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失眠是臨床最為常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)型。長(zhǎng)期失眠對(duì)于正常生活和工作會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生?。2002年全球10個(gè)國(guó)家失眠流行病學(xué)研究(同卷調(diào)查)結(jié)果顯示45．4％的中國(guó)人在過(guò)去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過(guò)不程度失眠。為了規(guī)范失眠治療藥物的臨床應(yīng)用，失眠診療共識(shí)專(zhuān)家組于2004年起草了中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)，歷經(jīng)多次修訂，于2006年正式發(fā)表。該共識(shí)對(duì)于規(guī)范失眠的l臨床診治已經(jīng)發(fā)揮重要指導(dǎo)作用。20lO年。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家，按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考近年來(lái)失眠診療領(lǐng)域相關(guān)的進(jìn)展資料，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，經(jīng)多次討論形成中國(guó)成人失眠診斷與治療指南，旨在為臨床醫(yī)師提供一套規(guī)范化的成人失眠診療框架。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)師在參照本指南時(shí)仍應(yīng)結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。
一、治療方案推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn) 本指南對(duì)治療方案進(jìn)行推薦時(shí)主要參考已有的循證醫(yī)學(xué)資料，兼顧周內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨床可操作性，對(duì)于國(guó)內(nèi)常用但未通過(guò)有效循證醫(yī)學(xué)模式驗(yàn)證的治療方法，參照其療效評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和實(shí)用性等多方面因素，經(jīng)專(zhuān)家討論達(dá)成共識(shí)進(jìn)行推薦。推薦的強(qiáng)度分為4級(jí)(I級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱)：I級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)1級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級(jí)證據(jù)，若無(wú)禁忌可直接用于臨床實(shí)踐；Ⅱ級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)2級(jí)證據(jù)或高度一致的專(zhuān)家共識(shí)，適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用；111級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)3級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)，可在與患者討論后采用；IV級(jí)推薦：可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不用于無(wú)適應(yīng)證的患者。 二、失眠的定義與分類(lèi) 失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為人睡困難(入睡時(shí)間超過(guò)30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量F降和總睡眠時(shí)間減少(通常少于6 h)，同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為：急性失眠(病程<1個(gè)月)；亞急性失眠(病程≥1個(gè)月，<6個(gè)月)和慢性失眠(病程t>6個(gè)月)。失眠按病因町劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性失眠3種類(lèi)型。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷。當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時(shí)即可考慮為原發(fā)性失眠”J。繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時(shí)發(fā)生，有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來(lái)提出共病性失眠(eomorbid insomnia)的概念，用以描述那些同時(shí)伴隨其他疾病的失眠。 三、失眠的臨床評(píng)估和診斷 (一)臨床評(píng)估 1．病史采集：臨床醫(yī)師需仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴(lài)情況，進(jìn)行體格檢查和精神心理狀態(tài)評(píng)估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對(duì)日間功能的影響等?？梢酝ㄟ^(guò)自評(píng)量表工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測(cè)試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推薦的病史收集過(guò)程(1—7為必要評(píng)估項(xiàng)目，8為建議評(píng)估項(xiàng)目)如下：(1)通過(guò)系統(tǒng)回顧明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要排查是否存在其他各種類(lèi)型的軀體疾病。如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；(2)通過(guò)問(wèn)診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；(3)回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類(lèi)藥、類(lèi)同醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫史；(4)回顧過(guò)去2～4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期(上床開(kāi)始睡覺(jué)到入睡的時(shí)間)，睡眠中覺(jué)醒次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和總睡眠時(shí)間。需要注意在詢問(wèn)上述參數(shù)時(shí)應(yīng)取用平均估計(jì)值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗(yàn)作為診斷依據(jù)；(5)進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，可借助于匹茲翠睡眠質(zhì)量指數(shù)(PittsburghSleep Quairy Index，PSQI)問(wèn)卷等量表T具；(6)通過(guò)問(wèn)診或借助于量表工具對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估。排除其他損害日間功能的疾??；(7)針對(duì)日間思睡(daytime sleepiness)患者進(jìn)行Epworth恩睡量表(Epworth Sleepiness scale，ESS)評(píng)估，結(jié)合問(wèn)診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；(8)如有可能，在首次系統(tǒng)評(píng)估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時(shí)間，估計(jì)睡眠潛伏期，記錄夜間覺(jué)醒次數(shù)以及每次覺(jué)醒的時(shí)間，記錄從上床開(kāi)始到起床之間的總臥床時(shí)間，根據(jù)早晨覺(jué)醒時(shí)間估計(jì)實(shí)際睡眠時(shí)間．計(jì)算睡眠效率(即實(shí)際睡眠時(shí)間／E1．床時(shí)間X 100％)，記錄夜間異常癥狀(異常呼吸、行為和運(yùn)動(dòng)等)，日間精力與社會(huì)功能受影響的程度，午休情況，日間用藥情況和自我體驗(yàn)。 2．量表測(cè)評(píng)：包括自評(píng)與他評(píng)失眠相關(guān)測(cè)評(píng)量表：(1)ESs；(2)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(Insomnia Seventy IndexISI)；(3)PSQI；(4)Beck抑郁量表；(5)狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(State·Trait Anxiety Inventory，STAI)；(6)疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale)；(7)生活質(zhì)量問(wèn)卷(SF-36)；(8)睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷(Dy’sfuncfional Beliefs and Attitudes aboutSleep Questionnaire)。 3．客觀評(píng)估：與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知行為方面的改變【4“，對(duì)睡眠狀況的自我評(píng)估更容易出現(xiàn)偏差【6J。必要時(shí)需采取客觀評(píng)估手段進(jìn)行甄別。整夜多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷。對(duì)慢性失眠患者鑒別診斷時(shí)可以進(jìn)行PSG評(píng)估|7?。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiple sleep latency test，MSLT)用于發(fā)作性睡病和El問(wèn)睡眠過(guò)度(EDS)等疾病的診斷與鑒別診斷。體動(dòng)記錄儀(actigraph)可以在無(wú)PSG監(jiān)測(cè)條件時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式【9】。神經(jīng)功能影像學(xué)為失眠的診斷和鑒別診斷開(kāi)拓嶄新的領(lǐng)域|1?囿于設(shè)備昂貴，在臨床實(shí)踐中尚無(wú)法推廣。 (二)診斷 失眠的診斷必須符合以下條件 1．存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感(noll—restorativesleep)。 2．在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。 3．患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：(1)疲勞或全身不適；(2)注意力、注意維持能力或記憶力減退；(3)學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降；(4)情緒波動(dòng)或易激惹；(5)日間思睡；(6)興趣、精力減退；(7)工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加；(8)緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；(9)對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注。 四、失眠的治療
