喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作）輕癥階段中醫(yī)

診療方案（試行）

方案說明：本方案適用于喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作）以喘促為主要臨床表現(xiàn)不伴有呼吸衰竭的輕癥患者。

一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T11-2008）。

（1）氣短喘促，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺。

（2）多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

（3）呈桶狀胸，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。兩肺呼吸音低，可及干、濕性啰音或哮鳴音。或肝腫大，下肢浮腫，頸靜脈怒張。

（4）合并感染者白細胞總數(shù)及中性粒細胞可增高。

2．西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的相關(guān)標準。

（1）具備引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的常見原因，如氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。

（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。

（3）出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常時可能為慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。

（4）與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測和其他實驗室檢查指標進行比較，對判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴重程度甚為重要。

（二）證候診斷

1．外寒內(nèi)飲證：受涼后出現(xiàn)頭痛、身痛，發(fā)熱畏寒，咳嗽，氣急，喉中痰聲漉轆，痰色白清稀，胸悶氣憋。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑，脈浮緊或弦緊。

2．風熱犯肺證：發(fā)熱，惡風或惡熱，頭痛、肢體酸痛，咳嗽咽痛，氣急，痰黃質(zhì)稠，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈滑或脈浮數(shù)。

3．痰濁壅肺證：咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸脅膨滿，氣短，不得平臥，心胸憋悶。苔白膩，脈弦滑。

4．肺氣郁閉證：常因情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶，咽中如窒，但喉中痰鳴不甚，或無痰聲。平素多憂思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脈弦。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥或靜脈使用中藥注射劑

1．外寒內(nèi)飲證

治法：散寒解表，宣肺平喘。

推薦方藥：小青龍湯加減。麻黃、桂枝、細辛、干姜、制半夏、白芍、五味子、炙甘草等。

中成藥：小青龍合劑等。

2．風熱犯肺證

治法：疏散風熱，清肺平喘。

推薦方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、淡豆豉、桔梗、麻黃、杏仁、生石膏、甘草等。

中成藥：雙黃連口服液、橘紅丸等。

中藥注射劑：熱毒寧注射液等。

3．痰濁壅肺證

治法：化痰宣肺，降濁平喘。

推薦方藥：寬胸理肺湯合三子養(yǎng)親湯加減。麻黃、杏仁、瓜蔞仁、瓜蔞皮、半夏、薤白、地龍、蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、橘紅、法半夏、前胡、茯苓等。

中成藥：猴棗散等。

4．肺氣郁閉證

治法：開郁宣肺，理氣通絡(luò)。

推薦方藥：五磨飲子加減。木香、沉香（后下）、檳榔、枳實、臺烏藥等。

（二）針刺治療

疏風解表，取風池、列缺、外關(guān)等穴；清熱解表，取風池、大椎、曲池、合谷等穴；平喘取定喘、大椎、天突、肺腧等穴；化痰取豐隆、魚際等穴；胸悶取內(nèi)關(guān)、膻中等穴。

可選用針刺手法針療儀刺激20分鐘，每日1～2次。

（三）穴位外敷

外寒內(nèi)飲證、痰濁壅肺證可選用穴位敷貼：將白芥子、川椒目各等份，全蝎適量共研末，用姜汁調(diào)拌后，摻入冰片適量，外敷雙側(cè)肺俞、膏肓俞、四花穴、膻中穴，以皮膚灼痛難忍，發(fā)皰，潰爛為度。每日1次。對皮膚過敏者慎用。

（四）超聲霧化吸入

超聲霧化儀內(nèi)加入生理鹽水10ml、痰熱清10ml霧化吸入。每日2次。

（五）護理

護理內(nèi)容包括健康教育、合理氧療、保持氣道通暢、有效排痰、嚴密觀察病情變化及生活指導。

三、療效評價

（一）評價標準

1．證候療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則試行》“喘病”病癥相關(guān)標準擬定，證候積分率=（治療前的證候積分-治療后的證候積分）/治療前的積分×100%。

臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分率≥95%；

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分率≥70%；

有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分率≥30%；

無效：臨床癥狀、體征無明改善甚或加重，證候積分不足30%。

2．呼吸困難程度的評估

可用MRC呼吸困難量表進行評價。

0級：除非劇烈活動，無明顯呼吸困難；

1級：當快走或上緩坡時有氣短；

2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸；

3級：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；

4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當穿脫衣服時氣短。 

（二）評價方法

1．入院當天記錄中醫(yī)癥候積分，按MRC呼吸困難量表評估患者呼吸困難的嚴重程度，評估患者意識障礙狀態(tài)。

2．治療后第1、3、7天重復對中醫(yī)癥候和呼吸困難程度進行評估。