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大柴胡湯的臨床應(yīng)用： 組成方義： 組成：小柴胡湯－參草＋大黃、枳實（半個承氣湯）＋芍藥?！∫淮瘟浚翰瘢矗埃畿耍保担纭∩郑保担纭∠模保担纭∩玻担纭¤讓崳叮纾ㄋ拿丁。保福?３）大棗４枚大黃１０ｇ 煎后去滓，濃縮?！》搅x：少陽不和，兼陽明里實。 仲景用大柴胡湯： 治少陽不和，兼陽明里實（１０４、１３６）：１０４傷寒十三日不解（２個七日節(jié)律），胸脅悶而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（不大便，本條誤下。丸藥：指辛熱瀉下劑，本用于攻下寒積，本條用之大便雖通，毒熱未去，而見利。故先用小柴胡湯以疏解少陽，再加用芒硝軟堅潤燥，瀉體內(nèi)毒熱，）；１３６同大結(jié)胸證相鑒別 傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，用大柴胡湯。 提示１：104條芒硝為鹽類不溶于水，使腸壁內(nèi)呈高凝狀態(tài)，將腸內(nèi)熱帶入腸道。見后三承氣鑒別。提示２：中醫(yī)治病給邪以出路，如汗法是通過體表半透膜將毒素排出體外；下法是通過腸壁半透膜將毒素排出體外。提示３：大便已通，里熱未去少見，故現(xiàn)臨床少用柴胡加芒硝湯了。 治少陽膽腑熱實證（１０３）膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實……邪熱膽腑精汁相結(jié)，形成膽腑熱實證。（膽熱犯胃－心下急，心中痞硬；膽熱內(nèi)迫胃腸－嘔吐下利。）嘔不止，心下急，郁郁微煩者……非陽明里實。心下硬滿不可下，嘔多雖有陽明證不可下……所以均非陽明里實證。反推，陽明里實多見繞臍痛，腹中痛故非陽明里實。１６５條：傷寒發(fā)熱，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 提示： 少陽經(jīng)證 前述 少陽病層次 少陽腑熱 前述 少陽腑實 同樣 陽明病層次；也有 陽明經(jīng)證；陽明熱證；陽明腑實。陽明經(jīng)證典型表現(xiàn)見《醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣》：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭疼，發(fā)熱惡寒而無汗，目痛鼻干臥不寧。陽明熱癥：病在肌肉，未和里實相結(jié)，熱邪彌漫。見大煩渴不解，欲得飲水數(shù)升，陽明四大癥。 代大承氣湯治陽明腑實和雜病腹?jié)M屬實證者。 《可下篇》：“陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯?！保ü?jié)本中陽明三急下癥是：．．．宜大承氣湯。）提示可代之?！∮帧案?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大柴胡，大承氣湯。”（節(jié)本曰：．．．宜大承氣湯。） 又“病腹中滿痛者，當下之宜大柴胡湯。” 《金匱》：按之痛者為實，按之不痛為虛。 代調(diào)胃承氣湯用。《可下篇》：宜大承氣，調(diào)胃承氣湯。 治病后，余邪未盡，脈沉者。（３９４條） 傷寒差以后，更發(fā)熱，（對比后文，提示－①脈不浮不沉者）小柴胡湯主之。②脈浮者，以汗解之；③脈沉實者，以下解之。 《可下篇》：傷寒后脈沉，沉者，內(nèi)實也，下之解，宜大柴胡湯?！〗o出了三方面治法。 治熱厥－熱邪內(nèi)伏，陽氣內(nèi)郁不外達。 厥深者，熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之（因里熱成實，可用大柴胡湯） 現(xiàn)代用大柴胡湯： 急性膽囊炎，膽石癥急性發(fā)作。常＋芒硝瀉熱，金錢草、雞內(nèi)金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃潰瘍等可引發(fā)疼痛。） 