小兒尿路梗阻的病因

(一)發(fā)病原因以梗阻的性質(zhì)而言，最重要的是機(jī)械性梗阻，但神經(jīng)性功能障礙在小兒泌尿系梗阻中也是一重要因素。下面簡(jiǎn)述引起小兒泌尿系梗阻的常見(jiàn)原因。

一般輸尿管口以上的梗阻稱(chēng)為上尿路梗阻，而膀胱、膀胱頸部、后尿道及前尿道等部位的梗阻，稱(chēng)為下尿路梗阻。

1.尿道 常見(jiàn)的原因有狹窄，狹窄處可在包皮口、尿道口或尿道。尿道狹窄多由創(chuàng)傷或炎癥所引起。而先天性前、后尿道瓣膜，前尿道憩室是小兒泌尿系梗阻的重要原因。此外尚有尿道結(jié)石，盆腔及會(huì)陰部腫瘤也可引起梗阻。

2.膀胱及膀胱頸部 膀胱神經(jīng)功能障礙是較常見(jiàn)的原因。此外膀胱畸形(膀胱憩室，重復(fù)膀胱)，結(jié)石、膀胱內(nèi)、外腫瘤都常引起梗阻。

3.輸尿管 狹窄的異位輸尿管口，輸尿管囊腫引起輸尿管梗阻。膀胱輸尿管反流在小兒較成人多見(jiàn)，而結(jié)石和盆腔腫瘤浸潤(rùn)壓迫也是梗阻原因。

4.腎及腎盂 最多見(jiàn)的是腎盂和輸尿管連接部先天性狹窄，也可因該部瓣膜，異位血管壓迫造成梗阻。腎畸形(如蹄鐵形腎)和腎異位時(shí)尿引流不暢。結(jié)石及腫瘤也可引起梗阻。

(二)發(fā)病機(jī)制

泌尿系內(nèi)外許多病變所引起的尿流梗阻最終都造成腎內(nèi)壓力升高，腎盞和腎盂尿液排出障礙，尿存腎盂內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，腎盂擴(kuò)張，腎曲管內(nèi)壓力逐漸升高，曲管擴(kuò)張影響尿的分泌，同時(shí)壓迫附近血管引起腎實(shí)質(zhì)的貧血性萎縮。由于腎盂和腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎功能障礙，稱(chēng)腎積水(hydronephmsis)。

腎積水在病程進(jìn)展上可分為：①腎盂擴(kuò)大，腎盂壁變薄。②腎乳頭萎縮(此時(shí)腎盂造影表現(xiàn)為杯形的腎小盞逐漸變平以致終于向外層凸出)。③腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性萎縮而變薄。當(dāng)腎盂為腎內(nèi)型時(shí)，腎實(shí)質(zhì)萎縮就出現(xiàn)更早和更嚴(yán)重。

泌尿系梗阻，尿從腎盂腎盞排出受阻時(shí)，部分液體可進(jìn)入淋巴管和靜脈(腎盂淋巴管反流，腎盂靜脈反流)，這樣就稍降低腎盂和腎小管內(nèi)的壓力，仍有繼續(xù)分泌尿的能力。兩側(cè)輸尿管被阻塞時(shí)，尿毒癥常在3天內(nèi)發(fā)生，如梗阻在8天內(nèi)消除，腎功能常仍可恢復(fù)。部分梗阻或間歇性梗阻所引起的腎積水，常可達(dá)極大容積。

