理氣劑之降氣 橘皮竹茹湯 丁香柿蒂湯 小半夏湯

橘 皮 竹 茹 湯　
    橘皮竹茹湯和旋覆代赭湯相同的地方，(1)都是以胃氣上逆為主的，(2)都有誤治以后，胃氣虛弱。
    橘皮竹茹湯體現(xiàn)它益氣和胃、清熱相結(jié)合，治療胃虛有熱的一些基本組合。
〖方源〗　《金匱·嘔吐噦下利病脈證治》 “噦逆者，橘皮竹茹湯主之”。
〖組成〗　 橘皮二升（12g） 竹茹二升（12g） 生姜半斤（9g） 甘草五兩（6g） 人參一兩（3g） 大棗三十枚（5枚）
〖用法〗　 上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。
〖方歌〗　 橘皮竹茹治嘔逆，人參甘草棗姜益，
　　　　　 胃虛有熱失和降，久病之后更相宜。
〖功用〗　 降逆止呃，益氣清熱。
〖主治〗　 胃虛有熱之呃逆。呃逆或干嘔，舌紅嫩，脈虛數(shù)。

《金匱要略》說，“噦(逆)者，橘皮竹茹湯主之。”它主治說的非常簡單，就“噦”一個字，這噦指什么呢？歷代醫(yī)家在討論都不統(tǒng)一，但有一條統(tǒng)一，就 是胃氣上逆。噦說的比較多的是干嘔和呃逆，干嘔和呃逆實際上都也沒有有形的實邪，只是一種氣機上逆，這個說的比較多。當然我們現(xiàn)在就是說，這個方你若不是 干嘔、呃逆，而是嘔吐，好像黏液這些比較多，你還是可以里邊配化痰之品，它是從一個基礎(chǔ)見證，胃虛有熱，沒有強調(diào)有形實邪，這個角度來展開的。那就和旋覆 代赭湯形成一的比較。都是胃虛，一個有熱，你這個熱，或者是誤下當中，趁虛內(nèi)陷的化熱，或者本身會又一種熱邪，有各種原因，我們前面講過胃熱的形成，有各 種原因。和它的胃氣不足，胃虛同時存在，所以胃虛表現(xiàn)是虛煩少氣，納差。一般都有這種，有熱了，有虛煩了，少氣氣短，有熱一般舌紅嫩的，脈虛數(shù)的。那和前 面旋覆代赭湯證那種沒有熱像，可以比較的。一般胃有熱，口干。雖然仲景只說了噦者，橘皮竹茹湯主之。但用藥呢，《傷寒論》很多用藥反過來推測，它是胃虛有 熱，因為用了大劑量的竹茹，可以清泄胃熱了。而且其中有人參益氣，竹茹除了清胃熱，和陳皮還能夠和胃。所以這病機是胃虛有熱。

治法

益氣清熱，降逆止呃

【方解】
　　　┌橘皮　　苦辛溫，下氣止嘔，調(diào)中理氣┐
　　　│ 　　　　　　　　　　　　　　　　 │ 降逆止嘔，又可清熱安胃。
　君　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　　└竹茹　　甘寒，清熱安胃以止嘔?！　々?span lang="EN-US">

　　　┌人參　　鎮(zhèn)守于中。補虛以扶正，一也；強太陰以退少陽，二也；合生甘草、大棗氣陰雙補，三也。
　臣　│
　　　└生姜　　嘔家圣藥，合橘皮、竹茹以降噦逆。

　佐　┌ 甘草 ┐
　　　│　　　│助人參以益氣和胃，氣陰并補，并調(diào)藥性。
　使　└ 大棗 ┘ 　
    呃逆之證，皆因胃氣不能和降而起，但有寒熱虛實之分。本方證因胃虛有熱，氣逆不降所致。胃虛宜補，有熱宜清，氣逆宜降，故立清補降逆之法。方中橘皮辛溫，行氣和胃以止呃；竹茹甘寒，清熱安胃以止嘔，皆重用為君藥。人參甘溫，益氣補虛，與橘皮合用，行中有補：生姜辛溫，和胃止嘔，與竹茹合用，清中有溫，共為臣藥。甘草、大棗助人參益氣補中以治胃虛，并調(diào)藥性，是為佐使藥。諸藥合用，補胃虛，清胃熱，降胃逆，且補而不滯，清而不寒，對于胃虛有熱之呃逆、干噦，最為適宜。

