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消化不良是消化道中胃十二指腸相關(guān)癥狀的集合。功能性消化不良（FD）是一種復(fù)發(fā)緩解的疾病，是消化不良最常見的病因。目前 FD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為羅馬 III 標(biāo)準(zhǔn)，包括上腹痛、上腹燒灼感、早飽或餐后飽脹不適，或上述癥狀同時(shí)存在，在 6 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)至少每周發(fā)生 1 次，并除外其他可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病。 近期，來自澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)的 Longo 博士對(duì) FD 進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，全面詳細(xì)地介紹其診斷、分型、病理生理、治療以及預(yù)后，文章發(fā)表于近期的 NEJM 上。 診斷 由于單純依靠癥狀無法區(qū)分功能性與器質(zhì)性疾病，因此，當(dāng)醫(yī)師評(píng)估消化不良癥狀時(shí)應(yīng)注意除外可引起上述癥狀的胃十二指腸相關(guān)器質(zhì)性疾病。上消化道內(nèi)鏡可明確大多數(shù)消化不良的病因，檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍不足 10%，食管癌和胃癌不足 1%，而 FD 占 70% 以上。 鑒于上消化道內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)相關(guān)器質(zhì)性疾病的比例較低，且所有消化不良患者均行內(nèi)鏡檢查導(dǎo)致花費(fèi)過高，因此并非所有消化不良患者均需行此檢查。指南推薦，伴有「報(bào)警癥狀」的消化不良患者應(yīng)盡早完善上消化道內(nèi)鏡檢查，盡管如此，有「報(bào)警癥狀」的患者實(shí)際患有食管癌胃癌的比例仍然很低，提示「報(bào)警癥狀」的預(yù)測(cè)能力有限。 「報(bào)警癥狀」具體如下： 1. 年齡>55 歲新發(fā)消化不良癥狀者； 2. 有顯性消化道出血的證據(jù)，包括黑便、嘔血； 3. 進(jìn)行性吞咽困難后吞咽痛； 4. 持續(xù)性嘔吐； 5. 無意識(shí)的體重下降； 6. 有食管癌或胃癌的家族史； 7. 可觸及的腹部腫塊； 8. 血液學(xué)檢查提示存在缺鐵性貧血。 對(duì)于不伴有「報(bào)警癥狀」的單純消化不良患者，最可能的診斷為 FD，是否需要進(jìn)一步檢查取決于人群幽門螺桿菌（H.pylori）感染的患病率。在患病率至少為 10% 的人群，建議行碳 13 尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢測(cè)明確是否存在 H.pylori 感染。然而在實(shí)際臨床工作中，由于無法明確當(dāng)?shù)?H.pylori 感染的患病率，建議常規(guī)行上述檢測(cè)。 FD 的診斷需與除胃十二指腸以外的其他消化道疾病鑒別，包括其他功能性疾病。 研究表明，約 50% 符合 FD 診斷的患者有燒心癥狀，而研究者認(rèn)為 FD 與胃食管反流?。℅ERD）癥狀的重疊可能與胃底容受性舒張異常有關(guān)。此外，F(xiàn)D 與胃輕癱的癥狀亦有重疊。約 1/4 的 FD 患者存在胃排空延遲，有研究顯示約 86% 的胃輕癱患者符合 FD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示 FD 與胃輕癱的病理生理學(xué)特征可能相似。而重疊的程度越高，也意味著診斷性試驗(yàn)的特異性越差。 分型 在過去的 10 年，描述 FD 的術(shù)語已發(fā)生改變，不再沿用潰瘍型、反流型、動(dòng)力障礙型 FD，而是將 FD 分為兩大綜合征，即上腹痛綜合征和餐后不適綜合征，以便更好地指導(dǎo)治療。 上腹痛綜合征包括間斷性上腹痛或燒灼感，每周至少發(fā)生 1 次；而餐后不適綜合征包括正常量進(jìn)食后出現(xiàn)餐后飽脹不適，每周至少發(fā)生數(shù)次，以及早飽感抑制正常進(jìn)食，每周至少發(fā)生數(shù)次。 病理生理 1. 