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對于患有穩(wěn)定性心絞痛和(或)有心肌梗死病史的老年高血壓患者，初始治療應(yīng)選擇β受體阻滯劑。若血壓居高不下或心絞痛持續(xù)存在，應(yīng)在服用β受體阻滯劑的同時(shí)加用1種長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)；此外還應(yīng)再加服1種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，尤其當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)下降和(或)存在心力衰竭時(shí)；若心力衰竭未合并高鉀血癥或明顯腎功能異常，則還需服用醛固酮拮抗劑。 INVEST研究表明，以維拉帕米緩釋劑-群多普利為基礎(chǔ)的療法治療合并冠狀動脈疾病(包括有心肌梗死病史的患者)的老年高血壓患者時(shí)，其在血壓控制和不良結(jié)局方面，與以阿替洛爾-氫氯噻嗪為基礎(chǔ)的療法具有相同的臨床效果。而維拉帕米緩釋劑-群多普利療法對心絞痛的控制效果更佳。 高血壓相關(guān)左室肥厚是冠狀動脈事件、卒中、外周動脈疾病和心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。理論上說，抗高血壓治療(除了直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪和米諾地爾)都能夠逆轉(zhuǎn)左室肥厚。一項(xiàng)包含109個(gè)治療研究的薈萃(Meta)分析發(fā)現(xiàn)，ACEI在減輕左室重量方面較其他抗高血壓藥物更為有效。在治療合并由心電圖診斷的左室肥厚的老年單純收縮期高血壓患者時(shí)，氯沙坦在減少首發(fā)心血管死亡、卒中或心肌梗死方面優(yōu)于阿替洛爾。因此，患有高血壓和左室肥厚的老年患者，其抗高血壓治療一般應(yīng)使用ACEI或ARB。患有收縮期心力衰竭的老年高血壓患者應(yīng)該使用利尿劑、β受體阻滯劑和ACEI治療，必要時(shí)還需應(yīng)用醛固酮拮抗劑。若患者無法耐受ACEI引起的咳嗽、皮疹或血管性水腫，可改用ARB。舒張期心力衰竭在老年人中也十分常見，應(yīng)該使用利尿劑治療體液潴留，對血壓進(jìn)行有效控制，并盡可能地治療并發(fā)癥。注意：因患有高血壓和腎動脈狹窄的老年患者其腎臟血管重建后心力衰竭會加重，所以當(dāng)遇到難治性心力衰竭或常規(guī)治療后心力衰竭復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)考慮檢查患者是否存在腎動脈狹窄。 腦血管疾病 有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的老年高血壓患者應(yīng)該使用利尿劑+ACEI進(jìn)行治療。 存在主動脈瘤時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制血壓至可耐受的最低水平，治療藥物應(yīng)包括1種ACEI或ARB加上1種β受體阻滯劑，因?yàn)棣率荏w阻滯劑除降低血壓外，還可降低左室射血速率峰值。存在急性主動脈夾層(急性主動脈綜合征)時(shí)，無論A型(升主動脈受累)或B型(升主動脈不受累)，其血壓的控制均需應(yīng)用包括β受體阻滯劑在內(nèi)的多種藥物聯(lián)合治療。A型具有手術(shù)指征，血管腔內(nèi)技術(shù)可用于具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。 對于周圍動脈疾病患者，生活方式干預(yù)(包括戒煙、減肥、結(jié)構(gòu)化的步行計(jì)劃)、治療高血壓及合并的冠心病和心力衰竭、控制血糖和血脂均十分必要。ACEI或ARB的使用與抗血小板治療也是必須的。有嚴(yán)重肢端缺血(定義為已出現(xiàn)靜息時(shí)缺血性疼痛的周圍動脈血管疾病)、潰瘍或壞疽的患者應(yīng)該進(jìn)行血管重建評估。在HOPE研究中，征集患者大部分為血壓升高的老年患者，與安慰劑相比，每日服用ACEI類雷米普利10 mg可顯著減少周圍動脈血管疾病患者(無論其有無癥狀)的心血管事件。
糖尿病
根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，患有糖尿病的老年高血壓患者，其大血管和微血管并發(fā)癥的減少更多地依賴于血壓降低而非所使用的藥物種類；藥物選擇依賴于相關(guān)的并發(fā)癥。然而，噻嗪類利尿劑會增加高血糖癥的發(fā)生，并使糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加?；加刑悄虿『湍I病的老年高血壓患者初始治療應(yīng)采用ACEI或ARB。ACCOMPLISH研究發(fā)現(xiàn)，與ACEI聯(lián)合氫氯噻嗪相比，ACEI聯(lián)合氨氯地平治療合并糖尿病的高血壓患者，其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相對減少21%，絕對減少2.2%。 根據(jù)專家意見和觀察性數(shù)據(jù)，患有慢性腎臟病的老年高血壓患者，若其可耐受，其血壓應(yīng)達(dá)到＜130/80 mmHg。在無蛋白尿(指尿蛋白≤300 mg/d)的情況下，沒有數(shù)據(jù)表明，在控制血壓方面，應(yīng)用ACEI或ARB的效果要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用其他耐受良好的藥物。若合并慢性腎臟病的老年高血壓患者出現(xiàn)蛋白尿，則應(yīng)服用ACEI或ARB。非糖尿病性腎病同樣是應(yīng)用ACEI治療的指征。
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