泌尿系梗阻由于梗阻的部位、性質(zhì)不同而后果也不同。腎、輸尿管以上梗阻(上尿路梗阻)，由于梗阻部位距腎近，腎積水發(fā)展迅速，但僅患側(cè)受累，而對(duì)側(cè)腎常呈代償性肥大，故總腎功能正常。膀胱以下梗阻時(shí)，由于膀胱肌肉增厚，加強(qiáng)排尿力量以克服梗阻。膀胱肌束錯(cuò)綜交叉，如持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，則膀胱黏膜從肌肉束中凸出，形成小梁假性憩室。由于膀胱迫尿肌代償，而膀胱頸部、三角部組織肥大，突隆，如有炎癥就更加重了膀胱頸部梗阻。當(dāng)加強(qiáng)的排尿力量仍不能克服梗阻時(shí)，每次排尿后有剩余尿。一般來(lái)說(shuō)剩余尿量的多少和膀胱功能不足的程度成正比。繼之腎、輸尿管積水，輸尿管壁肌肉增厚，輸尿管擴(kuò)張伸長(zhǎng)，形成曲折、粘連、固定，加重梗阻及腎積水的發(fā)展。膀胱以下泌尿系梗阻時(shí)，雖然膀胱作為緩沖地區(qū)，腎積水發(fā)展慢，雙側(cè)腎受累，總腎功能低下。綜合上述下尿路梗阻進(jìn)程。

小兒尿路梗阻的癥狀

由于梗阻的部位和性質(zhì)及產(chǎn)生的速度不同，臨床表現(xiàn)也不同。引起泌尿系梗阻的原發(fā)病若比較易于發(fā)現(xiàn)，如泌尿系結(jié)石，腫瘤等，臨床上便很少出現(xiàn)腎積水的表現(xiàn)。小兒腎盂的容量隨年齡而異，1歲左右為1～1.5ml，5歲以?xún)?nèi)小兒約每歲增加1ml，以后逐漸接近于成人為5～7ml。故只有腎積水達(dá)到較嚴(yán)重程度時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)腹部腫物或腎功能衰竭的病象。腎積水的另一類(lèi)表現(xiàn)是間歇性梗阻引起間歇性腎積水。此外，腎積水最初的表現(xiàn)可以是急性泌尿系感染或生長(zhǎng)遲滯，如果沒(méi)有注意到梗阻的因素，則會(huì)延誤正確的治療。幼兒尿路梗阻可表現(xiàn)為尿失禁，夜尿癥等。下尿路梗阻時(shí)引起排尿困難、尿頻和尿不盡感，雖有雙腎和輸尿管積水，但無(wú)臨床表現(xiàn)。上尿路梗阻本身并無(wú)病象，如腎盂輸尿管連接部狹窄，異位血管壓迫等所致腎積水達(dá)數(shù)百毫升，甚至可達(dá)1000～2000ml，則出現(xiàn)腹部腫物。下尿路梗阻表現(xiàn)為充溢性尿失禁，而上尿路梗阻巨大腎積水有大量尿排出時(shí)，也可有尿失禁及夜尿。當(dāng)尿液積滯時(shí)，可有腰腹部酸痛或脹痛，惡心，嘔吐和尿量減少。當(dāng)梗阻緩解后，疼痛消失，排出大量尿液。腹部檢查，有時(shí)可觸及腫物。由于腎積水可無(wú)自覺(jué)或客觀癥狀，潛在進(jìn)行性雙腎病變能引起尿毒癥。表現(xiàn)為食欲不振，惡心，嘔吐，消化不良和貧血等，并可伴有高血壓。尿道狹窄并發(fā)尿道炎時(shí)，可引起慢性附睪炎，尿道感染嚴(yán)重時(shí)并發(fā)尿道周?chē)撃[，膿腫破裂形成尿瘺。 Campbeu(1951)分析小兒腎積水828例，其中臨床512例，316例系15919例尸解所見(jiàn)，絕大多數(shù)病例是嬰幼兒。 