(一)總體目標(biāo) 盡可能明確病因，達(dá)到以下目的：(I)改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時(shí)間；(2)恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；(3)減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)；(4)避免藥物f預(yù)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。 (二)干預(yù)方式 失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對(duì)于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療”“。對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此’”j。針對(duì)失眠的有效心理行為治療方法主要是認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapyfor insomnia，CBT．1)。目前圍內(nèi)能夠從事心理行為治療的々業(yè)資源相對(duì)匱乏，具有這方面等業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的人員不多，單純采用CBT-I也會(huì)面臨依從性問(wèn)題Il“，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位。除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢(shì)療法、光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對(duì)照研究o Js．J7l。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，開(kāi)展心理行為治療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。 (三)失眠的藥物治療
盡管具有催眠作用的藥物種類(lèi)繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮革類(lèi)受體激動(dòng)劑(benzodiazepine receptoragonists，BZRAs)、褪黑素受體激動(dòng)刺和具有催眠效果的抗抑郁藥物?？菇M胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥”“。酒精(乙醇)不能用于治療失眠。 1．BZRAs：分為傳統(tǒng)的苯二氮革類(lèi)藥(benzodiazepinedrugs，BZDs)和新型非苯二氮革類(lèi)藥物(nonbenzodiazepinedrugs，non—BZDs)。BzD8于20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用?？煞沁x擇性激動(dòng)Y氨基丁酸受體A(GABA。)上不同的a亞基，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。20世紀(jì)80年代開(kāi)始，以唑毗(zolpidem)為代表的non·BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療。由于它們對(duì)GABA．上的al亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。(1)BZDs：種類(lèi)較多，如艾司唑侖(estazolam)、氟西泮(flurazepam)、夸兩泮(qllllzepam)、替馬西泮(temazepam)、三唑侖(triazolam)、阿普唑侖(alprazolam)、氯氮革(ehlordiazepoxide)、地西泮(diazepam)、勞拉兩泮(10razepam)、咪噠唑侖(midazolam)，前5種藥物獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。需要注意，在國(guó)內(nèi)三唑侖屬一類(lèi)精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療。其他所列BZDs均納入二類(lèi)精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等“9’?。老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。使用中一短效BZDs治療失眠時(shí)有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。對(duì)于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。(2)non—BZDs：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem—CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎來(lái)普隆(zaleplon)，具有與BZDs類(lèi)似的催眠療效Ⅲ“】。由于non．BZDs半衰期短。次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低。治療失眠安全、有效，長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)陋“，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈Ⅲ】。部分BZRAs藥物安全性評(píng)估見(jiàn)表l。 2．褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失蒯性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無(wú)一致性結(jié)論ⅢJ。故不建議將褪黑素作為催眠藥物來(lái)使用。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通(ramelteon)、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatine)等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MTl和MT2激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙¨?】。此外，雷美爾通對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒(méi)有藥物依賴(lài)性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長(zhǎng)期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5．羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加睡眠連續(xù)性’3”。與BZDs藥物不同，褪黑素受體激動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴(lài)患者的替代治療。 3．抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效“?。(1)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺(jué)醒、增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率，但其同時(shí)減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠，且不良反應(yīng)多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑量的多塞平(3—6 mg／d)因有專(zhuān)一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。具有臨床耐受性良好。無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)o”“，近年來(lái)國(guó)外已作為失眠治療的推薦藥物之一。(2)選擇性5-羥色胺再攝取抑制刺(SSRIs)：雖無(wú)明確催眠作用，但可以通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠 中的覺(jué)醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)。某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSRIs在白天服用。(3)5．羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制(SNRIs)：包括文拉法新和度洛丙汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。不足之處幾乎與SSRIs相同。(4)其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平(15—30 mg／d)能緩解失眠癥狀13“；小劑量曲唑酮(25一100 mg／d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。(5)抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在，在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的開(kāi)始階段，同時(shí)聯(lián)合使用短效BZRAs有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。例如，唑吡坦和部分SSRIs(帕羅西汀等)聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀’38?。 更多內(nèi)容請(qǐng)參閱本館《睡眠寶典》:
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來(lái)自： 若夢(mèng)苑 > 《失眠調(diào)治》
