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導讀：在臨床工作中經(jīng)常需要如ＣＴ等的輔助檢查手段，所以必須在了解側(cè)顱底諸解剖標志的基礎上，準確判讀影像學中的側(cè)顱底解剖標志，才能對病歷進行更明確診斷和治療。 側(cè)顱底外科是耳鼻、咽喉、頭頸外科、神經(jīng)外科和頜面外科之間的一門新興學科，最近十年以來，隨著顯微外科技術和影像技術的發(fā)展，側(cè)顱底發(fā)展很快。作為一門新興學科，很多醫(yī)生對側(cè)顱底手術的相關問題還很不了解，解剖是手術的基礎，側(cè)顱底區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復雜，位置深在，有許多重要的血管和神經(jīng)。 一．顳下窩的解剖要點  位置：顳下窩是指顱中窩與顳骨巖部平面以下上頜骨體與顴骨后方的區(qū)域；位于碟骨大翼和顳骨之下，上頜骨和顴骨的后方。 境界：內(nèi)界是翼外板、外壁是顴弓和下頜支，內(nèi)上為眶下裂，后界是頸椎筋膜。 交通：顳下窩頂部經(jīng)卵圓孔和棘孔與顱中窩相通，前內(nèi)側(cè)有翼腭窩，經(jīng)眶下裂與眼眶相同，后部有頸內(nèi)動脈管和靜脈孔等重要的血管和神經(jīng)。顳下窩內(nèi)含翼內(nèi)肌和翼外肌、下頜神經(jīng)頜內(nèi)動脈以及咽喉間隙等。 意義：顳下窩是耳鼻、咽喉、頭頸外科、神經(jīng)外科和頜面外科共同相關的區(qū)域。是處理頸內(nèi)靜脈連接、斜坡區(qū)等部位病變的重要進路之一。側(cè)顱底手術注入經(jīng)常涉及的部位，是處理頸內(nèi)靜脈孔、巖尖和斜旁等部位病變的重要進路之一。  下頜骨的喙突和顴骨已被切除。從圖中可以看到，顳下窩主要被翼內(nèi)肌和翼外肌所占據(jù)，翼外肌位于翼內(nèi)肌的外上方，翼內(nèi)肌位于翼外肌的內(nèi)下方；翼外肌起至蝶骨大翼下面和翼外板的外側(cè)面，肌纖維向外、向后走行止于下頜頸和下頜關節(jié)小頭。翼內(nèi)肌起至翼外板的內(nèi)側(cè)面和上頜結(jié)節(jié)，肌纖維斜上后外下方至于下頜骨深支的內(nèi)側(cè)和下面部分。 在翼外肌的表面有翼靜脈叢，簡稱翼叢；翼叢是有很小的靜脈形成的網(wǎng)狀組織。翼叢經(jīng)卵圓孔與海綿竇相通，經(jīng)眶下裂與眼下靜脈相通，由于這種交通顳下窩的感染可以擴散至海綿竇。舌神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)由下頜神經(jīng)發(fā)出，在翼外肌深面下行，從翼外肌下緣和翼內(nèi)肌上緣之間的間隙穿出，在翼內(nèi)肌表面繼續(xù)下行，頸外動脈沿下頜支后緣上行，約在下頜頸平面分出頜內(nèi)動脈進入顳下窩。  去除下頜支和翼外肌后可看到頜內(nèi)動脈穿下頜支和蝶骨下頜韌帶之間進入顳下窩。在蝶骨下頜韌帶的前面，頜內(nèi)動脈發(fā)出腦膜中動脈，腦膜中動脈穿耳顳神經(jīng)棘孔進入顱中窩。下頜神經(jīng)穿卵圓孔進入顳下窩，在翼外肌和腭帆張肌之間下行，并且分別分出耳顳神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)等。  去除下頜支以后，可以看到頸外動脈在莖突舌肌和莖突舌骨肌之間上行。