梗阻性腎病由多種病因所致，臨床表現(xiàn)取決于梗阻原發(fā)病因、梗阻持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥。常見(jiàn)癥狀提示梗阻部位情況。 1.下尿路癥狀 尿道狹窄、前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱或膀胱腫瘤侵入膀胱頸內(nèi)，常表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿流細(xì)小。根據(jù)梗阻的持續(xù)時(shí)間和程度不同，可出現(xiàn)急、慢性尿潴留或假性尿失禁。 2.上尿路癥狀 輸尿管狹窄、結(jié)石移動(dòng)，表現(xiàn)典型腎絞痛和血尿。當(dāng)腎積液時(shí)，可捫及腹部包塊。 3.腎小管功能受損表現(xiàn) 多尿、夜尿、煩渴;腎小管重吸收受損，尿鹽大量丟失，可出現(xiàn)高滲性脫水，出現(xiàn)高鉀高氯性酸中毒。 4.腎功能不全 雙側(cè)梗阻性病變引起腎功能不全，表現(xiàn)為少尿，甚至無(wú)尿，食欲不振，惡心、嘔吐及體重減輕。 5.尿路感染 上尿路感染時(shí)，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，脊肋角疼痛或壓痛，尿燒灼感，尿液混濁。下尿路感染時(shí)，表現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛。 6.腎結(jié)石 既是梗阻的原因，又是尿路梗阻的并發(fā)癥。結(jié)石多數(shù)為鳥(niǎo)糞石形(磷酸銨鎂-碳酸鈣)，這是因?yàn)槟蛄鞑粫?，?xì)菌易停留生長(zhǎng)繁殖，含尿素酶的細(xì)菌分解尿素產(chǎn)生氨，中和尿中氫離子，升高pH，引起磷酸銨鎂-碳酸鈣沉淀，形成結(jié)石。 7.高血壓 梗阻性腎病高血壓發(fā)生機(jī)制與其他腎實(shí)質(zhì)性高血壓一樣，由細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活躍及擴(kuò)血管物質(zhì)減少等因素引起。單側(cè)或雙側(cè)梗阻解除后，高血壓可自行緩解。 8.真性紅細(xì)胞增多癥 紅細(xì)胞增多癥可見(jiàn)于腎腫瘤、腎囊腫、多囊腎或腎積水患者。梗阻性腎病紅細(xì)胞增多與促紅細(xì)胞生成素合成和釋放增多有關(guān)。 9.尿性腹水 新生兒或嬰兒梗阻性腎病時(shí)，偶見(jiàn)尿液自發(fā)性外滲入腹腔，引起尿性腹水。此時(shí)腹水肌酐/血清肌酐比率變?yōu)?∶1，而非尿性腹水比例為1∶1,此點(diǎn)可供鑒別。 1.病史和特征 具有典型的病史和體征者，診斷常無(wú)困難。但有時(shí)病變潛伏多年而未被發(fā)現(xiàn)。因此，任何急、慢性腎功能衰竭患者，均應(yīng)注意有無(wú)梗阻性腎病。對(duì)反復(fù)尿路感染，藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)提高警惕，進(jìn)行細(xì)致檢查。既往有腎結(jié)石、婦科疾病及手術(shù)、腸病或其手術(shù)史者，也是診斷線(xiàn)索。 2.影像學(xué)檢查 是主要確診方法。