胃氣上逆很多和膽有關(guān)，所以人們說，“胃本不嘔，膽木賊之則嘔”，所以很多嘔吐當中，特別偏熱的，或者口苦，都和膽胃不和有關(guān)。君藥，清胃熱，和胃降逆，但要達到和胃，保證一定效果的話，必須量大?，F(xiàn)在臨床用，有的說15克就夠了，但我們那里很多老師談到，這個方要叫它和胃降逆，作用明顯，用到20克，橘皮竹茹湯里用量要大。小劑量達不到和胃降逆的作用。所以橘皮竹茹湯里，橘皮竹茹的用量特點，是在它常用量范圍內(nèi)劑量較大。這個方藥味不多，弄出來一大包。竹茹非常輕，一般清泄，清膽胃有熱，一般的用量不大的。但是真正做為降逆，以它為主，發(fā)揮作用，劑量要大。姜棗能調(diào)和脾胃。

橘皮竹茹湯的特點，非常平和，由于竹茹量較重，偏一點涼性，所以它起到益氣清熱，降逆止呃的作用。所以噦(逆)者，有很多看法，噦指的是呃逆。

從病機，用藥這方面，要和旋覆代赭湯比。兩個都是胃虛，一個有痰，一個有熱，有熱所以用竹茹來清泄胃熱。橘皮、竹茹、生姜結(jié)合，起到和胃作用。因為胃氣上逆沒有實邪，沒有強調(diào)實邪，和旋覆代赭湯不同。旋覆代赭湯證心下痞硬，有痰，所以它用半夏、生姜結(jié)合?；怠⑸⑺Y(jié)合，它又有實邪，橘皮竹茹湯是胃虛，有熱，它沒有反映實邪，所以它不用半夏。

配伍特點
補而不滯，清而不寒。(略偏一點涼)
 
用量特點
橘皮、竹茹需大劑量才能獲效。大劑量是它本身范圍內(nèi)的大劑量。平時很多處方里，陳皮當臣藥機會都少，多是屬于佐藥，臨床用，當佐藥，6~10克左右，竹茹更是這樣，一般用量不會很大，但是在這個方里，要起到和胃降逆作用，量要比較大一些，所以不是這六個藥背下來，開出來，藥味對了，就能得到效果。還有一個量的涉及的問題。

運用
       1．辨證要點 本方為治療胃虛有熱嘔逆之常用方。臨床應(yīng)用以呃逆或嘔吐，舌紅嫩，脈虛數(shù)為辨證要點。
       2．加減變化
    若胃熱嘔逆兼氣陰兩傷者，可加麥冬、茯苓、半夏、枇杷葉以養(yǎng)陰和胃(胃熱常要傷陰，日久則氣陰兩傷，此方有益氣的人參，沒有益氣的麥冬)；氣陰兩傷，胃氣上逆往往會加重，所以增加半夏這些和胃降逆。
    兼胃陰不足者，可加麥冬、石斛等養(yǎng)胃陰；
    胃熱呃逆，氣不虛者，可去人參、甘草、大棗，加柿蒂降逆止呃。(甘溫的不用，柿蒂增加和胃力量)
       3．現(xiàn)代運用 本方常用于妊娠嘔吐、幽門不完全性梗阻、膈肌痙攣及術(shù)后呃逆不止等屬胃虛有熱者。
       4．使用注意 呃逆由實熱或虛寒所致者，不宜使用。虛寒引起的呃逆，用丁香柿蒂湯。
《醫(yī)方考》：“呃逆者，由下達上，氣逆作聲之名也。大病后，則中氣皆虛，余邪乘虛入里，邪正相搏，氣必上騰，故令呃逆。脈來虛大，虛者正氣弱，大者邪熱在也。是方也，橘皮平其氣，竹茹清其熱，甘草和其逆，人參補其虛，生姜正其胃，大棗益其脾。”　