頸外動脈位于莖突舌骨肌的淺面，面神經(jīng)在莖突的淺面向前行走。頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和舌咽迷走副神經(jīng)位于莖突的深方，并且在莖突咽肌的深方下行。  顳下窩的筋膜由頸筋膜向上延伸而來，每組肌肉都有各組獨立而又相互延續(xù)的筋膜覆蓋。肌肉間以筋膜間隙分割，間隙內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行，顳下窩主要的間隙有咀嚼肌間隙和咽旁間隙；咀嚼肌間隙有頸深筋膜在下頜骨的下緣分成內(nèi)外兩層，外層覆蓋在咬肌表面，形成咀嚼肌間隙的外側(cè)壁，后方附著于下頜支的后緣，前方附著于下頜骨的弧形前緣，上方附著于顴弓的下緣，內(nèi)層覆蓋于翼內(nèi)肌的內(nèi)側(cè)面，形成咀嚼肌間隙的內(nèi)側(cè)壁，后界與外層在下頜支后緣相延續(xù)，內(nèi)界的上端止于顱底，位于下頜神經(jīng)和腦膜中動脈的深面，將咀嚼肌間隙和咽旁間隙完全分開。翼內(nèi)肌深面筋膜和腭帆張肌、腭帆提肌表面筋膜在顳下窩前部相互并行，幾乎呈裂隙，而后部兩層逐漸分開，翼內(nèi)肌深面筋膜圍繞下頜支的后緣，腭帆張肌、腭帆提肌表面筋膜參與形成莖突隔膜，莖突隔膜與翼內(nèi)肌筋膜之間的間隙，為莖突前間隙，腮腺的深葉和頸外動脈及其分支位于其中；頸突后間隙位于頸突隔膜的內(nèi)側(cè)，內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、頸靜脈孔神經(jīng)，莖突后間隙與莖突前間隙共同構(gòu)成咽旁間隙。 二、 側(cè)顱底的影像檢查  正常人顱底CT周圍掃描，掃描順序自下而上。就顴弓平面進行逐層分解。  下頜骨髁狀突位于顴骨和外耳道之間，髁狀突的內(nèi)側(cè)有蝶骨肌，后內(nèi)側(cè)有莖突。  向上掃描，上頜骨和翼突之間的裂隙為翼腭窩；眼眶后外側(cè)的裂缺為眶下裂；翼腭窩與鼻腔側(cè)壁之間的交通為鼻腭孔；翼突基底部的后外側(cè)較大的卵圓孔和較小的棘孔，枕骨大孔的前外側(cè)舌下神經(jīng)管。  繼續(xù)向上掃描，在翼突的基部，前后走行的翼管，前方與翼腭窩相通，后方與巖蝶裂相延續(xù)，蝶骨、枕骨和巖骨之間為不規(guī)則的破裂孔，其后外側(cè)為巖枕裂。頸動脈管外口和頸靜脈孔位于顳骨巖部的后外方，頸動脈管外口位置靠前，頸靜脈口位置靠后。  翼突基部至上為蝶骨大翼、卵圓孔、棘孔、破裂孔接近四方形，頸內(nèi)動脈管的垂直段位于顳骨巖部，頸內(nèi)靜脈孔位于其后。  蝶骨大翼前緣內(nèi)側(cè)的孔為圓孔，圓孔與翼腭窩相交通，頸內(nèi)動脈管的水平段平行于顳骨巖部，動脈管的兩端分別與蝶竇與鼓室之間關系密切。 繼續(xù)向上出現(xiàn)顳骨鱗部，頸內(nèi)動脈管上端和耳窩基底部。 在頸內(nèi)動脈管的上方，顳骨巖部的后內(nèi)側(cè)為內(nèi)聽道，內(nèi)聽道外側(cè)有鼓室、聽骨和后半規(guī)管。 后半規(guī)管的上方及外側(cè)為外半規(guī)管和前庭，外半規(guī)管和前庭的前外側(cè)為上鼓室和聽骨。 |
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