提示：對一些中藥要知道其毒副作用，趨利避害，毒性大的不要用。如止痛藥五靈脂為鼯鼠糞便，煎后有異味難以入口，盡量不用。木通（包括龍膽瀉肝丸），一北京老中醫(yī)，認為現(xiàn)代人多肝火，讓家人常服龍膽瀉肝丸，后出現(xiàn)四個尿毒癥病人。 胰腺炎 南開醫(yī)院創(chuàng)“清胰湯”組成：柴胡、黃芩、白芍、大黃（大柴胡湯）、黃連、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。 急性肝炎：大柴胡湯＋茵陳?！?br>急性闌尾炎：大柴胡湯＋冬瓜子、桃仁。 單純性腸梗阻（絞窄性不可保守） 其他：流感、肺炎、高血壓、急性胃炎、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)系統(tǒng)?。ㄈ绨d癇） 柴胡桂枝干姜湯的臨床應(yīng)用。 組成：柴胡４０ｇ 黃芩１５ｇ 桂枝１５ｇ 甘草１０ｇ 解經(jīng)邪 清腑熱 補心陽暢達三焦氣機。太陽病，發(fā)汗后心下悸，桂枝甘草湯主之 干姜１０ｇ 甘草１０ｇ－溫補脾陽，辛甘化陽 瓜蔞根－生津止渴 牡蠣１０ｇ－軟堅散結(jié)，散氣機之凝結(jié)。（當今牡蠣用得多，２０～３０ｇ） 服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，傷寒內(nèi)七方） 功效：和少陽，暢氣機，助心脾，升津液，散結(jié)聚。 仲景用柴胡桂枝干姜湯： 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)（少陽經(jīng)邪），小便不利（三焦受邪，氣機不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不嘔（少陽郁熱傷津，輕則渴，重則咽痛），但頭汗出（熱郁三焦，不得外越，身無汗，頭為諸陽之會，陽熱上蒸），往來寒熱，心煩者（膽熱循經(jīng)，上擾心神），此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。另：條中未寫，臨床可見（心）脾陽虛證之便溏 現(xiàn)代用柴胡桂枝干姜湯： 慢性肝?。阂娒{痛、口干、便溏――病人肝膽濕熱未退，脾陽氣虛，津液不足。見前劉渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜湯交替用，見脾虛的用此方，好轉(zhuǎn)后再用新方。 糖尿?。喊Y見口渴、便溏、情緒低落。＋養(yǎng)陰生津之生地、玉竹、麥冬、山萸肉、五味子、人參。（祝諶予經(jīng)驗） 慢性結(jié)腸炎：腹瀉伴口干、胸脘痞悶。＋白術(shù)、山藥。若有結(jié)腸過敏現(xiàn)象，見腹痛而瀉；或結(jié)腸過激現(xiàn)象，見喝水后瀉。＋陳皮、白芍、防風（痛瀉要方）、烏梅、白術(shù)、藁本（６ｇ即可，治腹痛瀉） 乳腺增生，肋軟骨炎：見胸肋疼痛、口干、便溏。＋軟堅散結(jié)之夏枯草、牡蠣↑、海藻、昆布。 發(fā)熱性疾病：如瘧疾，寒多熱少可去黃芩；熱入血室，寒熱交作如瘧，＋赤芍、茜草、丹皮。 胸膜炎、膽囊炎：見發(fā)熱、便溏、口渴（抓三個主癥）。 感冒發(fā)熱見心脾陽虛者。 五、柴胡加龍牡湯 ?。ㄒ唬⒔M成：柴胡１５ｇ龍骨８ｇ牡蠣８ｇ黃芩８ｇ生姜８ｇ鉛丹８ｇ人參８ｇ桂枝８ｇ茯苓８ｇ半夏８ｇ大黃１０ｇ大棗１．５枚。?。创瘟俊∫淮螢椋保?br>桂苓－暢三焦、利膀胱，安心神。大黃－清瀉陽明。龍牡、鉛丹－鎮(zhèn)心膽、安神志。 ?。保埃窏l 傷寒八九日，下之，胸滿（少陽經(jīng)氣不利）煩驚（膽熱擾心，心虛則悸，膽虛則驚），小便不利（三焦不暢），譫語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)（邪氣彌漫三焦，熱邪壅滯氣機）。熱邪甚則身重，寒邪甚則身痛。（６條 風溫為病，．．．身重） 服法：注意鉛為Pｂ３O4,易發(fā)生鉛中毒，應(yīng)ａ．布包煮ｂ．用量<１０ｇｃ．不要長期服ｄ．可代以生鐵落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。 