小兒尿路梗阻的診斷

小兒尿路梗阻的檢查化驗(yàn)

貧血常繼發(fā)于慢性泌尿系感染或雙側(cè)腎積水引起的尿毒癥，血白細(xì)胞增高提示有活動(dòng)性感染。梗阻性腎病時(shí)，尿液檢查可呈正常，但通常尿密度和滲透壓降低，紅、白細(xì)胞增多;尿蛋白陰性或少量(<1.5g/24h)，可見(jiàn)顆粒、透明或蠟樣管型，出現(xiàn)白細(xì)胞管型提示泌尿系感染。雙側(cè)腎積液時(shí)，尿液在腎小管中流速減慢，尿素重吸收增加，而肌酐無(wú)此現(xiàn)象，正常尿尿素氮/尿肌酐比值為10∶1左右，雙側(cè)腎積水時(shí)比值降低。當(dāng)遠(yuǎn)端腎小管酸中毒存在時(shí)，出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒。 為確定梗阻性腎病的部位，病因及嚴(yán)重程度，必須使用影像學(xué)檢查技術(shù)：

1.腹部平片(KUB) 腹部平片可見(jiàn)腎影輪廓或鈣化影，可幫助發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管陽(yáng)性結(jié)石，了解腎臟大小。

2.靜脈腎盂造影(IVP) 靜脈腎盂造影可了解雙側(cè)腎及輸尿管情況。這是既反映腎臟、腎盞、腎盂和輸尿管解剖結(jié)構(gòu)，又粗略反映腎功能的一項(xiàng)檢查。小兒常規(guī)用60%或76%泛影葡胺，新生兒8～10ml，<6個(gè)月～12ml，6～12個(gè)月～15ml，而腎功能不良，尿素氮高達(dá)50mg/dl，而不是尿閉時(shí)，可加大劑量達(dá)2.2ml/kg，加等量葡萄糖液快速滴入，延遲攝片，60～120min攝全尿路片，可使大部分病例取得滿(mǎn)意效果。腎積水時(shí)可見(jiàn)到造影劑滯留于擴(kuò)大的腎盂內(nèi)。但當(dāng)血清肌酐水平大于442μmol/L時(shí)，通常顯影差，不應(yīng)選擇此項(xiàng)檢查。必要時(shí)尚可采用腎穿刺造影以了解梗阻部位，但須兩側(cè)分別進(jìn)行，以免發(fā)生腎功能衰竭。

3.排尿性膀胱尿道造影 在診斷兒童下尿路梗阻很常用。懷疑有下尿路梗阻者，在造影結(jié)束前等待膀胱充盈后作排尿性膀胱尿道造影，可顯示病變。

(1)方法：造影劑可通過(guò)3種方法進(jìn)入膀胱： ①經(jīng)靜脈給藥。 ②經(jīng)尿道插導(dǎo)尿管人膀胱，注藥后，拉出導(dǎo)管，做排尿性膀胱尿道造影，在嬰兒則須用手壓膀胱做排尿性膀胱尿道造影。 ③經(jīng)恥骨上區(qū)穿刺注藥。

(2)注意點(diǎn)：任何方法都要注意下列要點(diǎn)： ①當(dāng)排尿時(shí)要多次攝影，以觀察有無(wú)膀胱輸尿管反流。因膀胱輸尿管反流不是在每次檢查時(shí)都能見(jiàn)到，要攝斜位片。 ②將膀胱充盈至它的容量，以便估計(jì)有無(wú)成小梁。5～13歲膀胱容量(ml) =146ml+6.1×年齡，新生兒為75ml，大兒童可達(dá)300ml。 ③膀胱排空后注意剩余尿的問(wèn)題。尿道的局部片最好用斜位，它的優(yōu)點(diǎn)是排尿時(shí)可以看到尿道的全長(zhǎng)，斜位睪丸所受放射量最少。 ④膀胱尿道造影須注意正常的充盈缺損即內(nèi)括約肌在排尿終末時(shí)更為明顯，而正常精阜部也可有充盈缺損。

4.超聲檢查 由于此項(xiàng)檢查屬非創(chuàng)傷性，不依賴(lài)腎功能，故為確定腎盂、腎盞有無(wú)積水的首選檢查，精確性大于90%。但B超檢查的假陽(yáng)性率為8%～26%，也不能確定梗阻性腎病的部位和病因，是其缺點(diǎn)。 B型超波檢查可協(xié)助尿路梗阻的定位，如輸尿管近端梗阻，輸尿管不擴(kuò)張，而下尿路梗阻或輸尿管遠(yuǎn)端梗阻、反流，則輸尿管出現(xiàn)擴(kuò)張。

5.放射性核素檢查 腎圖檢查是了解分側(cè)腎功能較好方法，除可協(xié)助梗阻定位診斷外，并可了解分腎功能，但對(duì)梗阻定位較差。泌尿系動(dòng)態(tài)顯像對(duì)梗阻診斷價(jià)值不如IVP，但此項(xiàng)技術(shù)只用小劑量放射性核素，沒(méi)有造影劑的全身反應(yīng)，可靈敏地顯示殘余腎功能，對(duì)了解患者腎功能能否恢復(fù)或腎臟可否保留很有幫助。腎圖和泌尿系動(dòng)態(tài)顯像檢查期間，靜脈注射呋塞米0.3～0.5mg/kg，有助于確定有無(wú)機(jī)械性梗阻。

