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有消化性潰瘍疾病的人都知道幽門(mén)螺桿菌，也知道這個(gè)小病菌與胃炎相關(guān)，甚至是導(dǎo)致胃癌的兇手。只是，幽門(mén)螺桿菌究竟是什么呢？只要查出有幽門(mén)螺桿菌都需要及時(shí)清除嗎？并非如此！讓專(zhuān)家告訴我們哪些情況需要根除幽門(mén)螺桿菌，并且如何用藥吧！ （發(fā)現(xiàn)于） 1982年-至今 1982年，兩位澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌是定植于胃黏膜上皮表面的一種微需氧細(xì)菌，并證明其與慢性胃炎及消化性潰瘍的發(fā)病相關(guān)，從而獲得了2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 感染幽門(mén)螺桿菌后，機(jī)體難以自身清除，往往造成終身感染。 幽門(mén)螺桿菌通過(guò)其獨(dú)特的螺旋形鞭毛，以及產(chǎn)生的尿素酶，可以在胃腔的酸性環(huán)境中定植和生存，產(chǎn)生多種毒素破壞胃十二指腸黏膜屏障，使機(jī)體產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致一系列疾病的形成。 雖然人群感染幽門(mén)螺桿菌相當(dāng)普遍，但大多數(shù)感染者終身無(wú)癥狀，僅小部分表現(xiàn)為慢性胃炎、消化性潰瘍，極少數(shù)發(fā)展為胃癌或者胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，因此從這點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，大可不必“談菌色變”。 我們?yōu)楹螘?huì)感染幽門(mén)螺桿菌以及如何預(yù)防呢? 很多人誤以為感染幽門(mén)螺桿菌是一種“傳染病”，但實(shí)際上這只是一種感染的狀態(tài)，大多數(shù)并不會(huì)引起致病，因此不屬于傳染病的范疇，但糾正不良的生活方式是必要的。 傳播方式：幽門(mén)螺桿菌一般是通過(guò)口腔進(jìn)入人體的，可通過(guò)手、不潔食物、不潔餐具、糞便等途徑傳播 預(yù)防措施： 1、亞洲人習(xí)慣使用筷子在一個(gè)餐具里吃菜，使唾液里的細(xì)菌有機(jī)會(huì)通過(guò)筷子傳播，所以建議選擇分餐制或使用公筷。 2、我國(guó)有不少嬰兒感染幽門(mén)螺桿菌，這與大人口對(duì)口喂食嬰兒有關(guān)，因此如果有幽門(mén)螺桿菌感染的父母，一定要注意。 3、研究還發(fā)現(xiàn)，幽門(mén)螺桿菌可在自來(lái)水中存活4~10天，因此，盡量喝開(kāi)水、吃熟食。 4、牙具等清潔用品要放在通風(fēng)的地方，衛(wèi)生間也需要經(jīng)常通風(fēng)以及接受陽(yáng)光的照射，有條件的家庭可采用紫外線(xiàn)燈照射，一般半小時(shí)即可達(dá)到殺菌消毒的目的。 5、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手，常用的餐具也要嚴(yán)格消毒。 臨床上檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌感染的方法主要分為侵入法和非侵入法。 侵入性方法需先行胃鏡下活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測(cè)等。 非侵入性方法不依賴(lài)胃鏡，包括碳13或碳14尿素呼氣試驗(yàn)，糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)和血清幽門(mén)螺桿菌抗體檢測(cè)等。 目前在各個(gè)醫(yī)院比較常用的是尿素呼氣試驗(yàn)，該檢測(cè)方法準(zhǔn)確性高，簡(jiǎn)單方便。 如果檢測(cè)出幽門(mén)螺桿菌感染，該怎么辦呢？ 這里有一個(gè)誤區(qū)，很多人認(rèn)為發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌感染就必須根除，但是目前世界上超過(guò)一半的人群感染了幽門(mén)螺桿菌，而最終出現(xiàn)相關(guān)胃腸疾病的只有其中一小部分，且考慮到藥物治療的不良反應(yīng)、濫用抗菌藥物可能引起的細(xì)菌耐藥性，所以并不是所有的幽門(mén)螺桿菌感染的患者都必須治療。 幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)意見(jiàn)，僅有下列情況需要根除幽門(mén)螺桿菌： 1.消化性潰瘍； 2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤； 3.幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的慢性胃炎伴消化不良； 4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛； 5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全切除術(shù)； 6.長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑； 7.有胃癌家族史； 8.計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥； 9.一些與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)的胃外疾病，如貧血； 10.