功效：和少陽，暢三焦，清陽明，鎮(zhèn)心膽。 ?。ǘ?、現(xiàn)代用柴胡龍牡湯： 小兒外感－邪在少陽，兼陽明飲食積滯所致的驚悸，心膽不寧、發(fā)熱、譫語、便閉。 精神疾病（精神抑郁、燥狂癥，精神分裂癥），小兒夜啼。 更年期綜合征及內(nèi)分泌失調(diào)出現(xiàn)精神不寧。 高血壓病，美尼爾綜合征、眩暈。 六四逆散 組成、方義： 各十分（＝份），等份；白飲：白，稻曰白，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例如：豬膚湯，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落為度。 柴胡：疏肝暢氣，主升主散。枳實：降氣、利氣和胃氣。柴枳：和用升降并用調(diào)暢氣機。芍藥：柔肝調(diào)脾，養(yǎng)肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘緩和中，調(diào)和諸藥。配芍酸甘化陰，和里緩急。 方義：疏肝解郁，調(diào)脾和胃、升清降濁。 仲景用四逆散（３１８條）少陰陽郁證 少陰病，四逆……陽郁體內(nèi)，不能外達 或 咳或悸－氣郁之后，水濕痰飲及內(nèi)氣?。山獪鼗嫞逦蹲訑糠螝?。 小便不利－陽郁，氣化不利。 ＋苓桂助心陽，抑水氣。 腹中痛－寒凝氣滯，陽郁寒凝，筋脈拘攣。＋炮附子，溫陽消陰。 泄利下重－寒飲下注。下重為氣機不暢?。逦蹲痈山獪鼗嫞淄栃?。 后世應(yīng)用： 作為疏肝主方：《景岳全書》之柴胡疏肝散－治肝氣郁結(jié)，肋脅疼痛，往來寒熱、痛經(jīng)。血府逐瘀湯，四逆散＋桃紅四物湯。逍遙散等。 提示：對地位高者（尊容人？），不易分寒熱虛實，可先予四逆散投石問路，調(diào)暢氣機解郁，再治本。一老中醫(yī)常用方：柴胡１０ｇ枳殼１０ｇ陳皮１０ｇ黃芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ 其中黃芩――心煩急躁，緣久病心情壓抑，氣郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸過多，代之以麥谷芽。 第五講 傷寒論中瀉下諸方的臨床應(yīng)用 三承氣湯 全身熱盛之證 陽明腑實證－ 腹部實證表現(xiàn) 陽明證，抓住以下癥：身熱，汗不出，不惡寒反惡熱。 熱結(jié)在里，表里俱熱－白虎加人參湯。 蒸蒸發(fā)熱，里熱熾盛的樣子。大承氣湯：日晡所發(fā)潮熱。日晡：申時之別稱，為３～５ｐｍ。所：不定指代詞。－熱邪與陽明實邪相結(jié)內(nèi)斂之時見。 白虎加人參湯→調(diào)胃承氣湯→大承氣湯 變化是熱邪由彌散→內(nèi)斂的過程。 小承氣湯主在內(nèi)實故熱型不典型（非主要癥）。出汗：熱迫津液。全身癥為主－調(diào)胃承氣湯；腹部癥為主－小承氣湯；二者俱重－大承氣湯．中醫(yī)界有人僅見腑實證即診為陽明腑實，應(yīng)＋全身毒熱癥候（三承氣有層次不同）。（提示：實驗：干姜附子湯對離體蛙心灌注－藥效持續(xù)時間短，起效快，心肌收縮頻率幅度↑↑↑，但隨后心肌功能衰竭；四逆湯（干姜附子湯＋甘草）反之．有穩(wěn)定持久的強心效果。故甘草使藥物作用和緩，藥效時間延長，故后世溫病學泄熱用三承氣＋草－和緩泄熱 陽明經(jīng)別 “上通于心”，故見神志異常；太陽經(jīng)別“當心入散”，故見發(fā)狂。 心煩重癥的心中懊憹，傷寒論中凡４證：大承氣湯、梔子豉湯、大結(jié)胸證、濕熱發(fā)黃證。 迫津外越－多汗（外周血管擴張） 燥熱 迫津下泄－下利清水、色純青 人的體質(zhì)不同，不可能并見。 迫津偏滲－小便數(shù)（內(nèi)臟血管擴張） 外邪－正氣抗邪于表－不能顧護于里，里氣相對不足故見：納差（受納運化失司）；不大便（胃不能降濁）；腹瀉（清氣不升？） 其小便清者，知不在里，仍在表也。（《醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣》：小便數(shù)多知便硬，無苦數(shù)少是津還．