6.CT 對(duì)確定梗阻性腎病的梗阻部位和病因特別有用，有取代侵入性逆行腎盂造影檢查的趨勢(shì)。但由于CT價(jià)貴，使用較大量造影劑，故不作為首選。

7.磁共振成像(MRI) 優(yōu)缺點(diǎn)與CT相似。磁共振水呈像(MRU)可清楚顯示上尿路梗阻的定位。尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)合X線(xiàn)檢查，對(duì)下尿路梗阻中一些問(wèn)題的檢出非常重要，如膀胱的順應(yīng)性和膀胱迫尿肌與尿道括約肌的協(xié)調(diào)等。 8.輸尿管腎盂造影 分為順行和逆行兩種。順行造影用于以上檢查尚不能清楚顯示病理解剖改變或腎臟排泄造影劑差的病例。通常B超或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺入擴(kuò)張的腎盂，注入造影劑進(jìn)行檢查。此項(xiàng)技術(shù)不僅用于診斷，而且可用于治療。逆行輸尿管腎盂造影需在膀胱鏡檢查下進(jìn)行。膀胱鏡對(duì)于觀察后尿道和膀胱病變有獨(dú)到之處，在膀胱鏡下逆行輸尿管插管，從單側(cè)或雙側(cè)輸尿管收集尿液進(jìn)行分析，然后注入造影劑，可顯示輸尿管或輸尿管腎盂梗阻。

小兒尿路梗阻的鑒別診斷

當(dāng)泌尿系感染和反流、積水時(shí)，能注意排除尿路梗阻問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)尿路梗阻，通過(guò)影像學(xué)檢查等方法盡早明確梗阻的部位和梗阻的病因，以利判斷預(yù)后和有效的治療。首先應(yīng)注意病史，當(dāng)小兒訴說(shuō)腹痛或腰痛時(shí)，須與急腹癥鑒別。如以腹部腫物為突出表現(xiàn)，則須與其他腹膜后腫物如腎母細(xì)胞瘤，畸胎瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤等鑒別。如以膀胱頸部刺激癥狀如尿頻，尿急和排尿困難為主訴，則須注意排尿情況，如排尿細(xì)小無(wú)力，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，排尿后有滴尿等。如膀胱內(nèi)有移動(dòng)性梗阻，則尿流可突然發(fā)生中斷。須做肛診，注意有無(wú)盆腔腫瘤和結(jié)石以及肛門(mén)括約肌情況。插入導(dǎo)尿管除能測(cè)剩余尿量外，并可除外尿道狹窄。

小兒尿路梗阻的并發(fā)癥

可出現(xiàn)急、慢性尿潴留或假性尿失禁，可并發(fā)腎積水，泌尿系感染，腎結(jié)石。腎功能受損后可引起腎功能不全，表現(xiàn)為少尿，甚至無(wú)尿，發(fā)生貧血，高血壓等。尿道感染嚴(yán)重時(shí)，可并發(fā)尿道周?chē)撃[，膿腫破裂易形成尿瘺。尿鹽大量丟失，可出現(xiàn)高滲性脫水，出現(xiàn)高鉀、高氯性酸中毒。腎腫瘤、腎囊腫、多囊腎或腎積水患者可見(jiàn)紅細(xì)胞增多癥。尿液自發(fā)性外滲入腹腔，可引起尿性腹水。

小兒尿路梗阻的預(yù)防和治療方法

必須消除下尿路梗死和感染。如手術(shù)治療尿道狹窄等疾病，根治尿路感染，尤其是那些分解尿素的細(xì)菌，避免膀胱異物，減少結(jié)石發(fā)生。預(yù)防上尿路結(jié)石的發(fā)生，應(yīng)消除尿路梗阻因素，如對(duì)于先天性尿路畸形應(yīng)積極處理。如早期發(fā)現(xiàn)包皮口、尿道口的狹窄，及時(shí)予以解除。創(chuàng)傷和炎癥時(shí)應(yīng)及時(shí)控制炎癥，徹底治療尿路感染，防止發(fā)生尿路的梗阻。對(duì)于尿路結(jié)石患者，預(yù)防應(yīng)注意以下措施：