丁 香 柿 蒂 湯
〖方源〗　《癥因脈治》：“呃逆乃胃氣上逆之證，成因甚多，本方所治乃虛寒之呃逆，病起于久病或誤治，損傷脾胃陽氣，中陽不振，胃氣虛寒，失其和降之職，寒阻氣逆?！?span lang="EN-US">
〖組成〗　 丁香（6g） 柿蒂（9g） 人參（3g） 生姜（6g）
方中人參，現(xiàn)代臨床可改用黨參。
〖用法〗　 水煎服。

〖方歌〗　 丁香柿蒂人參姜，呃逆因寒中氣傷，
　　　　　 溫中降逆又益氣，胃氣虛寒最相當。
〖主治〗　 虛寒呃逆。呃逆不已，胸脘痞悶，舌淡苔白，脈沉遲。
〖功用〗　 溫中益氣、降逆止呃。
〖病因〗　 胃氣虛寒，胃失和降所致。

【方解】
　　　　　┌丁香──溫胃以行滯氣
　　君　　│
　　　　　└柿蒂──降逆以止呃逆

　　臣　　生姜──溫中降逆

　　佐　　人參──補中益氣

　 ◆合而用之，能使寒散氣行，胃虛恢復(fù)，則呃逆可止?！?/span>
    本方所治呃逆是由胃氣虛寒，胃失和降所致。根據(jù)虛者補之、寒者溫之、逆者降之的治療原則，治當溫中益氣，降逆止呃。方中丁香辛溫，溫胃散寒，降逆 止呃，是治療胃寒呃逆之要藥；柿蒂苦平，降逆止呃，專治呃逆，兩藥相配，溫胃散寒，降逆止呃，共為君藥。生姜辛溫，為嘔家圣藥，與丁香、柿蒂合用，增強溫 胃降逆之功；因其胃虛，更配人參甘溫益氣補其虛，皆為臣佐藥。四藥合用，共奏溫中益氣，降逆止呃之功，使胃寒散，胃虛復(fù)，氣逆平，則呃逆胸痞自除

【運用】　　
    1．本方主治胃氣虛寒，氣逆不降之呃逆。以舌淡，苔白，脈沉遲為證治要點。
　　2．若兼氣滯痰阻者，可加半夏、陳皮以理氣化痰；胃氣不虛者，可減人參。
　　3．神經(jīng)性呃逆、膈肌痙攣等屬胃中虛寒者，可加減使用。
    4.胃熱呃逆者不宜使用。

應(yīng)用要點
    主要用于治療中焦虛寒，呃逆、嘔吐之癥。方用丁香、柿蒂為主藥，溫胃散寒，專治呃逆；黨參益氣補虛；生姜溫中散寒；以溫胃降逆為主，輔以補益，為其配伍特點。臨床應(yīng)用以呃逆、苔白脈遲，為其辨證要點。 臨床如見呃逆甚者，加刀豆子以止呃逆；兼有氣滯痰凝者，加半夏、陳皮、沉香，寒重者，去生姜，加干姜或高良姜；中氣不虛，去人參。 柿蒂湯 (<濟生方})，即本方去人參；功能溫中散寒降逆止呃，主治胸滿、呃逆不止，屬寒呃而正氣未虛者。柿錢散 (《潔古家珍})，即本方去生姜，為散，功能溫中益氣，降逆止呃；主治呃逆，屬胃氣偏虛而寒不甚者。 現(xiàn)代藥理研究證實，丁香含揮發(fā)油，能使胃粘膜充血，促進胃液分泌，并增強胃腸蠕動功能；柿蒂煎劑有止呃逆及祛痰作用，生姜能促進消化液分泌，增進食欲，并能加強血液循環(huán)5黨參可減輕疲乏感，并促使紅細胞及血紅蛋白的增加．
【文獻摘要】
       1．原書主治 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之?！?span lang="EN-US">
       2．方論選錄吳昆《醫(yī)方考》卷3：“大病后，呃逆不已，脈來虛大者，此方主之。呃逆者，由下達上，氣逆作聲之名也。大病后則中氣皆虛，余邪乘虛人里，邪正相搏，氣必上騰，故令呃逆。脈來虛大，虛者正氣弱，大者邪熱在也。是方也，橘皮平其氣，竹茹清其熱，甘草和其逆，人參補其虛，生姜正其胃，大棗益其脾?！?span lang="EN-US">