203條：今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也． 三承氣湯應(yīng)用： 傳染性或感染性疾病，急性細菌性痢疾．ｅｇ：大黃３０ｇ 甘草１５ｇ（看病人體質(zhì)）；流行性出血熱（見大承氣湯證）腦膜炎，膽道系統(tǒng)病，腹膜炎． 內(nèi)科：肝昏迷，尿毒癥，中風昏厥．中風急性期化痰通腑（夏、蔞、大黃、枳實），燥狂癥、過敏性疾?。?br>急腹癥、單純性腸梗阻（食物團、蛔蟲團）、闌尾炎、膽石癥、胰腺炎（可加疏通氣機的柴胡劑）． 提示：絞窄型伴見腸壁血液循環(huán)障礙見發(fā)熱、譫語、其人嘔多，雖有陽明證不可下，造成腸穿孔，彌漫性腹膜炎．機理：加強腸壁蠕動，將腸內(nèi)物壓至腸外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承氣湯． ４．其他：目赤，牙齦腫痛（陽明經(jīng)所過），以泄熱為主． 二大陷胸湯 組成：大黃、芒硝、甘遂－泄熱逐水 甘遂末不溶于水，先煮大黃，另二藥烊（沖）．大黃煮10～15分鐘－通便；泡－泄熱． 適應(yīng)癥：水熱互結(jié)于胸膈脘腹證候，見心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脈沉緊．／從心下至少腹硬滿而痛不可近．（彌漫性腹膜炎）．水熱互結(jié)，郁熱擾心－心中懊憹．陽熱上蒸－但頭汗出． 和大承氣湯鑒別－腹肌不硬．和濕熱發(fā)黃癥－脅痛多見，心中懊憹，但頭汗出，無腹膜刺激征．（肝炎多見） 第六醫(yī)院：三二一膠囊：甘遂0.9g大黃0.6g 芒硝0.3g 裝3～4個膠囊，２次／天 據(jù)大便情況，保持通暢． 治療：膽道結(jié)石，肝總管結(jié)石．見寒戰(zhàn)高熱，上腹痛、黃疸，反復(fù)發(fā)作者－夏科氏？綜合征－大陷胸湯（見腹膜刺激征）或大柴胡湯（＋金錢草、海金沙、雞內(nèi)金）更優(yōu)．40例病人：輕者用三二一膠囊；重者用湯藥－大黃９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次沖1.5g）結(jié)果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直徑：1.5~2cm，也可促進腹膜包繞） 《傷寒論》有大黃的方子：15處。５處非/不歸為瀉下劑：大黃黃連湯（熱痞）附子瀉心湯（寒熱痞）桂枝加大黃湯（氣滯血瘀大實痛，活血化瘀）大柴胡湯（和解為主）柴胡加龍牡湯（邪熱彌漫三陽，以少陽為主，兼清瀉陽明）。10處：三承氣湯、大陷胸湯＆丸、抵當湯/丸、桃核承氣湯、茵陳蒿湯、麻子仁丸－瀉下劑。 三大陷胸丸的臨床應(yīng)用： 組成：大陷胸湯＋葶藶子－瀉肺、杏仁－宣肺。水熱互結(jié)胸中（膈）－結(jié)于高位。故需藥效時間長，作用溫和。－加白蜜兩合（↑藥效時間及溫和作用；不加甘草，因為有甘遂反藥） 功效：瀉下逐水，俊藥緩攻。（提示：臨床治療頑固而高位病可用甘緩起到上述作用。） 仲景用大陷胸丸： 大結(jié)胸病位偏高者。癥見：胸痛（水熱互結(jié)胸膈）；短氣（邪氣實，不用行氣，因為正氣虛）《論》省略此２癥。“項亦強，如柔痙狀”－水熱互結(jié)，頸部筋脈失養(yǎng)而拘急。結(jié)合臨床，可能是胸膜炎。 現(xiàn)代用大陷胸丸 急性胸膜炎，（熱象為主，疼痛嚴重－結(jié)胸；熱象不明顯，疼痛不嚴重－懸飲；有人認為可能是急性肺水腫，但咳吐大量粉紅色泡沫樣痰，原文未見） 四茵陳蒿湯： 組成：茵陳、梔子、大黃（↑↑茵梔退黃作用）三藥為利膽退黃要藥，清利三焦。 仲景用茵陳蒿湯：濕熱發(fā)黃癥 陽明主燥、降、受納；太陰主濕、升、運化?！ ?br>陽明之熱＆太陰之濕－濕熱相合－發(fā)黃ａ．熱不得越，見身無汗，但頭汗出（頭為諸陽之會）ｂ．濕不得瀉，見小便不利（短赤）－濕熱郁結(jié)，壅遏氣機 熱>濕－陽證－歸于陽明；熱（微）<濕－陰證－歸于太陰．故郝萬山認為：太陰、陽明篇無寒濕而是濕熱發(fā)黃，陽明病法多汗． 黃疸中醫(yī)見膽黃說、脾黃（脾之本色外露）２說． 