1.半年復(fù)查1次，增加運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期臥床者應(yīng)常翻身。

2.大量飲水 尿石癥患者如增加50%的尿量，尿石發(fā)病率會(huì)下降86%，尤其是臨睡前要多飲水。養(yǎng)成飲水習(xí)慣，保持每天尿量不少于2000～2500ml。

3.調(diào)節(jié)飲食 草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)少食菠菜、蘆葦、豆腐、巧克力等含草酸或鈣多的食品;尿酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免進(jìn)食肉蟹、菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟如肝、腦、腎等。

4.積極治療各類(lèi)感染性疾病。

5.不宜長(zhǎng)期服用磺胺、乙酰唑胺等容易引起尿結(jié)晶的藥物。

小兒尿路梗阻的西醫(yī)治療

(一)治療最理想的治療是解除梗阻，改進(jìn)或維持腎功能，這就需要根據(jù)梗阻的部位，性質(zhì)及雙側(cè)腎的情況來(lái)決定。如腎盂輸尿管連接部狹窄，可做狹窄段切除吻合及同時(shí)做腎盂造瘺治療。如果病人因?yàn)楣Ｗ枰呀?jīng)引起嚴(yán)重腎損害，情況危急或是梗阻的原因不能解除，則應(yīng)在梗阻之上做尿液引流，如腎造瘺，輸尿管造口和膀胱造口等。這種引流可以是暫時(shí)性的，在梗阻解除后即終止。如果梗阻無(wú)法解除，也可以是永久性的。如同時(shí)有尿路感染，則抗感染及支持治療也很重要。

1.治療原則

(1)積極治療威脅生命的并發(fā)癥：當(dāng)嚴(yán)重部分或完全泌尿道梗阻，并發(fā)腎盂腎炎，繼而發(fā)生革蘭陰性菌敗血癥時(shí)，需做血、尿細(xì)菌培養(yǎng)，非腸道使用抗生素;繼發(fā)于腎盂腎炎或梗阻的急性腎乳頭壞死，需急診手術(shù)治療、解除梗阻，如膀胱造瘺插管或經(jīng)皮腎盂切開(kāi);急、慢性腎功能衰竭伴高鉀血癥、酸中毒、譫妄、昏迷或心包炎時(shí)，需立即開(kāi)始透析治療。

(2)解除梗阻，保護(hù)腎功能：及時(shí)采取措施降低腎內(nèi)壓，防止腎功能進(jìn)一步惡化。

(3)確定梗阻病因，給予特殊治療：如去除梗阻病變，重新建立泌尿道的連續(xù)性。當(dāng)梗阻性病變不能去除時(shí)，進(jìn)行尿流改道，如選用膀胱造瘺置管、腎臟切開(kāi)術(shù)、腎盂切開(kāi)術(shù)、經(jīng)皮輸尿管切開(kāi)術(shù)，恥骨聯(lián)合上膀胱切開(kāi)術(shù)，經(jīng)皮輸尿管回腸吻合術(shù)等。 2.外科治療 手術(shù)治療梗阻病變之前，需全面評(píng)價(jià)梗阻的病因、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。一般說(shuō)來(lái)，梗阻發(fā)生僅數(shù)周，手術(shù)治療1～4周后，腎小球?yàn)V過(guò)率可逐漸恢復(fù)。如果發(fā)生梗阻已達(dá)數(shù)月或數(shù)年，腎功能將不可逆喪失。對(duì)不同部位梗阻要采取相應(yīng)措施。

(1)腎盂梗阻：有季肋部疼痛、腫塊，復(fù)發(fā)性感染及進(jìn)行性腎損害等表現(xiàn)，需行腎盂整形術(shù)。術(shù)后腎盂外形放射學(xué)改變不明顯，但可減輕腎功能惡化和復(fù)發(fā)性感染。對(duì)于腎盂擴(kuò)張，腎盂輸尿管梗阻較輕，腎功能穩(wěn)定患者，一般不需要手術(shù)。