個(gè)人要求治療，需要經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后進(jìn)行治療。 目前治療幽門(mén)螺桿菌感染基本采用口服藥物治療。治療藥物分為以下三類(lèi)：抗菌藥物、抑酸劑和鉍劑。 1、抗菌藥物 主要包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素、左氧氟沙星及呋喃唑酮。 2、抑酸劑 主要包括抑酸能力很強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和稍弱的組胺H2受體拮抗劑，前者主要包括埃索美拉唑、奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等；后者主要有雷尼替丁、法莫替丁等。抑酸劑可抑制幽門(mén)螺桿菌的生長(zhǎng)，同時(shí)增加抗菌藥物的滅菌活性。 3、鉍劑 包括果膠鉍和枸櫞酸鉍鉀，在保護(hù)胃黏膜的同時(shí)又有明顯的抑制幽門(mén)螺桿菌作用，且不受胃內(nèi)酸度的影響。 因幽門(mén)螺桿菌耐藥率逐步上升，目前推薦的根除療法一般為10天或14天的四聯(lián)治療，包括質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑和兩種抗菌藥。 阿莫西林 克拉霉素； 阿莫西林 左氧氟沙星； 阿莫西林 呋喃唑酮； 四環(huán)素 甲硝唑或呋喃唑酮
克拉霉素 左氧氟沙星； 克拉霉素 呋喃唑酮； 四環(huán)素 甲硝唑或呋喃唑酮； 克拉霉素 甲硝唑 質(zhì)子泵抑制劑 的標(biāo)準(zhǔn)劑量為：埃索美拉唑20毫克、奧美拉唑20毫克或蘭索拉唑30毫克/次，2次/天，飯前30分鐘服用； 鉍劑 的標(biāo)準(zhǔn)劑量為枸櫞酸鉍鉀220毫克/次，2次/天，飯前30分鐘服用。 需要注意的是，復(fù)查應(yīng)在根除療法結(jié)束后至少4周進(jìn)行，且在檢查前停用質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑2周以上，否則容易出現(xiàn)假陰性。 治療失敗的后續(xù)方案： 如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。如果經(jīng)過(guò)上述四聯(lián)方案中2種方案治療后再次失敗，則須請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生再次評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比，如確實(shí)需要第三次治療，則需在前幾次治療的基礎(chǔ)上精心設(shè)計(jì)治療方案或做幽門(mén)螺桿菌耐藥的檢測(cè)。 幽門(mén)螺桿菌的發(fā)現(xiàn)，救治了許多患上消化道疾病的患者。但隨著幽門(mén)螺桿菌耐藥性的不斷提高，根除幽門(mén)螺桿菌治療也面臨著挑戰(zhàn)，為了提高根除率，需要做到以下兩個(gè)方面： 一方面要加強(qiáng)幽門(mén)螺桿菌知識(shí)的普及和更新，控制幽門(mén)螺桿菌傳播，提高患者依從性； 另一方面要掌握治療的適應(yīng)證，采用正規(guī)的治療手段，并積極尋找新的不易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物及研究幽門(mén)螺桿菌疫苗。 本文內(nèi)容只是為了讓患者對(duì)自身的情況和用藥有一定的了解，具體治療還需就醫(yī)遵醫(yī)囑規(guī)范用藥。以免自己濫用藥物而導(dǎo)致過(guò)度治療或者產(chǎn)生耐藥。
1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查：流行病學(xué)調(diào)查表明， 我國(guó)Hp感染率總體上仍然很高，成人中感染率達(dá) 到 40%~60%。推薦的用于根除治療的 6 種抗菌藥 物中，甲硝唑耐藥率達(dá)到 60%~70%，克拉霉素達(dá)到20%~38%，左氧氟沙星達(dá)到 30%~38%，耐藥顯 著影響根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低（l%~5%）。 2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：隨著Hp耐藥率上升， 報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI 克拉霉素 阿莫西林或 PPI 克拉霉素 甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于 80%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從 7d 延長(zhǎng)至 10 d 或 14 d，根除率僅能提高約 5%。 3.國(guó)際上新推薦的根除方案以及在我國(guó)的根除率：為了提高Hp根率，近些年來(lái)國(guó)際上又推薦 了一些根除方案，包括序貫療法（sequential therapy）（前 5 天 PPI 阿莫西林，后5天 PPI 克 拉霉索 甲硝唑，共 10d）、伴同療法（concomitant therapy）（同時(shí)服用 PPI 克拉霉素 阿莫西林 甲 硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI 左氧氟沙星 阿莫西林）。序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比在我國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中并未顯示勢(shì)。