濕熱郁遏氣機見腹?jié)M；郁熱擾心見心中懊憹． 郝萬山談茵陳蒿湯用法：１．腹瀉者亦可用，三藥必共用．２．重癥一天服４次，一般２～３次．２．連續(xù)給藥，直至黃疸消退，黃疸指數(shù)正常才可罷手．談變法：１．久服，對于濕熱未盡，脾陽脾氣虛，一天大便溏?。炒我陨希脳d子柏皮湯－清熱利濕，保中焦（＋加甘草）．２．對于又并發(fā)表癥感冒，濕熱仍未退者．用麻黃連軺赤小豆湯－內(nèi)清濕熱，外解表癥．－表解后，黃疸仍在仍可用上二方．（梔柏、茵陳蒿） 現(xiàn)代用茵陳蒿湯： 急性黃疸性肝炎． 五 麻子仁丸： 組成：二仁、一芍、小承氣．適應(yīng)癥：脾約，見小便多，大便硬．（仲景解釋：趺陽脈浮（胃有熱）而澀（脾陰虛），浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相博，大便則堅，其脾為約．理解：胃制約脾輸布津液（１．布達全身；２．津液還入胃腸道）（提示：浮主熱：ａ．白虎湯，脈浮滑，表有寒，里有熱．ｂ．小陷胸湯＿正在心下，脈浮滑．ｃ．大黃黃連瀉心湯－心下痞，按之濡，其脈關(guān)上?。洌樽尤释?。ｅ．梔子豉湯？論中凡五處。此主熱之浮脈，重按滑數(shù)有力．后世《瀕湖脈學》不稱之為?。鞅碇∪缢荆?br>治法：清胃熱，促進腸蠕動，增津液．內(nèi)有熱但無毒熱，無腹部實證，所以不用芒硝． 現(xiàn)代應(yīng)用麻子仁丸．常用成藥：麻仁滋脾丸；麻仁潤腸丸－老年、習慣性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知漸加并服一段時間．效果不一定理想，可配以按摩胃腸，飲食調(diào)節(jié)． 六 桃核承氣湯 組成：桃仁、桂枝＋調(diào)胃承氣湯．其中桃仁：化瘀；桂枝：開血熱之互結(jié)． 功效：邪熱化瘀開結(jié)．（桂枝凡５用：１．桂枝湯＆麻黃湯中解表－10g↑２．桂枝加桂湯－ａ．溫補心陽ｂ．降逆平?jīng)_?。常鹬Ω什轀?，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯，炙甘草湯等－溫補心陽?。矗液顺袣鉁_結(jié)氣．５.黃連湯－交通上下，協(xié)調(diào)寒熱。）陳慎吾用逍遙散以桂枝１錢代薄荷，認為溫可通，以疏調(diào)氣機． 仲景用桃核承氣湯：太陽蓄血（太陽表邪入里化熱，血熱結(jié)于下焦．抵當湯他覺癥重提示瘀＞熱；少腹急結(jié)，其人如狂，自覺癥重，提示熱＞瘀）提示：熱癥，自覺癥多重：如，隨吃隨吐，多胃熱；熱癥下利，急迫．（為何下焦病變可見神志異常１．心主血，血分瘀熱，上擾心神．２．從經(jīng)別解釋，足太陽經(jīng)別當心入散． 現(xiàn)代應(yīng)用：１．流行性出血熱－見：泌尿系統(tǒng)微循環(huán)障礙，似蓄血癥．２．其他見血熱互結(jié)癥者：ａ．泌尿系統(tǒng)感染 ｂ．閉經(jīng)?。悖鲅^痛ｃ．外傷瘀血?。洌袂橹静 。澹轮o脈炎． 郝萬山：治每于月經(jīng)期周期性精神分裂癥，胞宮蓄血癥．（注意：一般經(jīng)前用藥，否則經(jīng)量可能大大增加．） 七 抵當湯： 組成：水蛭、虻蟲、桃仁、大黃．（提示：此四藥分別為水中、空中、果仁、根之中最擅長活血化瘀者．－海陸空立體作戰(zhàn)，八面包圍）協(xié)和醫(yī)院用一味水蛭研末裝膠囊－治老年斑、抗老化．（以西瓜生于酷暑之季，而能滋陰清熱解暑，附子生于蔭翳之處而能溫陽．講中醫(yī)對大自然的認識，樸素唯物主義觀：＂天覆地載，萬物悉備＂． 仲景用抵當湯：太陽蓄血，血熱互結(jié)，熱斂瘀重－少腹硬滿，有形瘀結(jié)．見精神癥狀：其人如狂或發(fā)狂．功效：破血逐瘀（中醫(yī)方藥中活血化瘀最強的方子．）宋孝志：劇烈頭痛，伴一側(cè)偏盲（腦血管造影視神經(jīng)通路上有血管瘤）服法：保證大便一天１～２次，稀軟便，膠囊服．半年消失． 八 抵當丸 太陽蓄血，但熱微瘀緩．癥見：有熱，少腹?jié)M．用丸－化瘀緩消． |
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