(2)腎結(jié)石：在輸尿管腎盂連接處，梗阻達(dá)數(shù)天以上的結(jié)石需手術(shù)取石。腎盂內(nèi)大的鹿角樣結(jié)石，如無(wú)梗阻，可暫不手術(shù);有梗阻者需手術(shù)取石。手術(shù)時(shí)，必須徹底清除結(jié)石，術(shù)后預(yù)防感染復(fù)發(fā)，否則結(jié)石容易復(fù)發(fā)。

(3)輸尿管梗阻：結(jié)石是成人輸尿管梗阻最常見(jiàn)的病因。結(jié)石直徑小于5～7mm，可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自發(fā)排出。直徑在7～15mm的結(jié)石，可用體外震波碎石治療。90%結(jié)石被擊碎，3個(gè)月內(nèi)排出碎石。結(jié)核引起的輸尿管狹窄，腫瘤或后腹膜纖維化引起的外部壓迫，需要范圍更廣的手術(shù)治療，包括尿流改道等。膀胱輸尿管反流是一種功能性梗阻性腎病，患兒需盡早手術(shù)治療，糾正反流，當(dāng)合并蛋白尿，腎功能不全及高血壓時(shí)，手術(shù)治療無(wú)效。成人膀胱輸尿管反流不需手術(shù)治療，只有當(dāng)患者膀胱充盈或排尿時(shí)，感覺(jué)腰痛難忍時(shí)，才考慮手術(shù)治療。

(4)下尿路梗阻：有嚴(yán)重排尿困難，腎功能減退，復(fù)發(fā)性尿路感染者，可行膀胱頸或尿道梗阻手術(shù)治療。神經(jīng)源性膀胱，需做尿流改道，通常選擇回腸通道。

(5)腎切除術(shù)：用于單側(cè)梗阻的治療。單側(cè)腎切除的指征是梗阻嚴(yán)重、不可逆損害及合并反復(fù)發(fā)作、難以治療的感染。

3.內(nèi)科治療 維持水及電解質(zhì)平衡慢性部分尿路梗阻，完全或嚴(yán)重部分雙側(cè)梗阻，手術(shù)后可出現(xiàn)梗阻后利尿，每天尿量達(dá)數(shù)升至數(shù)十升，大量鈉、鉀和碳酸氫根從尿中丟失。故需增加鈉、水的攝入，并補(bǔ)充鉀和碳酸氫鈉。0.45%氯化鈉液是梗阻后利尿的一種較合適的補(bǔ)充液，梗阻后利尿必須與液體潴留、生理性利尿及過(guò)多靜脈補(bǔ)液引起的醫(yī)源性利尿鑒別。

(1)尿路感染：在尿路梗阻情況下，菌尿難以或不可能清除，因而出現(xiàn)急性尿路感染，伴或不伴腎盂腎炎，需做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。根據(jù)藥敏結(jié)果，選用適當(dāng)抗生素。但通常在藥物敏感試驗(yàn)出結(jié)果之前，就應(yīng)選用在腎臟和尿中濃度高的抗生素進(jìn)行治療，療程要長(zhǎng)，通常3～4周。梗阻性腎病患者，做泌尿道器械檢查前1h和檢查后幾小時(shí)，給予腸道外抗生素，可降低感染發(fā)生率。數(shù)月、數(shù)年長(zhǎng)療程預(yù)防性使用抗生素，可降低慢性梗阻和(或)感染性結(jié)石患者的感染復(fù)發(fā)。

(2)高血壓：與梗阻性腎病相關(guān)的高血壓需用抗高血壓藥物治療，如鈣拮抗藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如藥物不能控制高血壓，手術(shù)糾正單側(cè)梗阻可降低血壓。

(3)腎功能衰竭：尿路梗阻引起慢性腎功能衰竭或終末期腎功能衰竭時(shí)，需行透析治療。梗阻引起的終末期腎功能衰竭也適合腎移植，但手術(shù)前通常作雙腎切除，以去除感染灶。

(4)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)：慢性梗阻或手術(shù)治療后的梗阻患者需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，包括臨床評(píng)價(jià)，尿液分析，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，腎功能測(cè)定和定期放射性檢查評(píng)價(jià)。