伴同療法缺 乏我國(guó)的資料，鉍劑四聯(lián)療法的療效可以與伴同療法媲美，而后者需同時(shí)服用 3 種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌， 否則不推薦伴同療法。左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中也未顯示優(yōu)勢(shì)，這與我國(guó)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率高有關(guān)。 4.在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)案（鉍劑 PPI 四環(huán)素 甲 硝唑）的療效再 次 得 到確認(rèn) 。在最新的Maastrich-4 共識(shí)中，一線(xiàn)方案在克拉霉素高耐藥 率（ >15%~20%）地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無(wú)鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法；在克拉霉素低 耐藥率地區(qū)除推薦標(biāo)準(zhǔn)三 聯(lián)療法外，也推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線(xiàn)方案?？傊鎸?duì)抗菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn)，鉍劑四聯(lián)療法再次受到重視。我國(guó)仍 可普遍獲得鉍劑，要充分利用這一優(yōu)勢(shì)。 5.鉍劑的安全性：目前世界上不少?lài)?guó)家和地區(qū) 已不能獲得單獨(dú)的鉍劑（因 劑型、劑量、療程等原因，早年有較高不良反應(yīng)率而退出市場(chǎng)），但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)素和甲硝唑置于 同一膠囊中，商品名為 Pylera）又在試驗(yàn)和推廣中。 鉍劑安全性的薈萃分析表明，在根除 Hp 治療中， 含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，僅糞 便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示短期（1~2 周） 服用鉍劑有相對(duì)高的安全性。臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意 鉍劑劑量、療程和禁忌證。 6.根除 Hp 抗菌藥物的選擇：在根除Hp治療的6種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的 耐藥率仍很低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重 復(fù)應(yīng)用）；而克拉霉索、甲硝唑和氟喹諾酮類(lèi)藥物 的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可 重復(fù)應(yīng)用）。在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)充分考慮藥物的 耐藥特性。鉍劑、PPI 與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可在較 大程度上克服Hp 對(duì)甲硝唑、克拉霉索耐藥，但是 否可克服氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥尚不清楚。 7.經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：除上述經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案外，還可將鉍劑加入（1） PPI 阿莫西林 克拉霉索，或（2）PPI 阿莫西林 呋喃唑酮，或（3）PPI 阿莫西林 氟喹諾酮類(lèi)藥物，組成四聯(lián)方案。 （1）、（2）方案有不加鉍劑的直接對(duì)照研究，加入鉍劑后可使根除率提高約 8%~14%，鉍劑 PPI 克拉 霉素 阿莫西林2周療程的方案可在較大程度上克 服克拉霉索耐藥。PPI 阿莫西林 氟喹諾酮類(lèi)藥物 的方案缺乏加與不加鉍劑的直接對(duì)照研究，但 PPI 阿莫西林 氟喹諾酮類(lèi)藥物 鉍劑四聯(lián)方案作 為補(bǔ)救治療，已在多項(xiàng)研究中顯示安全、有效。 根除方案推薦 （一）根除方案組成 推薦鉍劑 PPI 2 種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法 （劑量及用法見(jiàn)表2）?？挂鹚幬锝M成方案有4種： （1）阿莫西林 克拉霉索；（2）阿莫西林 左氧氟沙星； （3）阿莫西林 呋喃唑酮；（4）四環(huán)素 甲硝唑或呋喃 唑酮。這 4 種抗菌藥物組成的方案中，3 種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑、克拉霉素和左氧 氟沙星）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林、呋喃唑酮有重復(fù)。這些方案的優(yōu)點(diǎn)是：均有相對(duì)較 高的根除率；任何一種方案治療失敗后，不行藥敏試驗(yàn)也可再選擇其他一種方案治療。