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問現(xiàn)在癥是詢問病人就診時所感受到的痛苦和不適，以及與病情有關(guān)的全身情況。 現(xiàn)在癥狀，是辨證的重要依據(jù)，是重要的病情資料。 明代醫(yī)學(xué)家張景岳《十問歌》，內(nèi)容言簡意賅，可作問現(xiàn)在癥的參考，但并不準(zhǔn)確。在實(shí)際問診中，還必須根據(jù)病人的具體病情靈活而重點(diǎn)地詢問，不能千篇一律地機(jī)械套問。 一、問寒熱 問寒熱，是詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。 1.寒：指病人自覺怕冷的感覺。臨床上有惡風(fēng)、惡寒和畏寒之分。 惡風(fēng)，病人遇風(fēng)覺冷，避之可緩者。多見于傷風(fēng)。 惡寒，是病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能解其者。多見于實(shí)寒證 畏寒，是病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖能夠緩解者。多見于虛寒證 2.熱：指發(fā)熱，包括病人體溫升高， 或體溫正常而病人自覺全身或局部發(fā)熱。 寒熱產(chǎn)生的機(jī)理：病邪性質(zhì)、陰陽盛衰。 問寒熱可知病邪性質(zhì)或陰陽的盛衰?！秲?nèi)經(jīng)》“陽盛則熱，陰盛則寒”。張景岳：“陰陽不可見，寒熱見之”。 （一）惡寒發(fā)熱 【概念】病人惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)。 【意義】見于外感表證。外邪襲表，影響衛(wèi)陽"溫分肉"的功能。 【產(chǎn)生原因】肌表失煦，則惡寒；正氣奮起抗邪，正邪相爭則發(fā)熱。 【分型】根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重不同和有關(guān)兼證，分三種類型： 1.惡寒重，發(fā)熱輕——表寒證，外感寒邪所致。 2.發(fā)熱重，惡寒輕——表熱證，外感熱邪所致。 3.發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗——傷風(fēng)表證的特征，外感風(fēng)邪所致。如果病人只有惡風(fēng)，無發(fā)熱，則可能為外感風(fēng)邪或肺衛(wèi)氣虛，為表不固。 注意的問題： 1.寒熱并見從辨證的角度說，是表證的特征性癥狀，涉及到邪正兩方面：邪氣的性質(zhì)、感邪的輕重、陽氣的盛衰、邪正的狀態(tài)（體質(zhì)）。 2.寒熱并見是表證的重要依據(jù)，且必有惡寒。 3.某些里熱證可以寒熱并見，如疔瘡、瘟疫等，常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)。 （二）但寒不熱 【概念】病人只感寒冷而不發(fā)熱的癥狀。 【意義】見于里寒證。 【產(chǎn)生原因】多因素體陽虛，不能溫煦肌表；或寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽氣所致。 【分型】根據(jù)發(fā)病的緩急和有關(guān)兼癥，分為兩種類型： 1.久病畏寒，脈沉遲無力者 ，屬里虛寒證。 2.新病惡寒，脘腹或其他局部冷痛劇烈，脈沉遲有力者 ，屬里實(shí)寒證。因寒邪直接侵入體內(nèi)，郁遏陽氣，肌體失于溫煦。 （三）但熱不寒 【概念】病人只發(fā)熱，而無怕冷之感的癥狀。 