心理壓力，尤其是焦慮，與 FD 顯著相關(guān)，部分患者可先于 FD 出現(xiàn)，而其他患者，消化道癥狀先于焦慮出現(xiàn)，提示可能存在胃腸道驅(qū)動(dòng)的腦功能紊亂。 2. 有學(xué)者提出遺傳因素在 FD 中可能存在一定作用，然而目前尚未發(fā)現(xiàn)兩者之間有明確關(guān)聯(lián)。 3. 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，F(xiàn)D 的機(jī)制與胃排空延遲、餐后胃底容受性舒張受限以及胃對(duì)擴(kuò)張的敏感性增加有關(guān)。胃底容受性舒張受限亦與發(fā)生于 GERD 的食管下括約肌一過性松弛有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)可部分解釋 FD 與 GERD 存在重疊的現(xiàn)象。 4. 感染可能引起 FD，然而尚未發(fā)現(xiàn)任何一種微生物符合科赫法則。目前已確認(rèn)感染后可出現(xiàn) IBS，而胃腸炎亦可引起 FD 或 FD 合并 IBS。作者提出假設(shè)，當(dāng)消化道感染累及近端小腸和胃時(shí)，可出現(xiàn) FD，累及遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸時(shí)，可出現(xiàn) IBS，當(dāng)累及全消化道時(shí)，可出現(xiàn) FD 與 IBS 的重疊綜合征。上述假設(shè)需要由正式的研究來證實(shí)。 5. 另一種可引起 FD 的感染性病因?yàn)?H.pylori 感染。H.pylori 感染雖然多無癥狀，但在部分患者中，根除 H.pylori 可誘導(dǎo)癥狀的長(zhǎng)期緩解。 6. 約 40% 的 FD 患者存在十二指腸炎癥，尤其十二指腸嗜酸性粒細(xì)胞增多，部分患者可伴有過多的嗜酸性粒細(xì)胞簇和嗜酸性粒細(xì)胞在神經(jīng)附近脫顆粒。十二指腸嗜酸性粒細(xì)胞增多與吸煙以及早飽感和疼痛有關(guān)。 7. 絕大多數(shù)情況下，F(xiàn)D 為進(jìn)食誘發(fā)的一種綜合征。例如高脂飲食，可通改變胃腸道激素的反應(yīng)影響胃十二指腸的病理生理，如可引起單囊收縮素在內(nèi)的多種激素水平升高。食物不耐受或過敏可能為 FD 的一種病因，然而目前有關(guān)研究尚不充分。 治療 1. 安慰劑 安慰劑治療有效的 FD 患者在不同研究中所占比例為 30%~40%，然而尚未對(duì)影響該比例的因素進(jìn)行系統(tǒng)性研究。 2. 根除 H.pylori 治療 約有 5% 的消化不良由 H.pylori 感染引起，而也越來越多的證據(jù)顯示根除 H.pylori 對(duì)治療有益。一項(xiàng)基于患者癥狀來評(píng)估根除治療效果的研究顯示，根除 H.pylori 治療可顯著改善上腹痛癥狀和燒灼感，而對(duì)早飽感和餐后保飽脹不適的癥狀無效。上述研究結(jié)果表明，根除 H.pylori 治療的效果在上腹痛綜合征中更為顯著。 3. 抑酸治療 目前，抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和 H2 受體拮抗劑的效果并不顯著。薈萃分析的結(jié)果顯示，PPIs 在癥狀為潰瘍型或反流型的患者有有效，而在癥狀為動(dòng)力障礙型的患者中療效并不顯著。近期一項(xiàng)來自日本的研究顯示，雷貝拉唑?qū)?FD 兩種亞型的療效相當(dāng)。在多數(shù) FD 患者中，抑酸治療值得嘗試，尤其是 H.pylori 陰性的患者以及 H.pylori 陽(yáng)性但根除治療無效的患者。制酸藥、鉍劑和硫糖鋁對(duì) FD 患者無效。 4. 促動(dòng)力劑 大部分 FD 患者合并胃動(dòng)力和胃底容受性舒張的異常。已有的促動(dòng)力劑，如西沙必利、多潘立酮和伊托必利，已在包含 24 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析中被證實(shí)療效優(yōu)于安慰劑。其中西沙必利由于心臟風(fēng)險(xiǎn)增加（包括 QT 間期延長(zhǎng)引起的猝死）而撤出市場(chǎng)。而隨后的 2 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，伊托必利的效果并不優(yōu)于安慰劑。甲氧氯普胺因其療效不確切及其副作用（包括不可逆的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙），不推薦常規(guī)應(yīng)用于 FD。