急救 ▎面對突發(fā)心梗，你能做什么？

jsxzlmjflsd 2015-11-21

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近日被胡大一教授在高鐵上對一名急性心肌梗死患者緊急施救的新聞刷屏了，小編一方面對胡教授的善舉感動，一方面認(rèn)為對于急性心肌梗死這種日益多發(fā)的疾病，應(yīng)該普及大眾知曉一些救命的緊急搶救知識，關(guān)鍵時刻，每個人才都有可能伸出援手。

心臟性猝死緊急搶救措施

●一旦懷疑或診斷為急性心肌梗死，為避免延誤治療時機(jī)(尤其是發(fā)病6h內(nèi)的患者)，應(yīng)及時呼叫120急救中心，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行血管重建的醫(yī)院，并及時與患者家屬交流病情及可能發(fā)生的情況。

●限制患者運(yùn)動，給予吸氧，建立靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備心臟除顫儀、急救藥物。

●患者胸痛應(yīng)首選嗎啡鎮(zhèn)痛，用嗎啡5 mg皮下注射，效果不滿意時，5 min重復(fù)1次。舌下含服硝酸甘油0.6 mg，如果不緩解，每5 min給予1次，總量≤3片。對于收縮壓＞90 mmHg，心率＞50次/min者給予靜脈輸注硝酸甘油，從10μg/min的速度開始，可酌情逐漸增加劑量，每5～10 min增加5～10μg，直至癥狀得到控制。

●無出血傾向的患者，可立即口嚼150～300 mg阿司匹林腸溶片。無低血壓，心室率＞70次/min時，服用β受體阻滯藥，可以選擇美托洛爾6.125 mg或比索洛爾1.25 mg。

●糾正低血壓和低灌注狀態(tài)，存在右心室梗死者尤如此，此時應(yīng)立即停止應(yīng)用硝酸甘油，抬高下肢，快速補(bǔ)液，嚴(yán)重低血壓者可靜脈輸注多巴胺。

●出現(xiàn)心房撲動、心房顫動者，如果心室率非?？?，并影響血流動力學(xué)，立即行電復(fù)律是最有效、簡單的方法，起始能量為100～200 J。如果復(fù)律失敗，則可以選擇更高的能量。如果血壓正常，可考慮胺碘酮靜脈復(fù)律。

●出現(xiàn)緩慢心律失常，如出現(xiàn)竇性心動過緩、心率≥50次/min的二度Ⅰ型或心率≥50次/min的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，一般不需針對心率進(jìn)行特殊治療。對于伴血流動力學(xué)異常的顯著性心動過緩(心率＜50次/min)和房室傳導(dǎo)阻滯者，常需要提高心率，可給予阿托品0.5～1.0 mg靜脈注射，3～10 min重復(fù)1次(總量≤2.0 mg)，使心率增加接近60次/min為宜。對于急性前壁心肌梗死或下壁心肌梗死伴高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)用阿托品無效，可慎重考慮應(yīng)用異丙基腎上腺素1 mg加入500 mL液體中緩慢靜脈滴注，應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓及心電活動，有條件的可行臨時心臟起搏治療。

●有條件的基層醫(yī)院對ST段抬高性急性心肌梗死發(fā)病3～4 h行靜脈溶栓治療?；颊邿o出血傾向或出血史，否認(rèn)有腫瘤和夾層動脈瘤，年齡＜75歲的患者均可考慮實施靜脈溶栓治療。其主要不良反應(yīng)是出血，因此需要對患者的利弊權(quán)衡之后，在家屬同意的情況下作出決定。

如果患者雖有ST段抬高，但發(fā)病時間3～4 h以上，胸痛消失或僅有ST段壓低者不宜行溶栓治療。

尿激酶是應(yīng)用最廣的和最早的溶栓藥，可用150萬U于30 h內(nèi)靜脈滴注，或鏈激酶150萬U于1 h內(nèi)靜脈滴注，配合低分子量肝素皮下注射，每12 h 1次。也可應(yīng)用重組組織型溶栓酶原激活藥，首先給予8 mg靜脈注射，繼之90 min內(nèi)靜脈滴注42 mg；在應(yīng)用前給予肝素5 000 U靜脈注射，然后以1 000 U/h的速度維持靜脈滴注。