【意義】里熱證 【分型】 1. 壯熱 【概念】：高熱(體溫39℃以上)持續(xù)不退，不惡寒只惡熱的癥狀。常兼有口渴、面赤、汗大出、脈洪大等癥（四大癥）。 【意義】里實(shí)熱證，多見于外感溫?zé)岵夥蛛A段（病在胸、膈、胃腸、膽等腑）。 2. 潮熱 【概念】：按時發(fā)熱或按時熱甚，發(fā)熱如潮汐之有定時。 【分型】： 日晡潮熱——日晡(下午3-5時，申時)之時發(fā)熱明顯，或熱勢更甚，又稱陽明潮熱，見于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)（陽明腑實(shí)證） 。 濕溫潮熱——午后熱甚，伴身熱不揚(yáng)(即肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手)，脘痞身重，舌紅苔膩等，見于濕溫病。因濕邪困阻，熱難透達(dá)，濕遏熱伏。 陰虛潮熱——午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺，兼有顴紅，盜汗等，見于陰虛證。 3. 微熱 【概念】：輕度發(fā)熱，熱勢偏低，多在37～38℃間 【意義】：常見于某些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃?。 長期微熱見于：（1）陰虛潮熱 （2）氣虛發(fā)熱 （3）小兒夏季熱，伴煩渴、多尿、無汗，到秋季自愈。 （四）寒熱往來 【概念】指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。 【意義】半表半里證 【分型】 1. 寒熱往來無定時 【概念】指病人時冷時熱，一日發(fā)作多次而無時間規(guī)律的癥狀。 【意義】見于少陽病。 2.寒熱往來發(fā)有定時 【概念】惡寒與戰(zhàn)栗交替發(fā)作，每日或二、三日發(fā)作一次，發(fā)有定時。兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥狀。 【意義】常見于瘧疾 二、問汗 汗的生成：《素問·陰陽別論》說："陽加于陰謂之汗"。 汗的作用：調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)節(jié)體溫，滋潤皮膚，載邪外出（疾在表者，汗而發(fā)之），判斷邪氣性質(zhì)等作用。 生理汗出：正常人在體力活動、進(jìn)食辛辣、氣候炎熱、衣被過厚、情緒激動等情況下可見汗出。 病理汗出：若當(dāng)汗出而無汗，不當(dāng)汗出而汗多，或僅見身體的某一局部汗出，屬病理現(xiàn)象。 問汗的意義：1.了解病邪的性質(zhì)；2.陰陽虛衰；3.邪是否有出路，判斷預(yù)后 （一）有汗無汗 在疾病過程中，尤其對外感病人，詢問汗的有無，是判斷感受外邪的性質(zhì)和衛(wèi)陽盛衰的重要依據(jù)。 1. 無汗 表證無汗 ——多屬外感寒邪所致的傷寒表實(shí)證（表寒證）。因寒性收引，腠理致密，玄府閉塞，因而無汗。 里證無汗 ——當(dāng)汗出時而不出汗，見于久病、里證患者，常因陽氣不足，蒸化無力，或?yàn)榻蜓澓模υ此隆?br> 2.有汗 表證有汗 ——多屬外感風(fēng)邪所致的中風(fēng)表虛證，或?yàn)橥飧酗L(fēng)熱所致的表熱證。由于風(fēng)性開泄，熱性升散， 風(fēng)熱襲表，腠理疏松，故見汗出。如衛(wèi)陽素虛，肌表不固，則更易汗出。 里證有汗 ——若外邪入里，成為里熱證，或因其他原因?qū)е吕餆釤胧?