此外，在美國(guó)使用多潘立酮需要向 FDA 提交新藥申請(qǐng)。 由于已有藥物療效不佳，近年來，已有新的促動(dòng)力劑面世。阿考替胺是一種乙酰膽堿酯酶抑制劑，可促進(jìn)胃排空，改善胃底容受性舒張。針對(duì) FD 的亞型進(jìn)行分析顯示，阿考替胺可顯著改善餐后飽脹不適、上腹脹以及早飽感，但并不能改善上腹痛癥狀。因此，阿考替胺在日本已被批準(zhǔn)用于餐后不適綜合征，而在西方國(guó)家正在進(jìn)行 3 期藥物臨床試驗(yàn)。 丁螺環(huán)酮和坦度螺酮等作用于 5-HT 1A 受體的藥物，可使胃底舒張。研究顯示，上述藥物可有效改善胃底的容受性舒張，改善腹脹和餐后不適的癥狀。 5. 抗抑郁藥 由于腦-腸軸和中樞疼痛處理異常在 FD 可能發(fā)揮的作用，有學(xué)者建議將抗抑郁藥作為 FD 的二線或三線治療。然而直到過去的 10 年，才開始有大型臨床試驗(yàn)來研究其有效性，且相關(guān)研究結(jié)果提示，應(yīng)用抗抑郁藥治療 FD 時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇三環(huán)類抗抑郁藥而不是選擇性 5-HT 再攝取抑制劑或 5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。 6. 心理治療 有關(guān) FD 的心理治療方面的研究仍相當(dāng)缺乏。應(yīng)行進(jìn)一步心理治療有效性的研究來證實(shí)其在 FD 治療中的地位。心理治療或可用于常規(guī)藥物治療無效者，尤其是伴有心境障礙者。 7. 補(bǔ)充治療和替代治療 鑒于多數(shù)藥物治療效果有限，約 50% 的患者需要其他治療方式不足為奇。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，約 50% 的 FD 患者為了應(yīng)用治愈率高達(dá) 99% 的藥物而愿意接受 12.7% 的猝死率，以期改善癥狀、提高生活質(zhì)量。然而，尚無充足的證據(jù)顯示針灸療法、順勢(shì)療法和益生菌治療有效。 8. 功能性消化不良的管理 所有的 FD 患者在完善檢查后應(yīng)給予明確診斷，告知患者該病不影響壽命，并向患者解釋引起癥狀的原因。減少應(yīng)激、降低焦慮至關(guān)重要，給予患者適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)，如規(guī)律進(jìn)食，減少高脂食物的攝入，盡量避免誘發(fā)癥狀的食物。目前尚無證據(jù)支持應(yīng)在所有 FD 患者中進(jìn)行焦慮篩查或行抗焦慮治療。 具體診治療程如下：
9. 難治性功能性消化不良的管理 標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無效的患者，多采用經(jīng)驗(yàn)治療。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，PPIs 治療失敗后應(yīng)用 H2 受體拮抗劑仍可能有效。抑酸藥聯(lián)合促動(dòng)力劑可能對(duì)部分患者有效。藥物聯(lián)合心理治療可能有一定應(yīng)用前景。 若采用上述策略后患者主要癥狀仍為疼痛，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮其他經(jīng)驗(yàn)性治療方式?？赡苡杏玫姆椒òㄕ{(diào)整三環(huán)類抗抑郁藥至足量；處方抗精神病藥如左舒必利；抗焦慮藥聯(lián)合抗抑郁藥；抗抑郁藥聯(lián)合普瑞巴林或加巴噴丁可能為緩解疼痛的一種治療方式。因阿片類藥物在 FD 患者中無治療作用，并可能導(dǎo)致依賴、治療失敗或麻醉品腸道綜合征等，故不建議使用。 預(yù)后 大多數(shù) FD 患者的自然病程為慢性、波動(dòng)性?；谌巳旱难芯匡@示，約 15%~20% 的 FD 患者癥狀為持續(xù)性，50% 患者癥狀可緩解，另外的 30-35% 的患者癥狀為波動(dòng)性且符合其他功能性胃腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然 FD 為慢性疾病，但目前尚無證據(jù)表明其會(huì)降低生存率。 編輯：羅妍
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