鏈接：要考慮急性心肌梗死的情況

●近期(1個月)新發(fā)生的心絞痛，胸痛范圍較廣泛，心絞痛發(fā)作時間長(＞20 min)，含服硝酸甘油無效。

●胸痛發(fā)作頻繁，不僅在活動時發(fā)生心絞痛，而且在休息時也發(fā)生，應(yīng)用抗心肌缺血藥效果不明顯。心絞痛發(fā)作時患者常煩躁不安、出汗、有瀕死感。

●心絞痛發(fā)作時，有左心功能不全表現(xiàn)或有低血壓、出汗表現(xiàn)。

●心絞痛發(fā)作時伴有嚴(yán)重心律失常，如頻繁發(fā)作室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等。

●不能解釋的胸痛、氣短、呼吸困難，尤其是老年人。

●發(fā)作心絞痛時心電圖示≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞0.1 mV，心絞痛緩解后心電圖缺血性ST段恢復(fù)較慢，可持續(xù)數(shù)小時以上。

●合并有糖尿病的患者，心絞痛發(fā)作時常常伴有上述心電圖ST-T改變。

●心絞痛發(fā)作伴發(fā)熱、白細(xì)胞增加、血沉快及血清酶增高等變化。

當(dāng)全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上臨床狀況時，應(yīng)警惕可能發(fā)生急性心肌梗死，為避免延誤急性心肌梗死的治療時機(jī)，應(yīng)及時呼叫120或999急救中心，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到相關(guān)醫(yī)院，檢測和跟蹤測定血清心肌標(biāo)志物，尤其是肌鈣蛋白T或I的測定。

典型急性心肌梗死的臨床特點

梗死前有先兆

30%～65%的急性心肌梗死患者，在發(fā)生急性心肌梗死前的數(shù)日可有以下前驅(qū)癥狀：①原有心絞痛史，心絞痛發(fā)作突然加重，發(fā)作時間延長、頻繁，用硝酸甘油不如以前有效。②新近發(fā)生的心絞痛，且發(fā)作頻繁，逐漸加重。③有心絞痛史，發(fā)作誘因不明顯，活動或安靜狀態(tài)下可發(fā)作，突發(fā)時間長、頻繁。

有胸痛癥狀

胸痛為多數(shù)急性心肌梗死患者首先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但發(fā)作時間長，可＞20 min，且反復(fù)發(fā)生。用硝酸甘油效果差，常伴有煩躁不安、大汗、恐懼感。部分患者伴惡心、嘔吐和上腹脹滿，可同時伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

心電圖動態(tài)變化

隨著胸痛的發(fā)生，出現(xiàn)T波高尖→ST段呈弓背向上抬高→Q波形成→抬高的ST段下降→T波倒置等動態(tài)改變。但有20%～30%的病例心電圖改變表現(xiàn)為非ST段抬高，也無Q波形成，僅表現(xiàn)為相鄰≥2個導(dǎo)聯(lián)的ST段下降≥2 mm，或ST段較前壓低明顯，尤其是R波高于20 mm導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞1 mm，或T波倒置(或加深)。

實驗室檢查特點

心肌梗死幾小時后白細(xì)胞總數(shù)可增多，一般≤20×109/L，中性白細(xì)胞計數(shù)可達(dá)80%～90%，發(fā)病24～48 h可出現(xiàn)體溫升高，一般達(dá)38℃左右，極少＞38℃，可持續(xù)3～5 d，隨病情穩(wěn)定逐漸恢復(fù)正常。發(fā)病24～48 h或以后，血沉開始增快，持續(xù)1～3周。血清心肌酶譜，尤其是肌鈣蛋白T或I異常升高。