，陽氣過亢，迫使津液外出，則見汗多，并常伴發(fā)熱，口渴等癥。 （二）特殊汗出 只具有某些特征的病理性汗出，見于里證。 1.自汗：病人醒時經(jīng)常汗出，活動尤甚的癥狀。屬陽氣虛。 治療：益氣固表止汗，方藥：玉屏風(fēng)散 2.盜汗：病人睡時汗出，醒則汗止，兼見潮熱、顴紅等癥，屬陰虛。 治療：滋陰固表止汗，方藥：當(dāng)歸六黃湯 清代吳儀絡(luò)，《成方切用·理血門》：“陰虛有火，睡去則衛(wèi)外之陽乘虛陷入陰中，表液失其固衛(wèi)，故濈濈然而汗出，及覺衛(wèi)氣復(fù)出于表，表實(shí)而汗即止 ” 3.絕汗（脫汗）：指在病情危重的情況下，出現(xiàn)大汗不止的癥狀。亡陰或亡陽。 亡陽：冷汗淋漓如水，面色蒼白，肢冷脈微，為亡陽之汗，陽氣亡脫，津隨氣泄。 亡陰：汗出黏如油，躁擾煩渴，脈細(xì)數(shù)疾，為亡陰之汗，內(nèi)熱促津液外泄之象。 4.戰(zhàn)汗：指病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。為疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)， 傷寒或溫病，因邪伏不去，一旦正氣來復(fù)，正邪劇爭所致。 汗出熱退，脈靜身涼——邪去正復(fù)，向愈。 汗出熱不退，煩躁不安——惡化 5.冷汗： 指所出之汗有冷感的癥狀。陽氣虛或驚嚇?biāo)隆?br> 6.熱汗：指所出之汗有熱感的癥狀。里熱蒸迫所致。 7.黃汗：汗出沾衣，色如黃柏汁的癥狀。風(fēng)濕熱邪交蒸所致。 （三）局部汗出 有些病人的出汗異常，僅表現(xiàn)于身體的某些局部 。 1.頭汗：病人僅頭部或頭頸部出汗較多，又稱為“但頭汗出”。多因上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险?，或病危虛陽上越所致，或進(jìn)食辛辣制品，熱蒸于頭部。 2.半身汗：病人僅半側(cè)身體有汗，或?yàn)樽髠?cè)、或?yàn)橛覀?cè)、或?yàn)橄掳肷?，另一?cè)則經(jīng)常無汗者 。屬患側(cè)(無汗一側(cè))經(jīng)絡(luò)阻閉，氣血運(yùn)行不周所致?？梢娪谥酗L(fēng)、痿證、截癱等病人。 3.手足心汗：即病人手足心出汗較多。微汗出為生理現(xiàn)象，汗出量多為病理現(xiàn)象。足少陰腎經(jīng)，斜走足心，手厥陰心包絡(luò)走手心。 與脾胃有關(guān)。脾主四肢，手足為諸陽之本。脾胃有病，運(yùn)化失常，津液旁達(dá)四肢，而手足心汗出。 陽明燥熱內(nèi)結(jié)，迫津外出。 陰經(jīng)郁熱熏蒸。 4.心胸汗：指心胸部位易出汗或汗出較多的癥狀。見于心脾兩虛或心腎不交。 5.陰汗：指外生殖器及其周圍汗出的癥狀，為下焦?jié)駸嵊粽羲隆?br> 三、問疼痛 疼痛是一種警戒信號，對機(jī)體的正常生命活動有保護(hù)作用，導(dǎo)致病人就診。導(dǎo)致疼痛病機(jī)： （1）不通則痛：如感受外邪，或氣滯血瘀，或痰濁凝滯，或食滯、蟲積等，阻滯臟腑、經(jīng)絡(luò)，閉塞氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢。 （2）不榮則痛：若因氣血不足，或陰精虧損，使臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)。 問疼痛，應(yīng)注意詢問了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時間、喜惡等。 （一）問疼痛的性質(zhì) 疼痛性質(zhì) 特點(diǎn) 臨床意義 脹痛 痛而且脹 氣滯，但頭部脹痛或目脹而痛為肝陽上亢或肝火上炎 刺痛 痛如針刺 瘀血 冷痛 痛有冷感而喜暖 陽氣不足或寒邪阻絡(luò) 灼痛 痛有灼熱感而喜涼 火邪竄絡(luò)，或陰虛陽亢 重痛 痛有沉重感 濕證 ，但頭部重痛為肝陽上亢 酸痛 痛而有酸軟感覺 濕證 ，唯腰膝酸痛多屬腎虛 絞痛 痛勢劇烈如刀絞 有形實(shí)邪阻閉氣機(jī) 空痛 痛有空虛感 虛證 隱痛 痛不劇烈，綿綿不休 虛證 走竄痛 疼痛部位游走不定，走竄攻沖作痛 氣滯；風(fēng)證 固定痛 疼痛部位固定不移 瘀血、寒濕、濕熱阻滯或熱壅血瘀 掣痛 抽掣牽扯而痛 經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致 （二）問疼痛的部位 一定臟腑組織器官的病變，常引起身體固定部位的疼痛，而疼痛又多發(fā)生在臟腑病變所在部位或臟腑經(jīng)絡(luò)通過的部位。 1.頭痛：是指整個頭部或頭的某一部位疼痛的癥狀。 （1）根據(jù)頭痛部位確定病在哪一經(jīng)： 頭痛連項(xiàng)背、頸項(xiàng)不利——太陽經(jīng)（太陽經(jīng)與督脈行于頭后）——羌活 兩側(cè)頭痛者——少陽經(jīng)（手足少陽經(jīng)行于頭之兩側(cè)）——柴胡 前額連眉棱骨痛者——陽明經(jīng)（足陽明經(jīng)與任脈行于頭前）——白芷 巔頂痛者——厥陰經(jīng)（厥陰肝經(jīng)上通巔頂） （2）辨頭痛之虛、實(shí) 實(shí)：發(fā)病急，疼痛劇烈，痛無休止，外感六淫、瘀血、蟲等。 虛：發(fā)病緩，疼痛輕，時痛時止，氣血陰精虧損。 頭痛項(xiàng)強(qiáng)，遇寒加重——風(fēng)寒 頭痛伴面赤，咽喉痛——風(fēng)熱 頭重如裹，肢體困倦——風(fēng)濕 頭痛綿綿，遇勞則甚——?dú)馓?br> 頭痛眩暈，面白無華——血虛 頭腦空痛，腰膝酸軟——腎虛 2.胸痛：指胸部某一部位疼痛的癥狀。 左胸心前區(qū)憋悶、疼痛，痛引肩背——胸痹心痛（心脈痹阻）； 胸痛掣背，面色青灰，手足青至節(jié)——真心痛（心脈痹塞）； 胸痛，壯熱，喘促，鼻煽——肺熱 胸痛，伴盜汗、潮熱、顴赤等——肺陰虛 胸痛，伴壯熱、咳吐膿血腥臭痰——肺癰（痰熱郁肺，熱壅血瘀） 3.脅痛：指脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛的癥狀。 兩脅是足厥陰肝經(jīng)，足少陽膽經(jīng)循行所過的部位，肝膽又居脅部，所以脅痛與肝膽病變有密切的關(guān)系。 脅脹痛易怒，脈弦——肝氣郁結(jié) 脅灼痛，伴面紅目赤——肝膽火盛 胸脅脹滿，口苦，苔黃膩——肝膽濕熱 脅痛，咳唾引痛，患側(cè)肋間飽滿——懸飲 4.胃脘痛：指上腹部、劍突下，胃之所在部位疼痛的癥狀。 胃脘冷痛，得熱痛減——寒邪犯胃 胃脘脹痛，噯氣酸腐——傷食 胃脘脹痛連脅，善太息——肝氣犯胃 胃脘灼痛，消谷善饑，口臭便秘——胃火熾盛，津液損傷 胃脘刺痛，痛有定處——胃腑血瘀 胃脘灼痛，饑不欲食，舌紅少苔——胃陰虛 5.腹痛：指劍突下至恥骨毛際以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛或其中某一部位疼痛的癥狀。 大腹隱痛，喜暖喜按，便溏——脾胃虛寒 繞臍痛，起包塊，按之可移——蟲積 少腹冷痛拘急，牽引陰部——寒凝肝脈 右下腹拒按，疼痛——腸癰 痛劇伴嘔吐，便閉——梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn) 全腹壓痛，反跳痛——臟器穿孔或熱毒彌漫 臍外側(cè)及下腹突然劇痛，向大腿內(nèi)側(cè)及陰部放散，尿血——結(jié)石 婦女小腹及少腹痛——痛經(jīng)或易位妊娠 ※ 喜按為虛，喜暖為寒，拒按為實(shí)，喜冷為熱。 