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植入眼內(nèi)的屈光晶體分為兩種：前房型和后房型?！扒胺啃途w”又分為“房角支撐型”與“虹膜固定型”（挾持型），因為其術(shù)后容易發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償與虹膜色素脫失、虹膜損傷等問題，已經(jīng)淡出臨床應(yīng)用?！昂蠓啃途w”當(dāng)前在國際、國內(nèi)使用最廣泛的是瑞士STAAR公司生產(chǎn)的ICL晶體，中文名：可植入接觸鏡，處于當(dāng)之無愧的老大地位。 人眼自身的自然晶狀體是透明的，平均屈光力是19.11D（約1900-2000度），這個數(shù)據(jù)告訴我們越是接近這一度數(shù)的近視眼越應(yīng)該選擇晶體植入手術(shù)。畢竟從角膜生理和病理角度來看，角膜完好無損的特性值得尊重。近視是全眼球的屈光力與眼軸匹配的誤差，有什么理由把手術(shù)只是選擇在角膜上呢？更何況高度近視的矯正手術(shù)，是角膜不能承受之“深”。 但是，ICL手術(shù)真的就很安全嗎？真的適應(yīng)所有的高度近視？前幾天受邀參加美國AMO公司組織的西南大區(qū)用戶培訓(xùn)，課余和一些醫(yī)生交流，發(fā)現(xiàn)ICL在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院開展得如火如荼。幾位屈光手術(shù)的老大們得意地炫耀：我們每年的ICL手術(shù)要做大幾百個，300-2000度的近視，角膜厚度或者形態(tài)稍有異常我們就建議做ICL手術(shù)，最淺的前房深度做到了2.5毫米。 ICL手術(shù)與其他屈光手術(shù)一樣，術(shù)前要接受詳細(xì)的眼部綜合性檢查，為的是排除其他潛在的解剖和生理學(xué)疾病。檢查項目比角膜激光手術(shù)還要多，且復(fù)雜得多。除了電腦驗光、主覺驗光、眼壓、地形圖、角膜厚度之外，眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)要查出患者是否有潛在的圓錐角膜與其它角膜形態(tài)異常，此外還可以得出最關(guān)鍵的前房深度值與角膜直徑的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)決定著ICL晶體在未來漫長的日子里，在患者的眼內(nèi)能否長治久安。 拿角膜直徑數(shù)據(jù)來說，選擇合適長度的ICL晶體至關(guān)重要。ICL晶體是植入到后房（虹膜、瞳孔與透明晶體之間的狹窄區(qū)域），實際位置處于虹膜后面和自然晶體前囊之間的空隙，微接觸固定于睫狀溝，盡可能避免ICL晶體與自然透明晶體的接觸。對睫狀溝直徑的準(zhǔn)確測量可以保證ICL晶體既有效固定又不對睫狀溝及周圍組織有過大的頂壓，角膜直徑測量過長，術(shù)后ICL晶體的拱高太高使虹膜向前膨隆，前房變淺致前房角關(guān)閉，引發(fā)眼壓升高甚至青光眼的風(fēng)險。角膜直徑過短，術(shù)后晶體拱高太低使ICL晶體與自然晶體距離過近，同時ICL晶體邊緣和自然晶體在整個360度的圓周機(jī)械性接觸，可能妨礙房水循環(huán)、阻礙晶狀體表面的營養(yǎng)代謝、晶狀體前囊上皮細(xì)胞功能，引起白內(nèi)障。 術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)的檢查也非常重要，在人生命的最初10年，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為4000/平方毫米，但是之后每年損失約0.6%，因此40歲的角膜內(nèi)皮計數(shù)大約只有2600/平方毫米。對于準(zhǔn)備植入ICL晶體的患者，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)的要求是：30歲以下，角膜內(nèi)皮計數(shù)應(yīng)該高于3000/平方毫米，30歲以上患者應(yīng)該不低于2500/平方毫米。近年來的研究結(jié)果顯示：植入后房型ICL晶體之后5年，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失約12.5%。這是因為ICL晶體在瞳孔后面，可能導(dǎo)致一些慢性的滲出（類似于炎癥反應(yīng)），會造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失。如果在手術(shù)前的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)偏低，術(shù)后再進(jìn)一步的減少，遠(yuǎn)期的角膜內(nèi)皮失代償問題將無法避免。有些開展ICL手術(shù)的醫(yī)院根本就沒有購置角膜內(nèi)皮計數(shù)的檢查設(shè)備，“應(yīng)該沒有問題吧”只能是賭博式的臆想。 除了角膜內(nèi)皮計數(shù)，患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、多形性檢查、特定區(qū)域的細(xì)胞大小差異測量，即變異系數(shù)CV值的測量也同樣重要。一般情況下，CV值較低、六邊形的角膜內(nèi)皮細(xì)胞比例高的患者，內(nèi)皮細(xì)胞功能更好，更加適合ICL手術(shù)。 回到前房深度的問題上，我想起前面醫(yī)生說的話：“2.5毫米的前房深度我也在做，很好??！觀察幾年下來也沒有任何問題”。說話的醫(yī)生可能忽略了一個重要的問題：人的透明晶體會隨著時間的推移逐漸的升高！來自歐洲的一份長達(dá)25年的觀察報告顯示：人類的自然晶狀體每年會升高約20微米，由此可以計算出ICL晶體在眼內(nèi)安全使用的年限，同時說明并非所有的ICL晶體都可以陪伴患者的終生。如果自然晶體在未來的日子里升高超過600微米（0.6mm），植入的ICL晶體就會與人的透明晶體接觸并發(fā)生摩擦粘連，誘發(fā)白內(nèi)障并最終摘除透明晶體。這樣的患者一開始就不適合接受ICL晶體植入，即使植入了也會在未來的某一天被取出。 瑞士的STAAR公司一直要求開展ICL手術(shù)的眼科中心將術(shù)前的前房深度控制在2.8毫米以上，剛剛開展此手術(shù)的醫(yī)生最好在3毫米以上。這樣就保證了足夠的空隙，防止未來的某一天ICL晶體與逐漸升高的透明晶體接觸，雖然不一定能夠做到完全避免，起碼可以延緩發(fā)生接觸的時間。2.5毫米的前房深度植入了ICL晶體，最近幾年也許還未到最終“宣判”的時刻。 新開發(fā)的相干斷層掃描儀（OCT）軟件可以在手術(shù)前就模擬出ICL晶體植入之后的位置，這有助于確定ICL晶體在眼內(nèi)與角膜內(nèi)皮和自然晶體的距離是否安全，安全距離是周邊的空隙距離1.5毫米，中央?yún)^(qū)的空隙距離最少2.0毫米，手術(shù)者還要充分考慮未來自然晶體每年升高的20微米，因此術(shù)前預(yù)留的空隙距離會隨著時間的推移而減少。 想想看，如果開展ICL手術(shù)的醫(yī)院壓根就沒有OCT檢查設(shè)備，你如何在術(shù)后有效地觀察ICL是否與自然晶體在接觸？你也許只能等到白內(nèi)障發(fā)生了，才開始收拾殘局。
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