急性心肌梗死容易漏診的情況

未能及時做心電圖或不了解心電圖特征

在患者發(fā)生急性左心衰竭、原因不明的低血壓、休克及暈厥等臨床重癥發(fā)作時，未能及時做心電圖檢查，致使急性心肌梗死漏診。另外，有的基層醫(yī)生沒有掌握急性心肌梗死心電圖的特征性改變，未能連續(xù)動態(tài)監(jiān)測心電圖的變化，也會導(dǎo)致漏診。

對急性右心室及正后壁心肌梗死的漏診

僅僅做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，沒有加做V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)及V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)心電圖，使右心室及正后壁心肌梗死漏診。

建議：根據(jù)經(jīng)驗，患者擬診為急性下壁心肌梗死、可疑急性心肌梗死、患者出現(xiàn)原因不明的低血壓、竇房結(jié)功能障礙、緩慢及室上性心律失常時，應(yīng)常規(guī)加做V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)及V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)心電圖。

心電圖偽正?；斐傻穆┰\

平時有持續(xù)心肌缺血且心電圖呈ST-T改變的患者，在心絞痛或急性心肌梗死發(fā)作時，其心電圖反而改善，這種現(xiàn)象往往導(dǎo)致醫(yī)師放松警惕，從而貽誤治療。

建議：平時心電圖不正常的冠心病患者，在其有缺血性胸痛同時心電圖反而改善時應(yīng)更加小心，應(yīng)采取積極的監(jiān)測及防治措施，并將患者送上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。

對不典型患者未能做動態(tài)心電圖觀察

研究表明，僅以心電圖作為急性心肌梗死判斷標(biāo)準(zhǔn)，對于急性心肌梗死的診斷僅根據(jù)第一份心電圖，則其確診率為46.2%，誤診率為53.8%。因此，僅做一份心電圖是不能否定或排除急性心肌梗死的。

建議：對可疑急性心肌梗死者應(yīng)做動態(tài)心電圖觀察，不具備條件者在做完第一次心電圖后應(yīng)間隔20～40 min再行心電圖檢查，然后將結(jié)果加以對照。有條件者，應(yīng)做心肌酶及肌鈣蛋白T或I測定。

對急性心肌梗死等位性Q波意義缺乏認(rèn)識

雖然心電圖診斷急性心肌梗死的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性不斷提高，但仍約有30%的急性心肌梗死被漏診或誤診。研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死早期心電圖可出現(xiàn)一些不典型壞死性QRS波改變，即等位性Q波，其臨床意義等同急性心肌梗死的病理性Q波，可以作為急性心肌梗死的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。下述心電圖表現(xiàn)應(yīng)認(rèn)為是急性心肌梗死等位性Q波。

非典型病理性Q波—q波：

①左胸前導(dǎo)聯(lián)：q波寬度和深度均超過下一胸前導(dǎo)聯(lián)q波，如qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞qV6。

②下壁導(dǎo)聯(lián)：QⅢ為病理性Q波，QaVF寬度＞20 ms，Ⅱ?qū)?lián)能看到q波高度懷疑有下壁心肌梗死。

q波動態(tài)改變：在條件相同的情況下，如胸部心電圖體表位置固定、心電圖機(jī)固定，排除了間歇性束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征后，原來沒有q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波，原來有q波的導(dǎo)聯(lián)q波加深、加寬。

R波丟失：

①在排除極度順時針向轉(zhuǎn)位，右心室肥大、A型預(yù)激、束支阻滯等情況時，V1~4 R波遞增順序改變，即V1＞V2，V2＞V3，V3＞V4，提示有心肌梗死的存在。

②R波電壓進(jìn)行性降低，同一個導(dǎo)聯(lián)，隨時間的推移R波電壓進(jìn)行性降低，提示心肌梗死的存在。

③2個相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)，R波振幅相差＞50%，提示心肌梗死的存在。

④Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅≤0.25 mV伴QⅡ，提示下壁梗死。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院　那開憲　劉鳳奎