《成方便讀》：“夫呃逆一證，其 聲短促，連續(xù)不斷之象，雖其證有火有寒，皆能所致，然無不皆自胃腑而來者，以胃氣下行為順，上行為逆，或邪搏胃中，則失其下降之令，即上出于口而為呃矣。 昔人有謂腎病者，究竟臟氣不能上至于口，必因于胃而出也。亦猶咳之一證，雖有五臟之分，然亦總不離開肺也。方中以丁香溫胃祛寒，補火生土；柿蒂苦溫降氣， 生姜散逆疏邪，二味皆胃經(jīng)之藥；用人參者，以祛邪必先補正，然后邪退正安，且人參入胃，鎮(zhèn)守于中，于是前三味之功，益臻效驗耳。”


  小半夏湯《金匱要略》
       【組成】半夏一升（20g） 生姜半斤（lOg）
       【用法】以水七升，煮取一升半，分溫再服。
       【功用】化痰散飲，和胃降逆。
       【主治】痰飲嘔吐。嘔吐痰涎，口不渴，或干嘔呃逆，谷不得下，小便自利，舌苔白滑。
       【方解】本方證因痰飲停于心下，胃氣失于和降所致。痰飲停于胃，胃失和降則嘔吐，嘔多必津傷致渴，渴者為飲隨嘔去，故為欲解；若嘔反不渴，是支飲仍在心下之故。治宜化痰散飲，和胃降逆。方中用半夏辛溫，燥濕化痰滌飲，又降逆和中止嘔，是為君藥。生姜辛溫，為嘔家之圣藥，降逆止嘔，又溫胃散飲，且制半夏之毒，是臣藥又兼佐藥之用。二藥相配，使痰祛飲化，逆降胃和而嘔吐自止。仲景所創(chuàng)該方，對于后世痰飲嘔吐或胃氣上逆證的治療具有重要的指導(dǎo)意義，已成為祛痰化飲或和胃降逆止嘔的常用配伍組合。
       【運用】
       1．辨證要點 本方為治療痰飲嘔吐的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以嘔吐不渴，苔白滑為辨證要點。
       2．現(xiàn)代運用 本方常用于胃炎、內(nèi)耳眩暈癥及化療后所致的胃腸反應(yīng)等屬痰飲嘔吐者。
【附方】
       大半夏湯（《金匱要略》） 半夏二升（15g），洗完用 人參三兩（9g） 白蜜一升（9g） 以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，余分再服。功用：和胃降逆，益氣潤燥。主治：胃反證。朝食暮吐，或暮食朝吐，宿谷不化，吐后轉(zhuǎn)舒，神疲乏力，面色少華，肢體贏弱，大便燥結(jié)如羊屎狀，舌淡紅，苔少，脈細弱。
       【文獻摘要】
       1．原書主治《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！?span lang="EN-US">
       《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！?span lang="EN-US">
       2．方論選錄張秉成《成方便讀》卷3 ：“治嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，此湯主之。因其雖嘔而飲仍在，故以半夏味辛性燥，有散結(jié)蠲飲之能。生姜制半夏之毒，且以散逆止嘔也?！?span lang="EN-US">
       【臨床報道】
       周氏用加味小半夏藥膜穴位貼敷防治化療所致嘔吐50例，有效率為88％，無毒副作用，安全易施。[周俊琴，等，加味小半夏藥膜防治化療所致嘔吐的臨床觀察。中國中醫(yī)藥科技1999;6（5）：338]
       【實驗研究】
       實驗研究表明：順鉑連續(xù)應(yīng)用后，對照組家鴿血清胃泌素水平與正常組無明顯差異，而如味小半夏湯膠囊組及其藥膜組家鴿血清胃泌素水平高于正常組，兩者有明顯的差異。并且膠囊組和藥膜組家鴿胃泌素水平明顯高于對照組，兩者有非常顯著的差異。而對照組家鴿的嘔吐反應(yīng)明顯高于膠囊組和藥膜組，兩者有非常顯著的差異。由此推測，加味小半夏湯的不同劑型被機體吸收后，通過某種途徑，直接或間接地作用于胃腸道G細胞，促進胃泌素的釋放，使血清中胃泌素水平升高，導(dǎo)致食管下端及賁門括約肌關(guān)閉，防止胃內(nèi)容物返流，同時幽門括約肌舒張，胃腸蠕動增加，促進胃內(nèi)容物排空，從而使嘔吐反應(yīng)減輕或消失。這可能是該藥緩解、減輕惡心嘔吐的原理之一。[安軍，等．加味小半夏湯對順鉑家鴿血清胃泌素的影響。中國醫(yī)藥學(xué)報1999；14 （6）：69]