方案（3）和（4） 療效穩(wěn)定，廉價(jià)，潛在的不良反應(yīng)率可能稍高；方案（1）不良反應(yīng)率低，費(fèi)用取決于選擇的克拉霉素； 方案（2）費(fèi)用和不良反應(yīng)率取決于選擇的左氧氟星。 青霉索過(guò)敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：（1） 克拉霉素 左氧氟沙星；（2）克拉霉素 呋喃唑酮； （3）四環(huán)索 甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素 甲硝 唑。方案中抗菌藥物的劑量和用法同含有阿莫西林的方案（表 2）。需注意的是，青霉素過(guò)敏者初次治 療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率。對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí) Hp 耐藥率仍較低的地區(qū)， 也可選用非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法或伴同療法。 （二）一線(xiàn)和二線(xiàn)療法問(wèn)題 上述 4 種為非青霉素過(guò)敏者推薦的方案均有較 高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線(xiàn)、二線(xiàn)方案。具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、費(fèi)用、 潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮，選擇其中的 1 種方 案作為初次治療（initial therapy）。 如初次治療 失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救 治療（rescue therapy）。 （三）根除治療的療程 鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度上提 高療效，故推薦的療程為10 d或 14d，放棄7d方案。 （四）兩次治療失敗后的再治療 如果經(jīng)過(guò)上述四聯(lián)方案中 2 種方案治療，療程均 為10 d 或14 d，失敗后再次治療時(shí)，失敗可能性 很大。在這種情況下，需要再次評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。胃 MALT 淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎等）或有胃癌家族史者，根 除 Hp 獲益較大。方案的選擇需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全 面評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精 心設(shè)計(jì)。如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用可能有限。 實(shí)施中需注意的問(wèn)題 1.強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療：方案、療程和藥物的選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易產(chǎn)生耐藥）、吸煙（降低療效）、藥物（阿莫西林等）過(guò)敏史和潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)證（消化性潰瘍根除率高于非潰瘍性消化不良；不 同適應(yīng)證獲益大小有差異）、伴隨疾病（影響藥物 代謝、排泄，增加不良反應(yīng)）和年齡（高齡患者藥 物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而某些根除適應(yīng)證的獲益 降低）等。 2.根除治療前停服 PPI 不少于 2 周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于 4 周。如是補(bǔ)救治療，建議間 隔 2~3 個(gè)月。 3.告知根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性。 4.抑酸劑在根除方案中起重要作用：PPI 抑酸 作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與 PPI 代謝的 CYP2C19 基因多態(tài)性等影響。選擇作用穩(wěn)定、療效 高、受 CYP2C19 基因多態(tài)性影響較小的 PPI，如埃 索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根率。 尚在探索中的其他措施 1.聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除Hp治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失衡， 是否可提高根除率有待進(jìn)一步研究。 2.中藥：一些研究結(jié)果提示，某些中成藥有提高 Hp 根除率的作用，但確切療效和如何組合根除 方案，尚有待更多研究驗(yàn)證。 3.胃黏膜保護(hù)劑：個(gè)別胃黏膜保護(hù)劑被證實(shí)有抗 Hp 作用，替代鉍劑用于四聯(lián)療法可獲得相同療效。 4.口腔Hp在胃Hp根除和復(fù)發(fā)中的作用：目前還頗有爭(zhēng)議，尚待更多研究結(jié)果證實(shí)。 |
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