總　結(jié)

　?、?/span>越鞠丸為治氣、血、濕、食、痰、火六郁輕證而設(shè)，以治氣郁為主。本方不配化痰藥而能治痰郁者，因氣郁則濕聚痰生，若氣機流暢，五郁得解，濕邪得去，則痰郁亦隨之而解，故方中不另配化痰之品。
　　②半夏厚樸湯中半夏配厚樸，一散痰結(jié)，一行氣滯，共為君藥，有相輔相成之妙。方配蘇葉者，以其芳香行氣，既可理肺化痰，又可舒肝散郁，而非散表外寒之用。
　?、?/span>瓜蔞薤白白酒湯方中瓜蔞配薤白，具寬胸滌痰、通陽散結(jié)之用，是治胸痹、胸痛之要藥，白酒辛散溫通，行氣活血，增強薤白行氣通陽之功。
　?、?/span>厚樸溫中湯配伍以溫中行氣而除滿為重點，方用草豆蔻者，既助君藥厚樸行氣消脹、燥濕除滿，又協(xié)干姜溫脾暖胃以散中寒。
　　⑤蘇子降氣湯組方體現(xiàn)了標本兼顧、上下并治、以治上為主的特點。方用蘇子配半夏、厚樸、前胡，降 氣祛痰、平喘止咳，以治寒痰壅肺之上實為主，再以肉桂配當歸治腎陽不足之下虛的喘咳。其中當歸又可治咳逆上氣，并非專為補養(yǎng)營血而設(shè)。但全方性偏溫燥，且 以治實為主，故肺熱痰喘或肺腎兩虛之喘，均不相宜。
　?、?/span>定喘湯中體現(xiàn)散收配伍的藥是麻黃與白果。麻黃宣肺散邪，白果收斂肺氣，二藥相伍，白果之收，可防麻黃耗散肺氣；麻黃之散，可制白果收斂戀邪，相反相成，且平喘止咳效用大為增加。
　　本方與蘇子降氣湯均有降氣、祛痰、平喘之功，均可治療喘咳，但運用有別。蘇子降氣湯降氣作用較定喘湯為強，偏于溫化寒痰，兼有溫腎納氣之效，故臨床常 用于寒痰阻肺、腎陽不足之上實下虛喘咳證；本方于降氣之中寓宣散，兼宣肺發(fā)表之功，偏清化熱痰，無溫腎之力，臨床常用于外寒束肺、痰熱內(nèi)蘊之喘咳證。
　?、?/span>旋覆代赭湯是為胃虛氣逆、痰濁中阻之嘔、呃、痞而設(shè)，臨床運用應(yīng)與橘皮竹茹湯、丁香柿蒂散相鑒 別。三方均有降逆止嘔、補虛益胃之功，均可治胃虛氣逆的嘔、呃 ，但旋覆代赭湯長于化痰，橘皮竹茹湯長于清熱，丁香柿蒂散長于溫中。故旋覆代赭湯多治痰阻氣逆之嘔吐，吐涎沫，苔白滑，脈弦而虛；橘皮竹茹湯多治虛熱氣逆 之嘔呃，干嘔無物，舌嫩紅，脈虛數(shù)；丁香柿蒂湯多治胃寒氣逆之嘔呃，伴胸痞、舌淡、脈遲。