6.腰痛：腰部兩側(cè)或腰背正中疼痛的癥狀。 “腰為腎之外府”“中間為脊骨”“帶脈橫行環(huán)行腰腹” 腰部冷痛沉重，陰雨天加重——寒濕腰痛 腰部綿綿作痛，酸軟無力——腎虛 腰刺痛，固定不移，不能轉(zhuǎn)側(cè)俯仰——瘀血阻絡(luò)或腰椎病變 7.四肢痛：指四肢的肌肉、筋脈關(guān)節(jié)等部位疼痛的癥狀。 肢體關(guān)節(jié)游走性疼痛——風(fēng)痹（行痹） 肢體關(guān)節(jié)痛劇，發(fā)涼——寒痹（痛痹） 肢體關(guān)節(jié)疼痛，沉重不移——濕邪（著痹） 肢體關(guān)節(jié)酸痛——脾胃虛損（水谷精微不能達(dá)于四末） 足跟或脛膝酸痛——腎虛 8.周身痛（自學(xué)） 四、問頭身胸腹 指問頭身胸腹除疼痛以外的其他不適或異常。 （一）頭暈 頭暈是患者自覺頭腦有暈旋之感，輕者閉目自止，病重者感覺自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。風(fēng)、火、痰、瘀、虛導(dǎo)致清竅失養(yǎng) 頭暈而脹，煩躁易怒，舌紅，脈弦數(shù)者——肝火上炎或肝陽上亢 頭暈脹痛，耳鳴，腰膝酸軟，遺精，舌紅少苔，脈弦細(xì)——腎虛精虧 頭暈面白，神疲體倦，舌淡，脈弱——?dú)庋澨?br> 頭暈且重，如物裹纏，胸悶嘔惡，舌苔白膩者——痰濕內(nèi)阻（清陽不升所致） 若外傷后頭暈刺痛者——瘀血阻滯，脈絡(luò)不通 （二）胸悶 胸部有痞塞滿悶之感，謂之胸悶，或稱胸痞。本癥與心、肺等臟氣機(jī)不暢有密切關(guān)系。 胸悶、心悸、氣短者——心氣不足、心陽不足； 胸悶痰多者——痰飲內(nèi)停 胸悶氣喘，少氣不足以息——肺氣虛或腎氣虛 （三）心悸 病人自覺心跳不安的癥狀。多是心神或心臟病變的反映。 由于受驚而致心悸，或心悸易驚，恐懼不安者，稱為驚悸。常由外因所引起，多時發(fā)時止，病情較輕，心之用病。 心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹者，謂之怔忡。常是驚悸的進(jìn)一步發(fā)展，多由內(nèi)因所引起，勞累即發(fā)，持續(xù)時間較長，其病情較重，心之體病。 （四）脅脹 脅的一側(cè)或兩側(cè)有脹滿不舒的感覺，稱為脅脹。多見于肝膽病變。如脅脹易怒，多為情志不舒，肝氣郁結(jié)；脅脹口苦，舌苔黃膩，多屬肝膽濕熱。 （五）脘痞 患者自覺胃脘部脹悶不舒，謂之脘痞，或稱脘脹。脘痞是脾胃病變的反映。 脘痞，噯腐吞酸者——食積胃脘 脘痞，食少，便溏者——脾胃虛弱 脘痞，饑不欲食，干嘔——胃陰虧虛 （六）腹脹 患者自覺腹部脹滿痞塞不舒，如物支撐，稱為腹脹。喜按屬虛，多因脾胃虛弱，失于健運(yùn)所致；拒按屬實(shí)，多因食積胃腸，或?qū)崯醿?nèi)結(jié)，阻塞氣機(jī)而引起。 腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露者——臌脹。 （七）身重 身體有沉重酸困的感覺，謂之身重。本癥大多與肺、脾二臟病變有關(guān)。 身重、浮腫——水濕泛溢肌膚； 身重，嗜臥，疲乏——脾氣虛（不能運(yùn)化精微達(dá)四肢，肌肉） 溫?zé)嶂?，耗傷氣陰，機(jī)體失卻濡養(yǎng)，也可有身重之感。 （八）麻木 患者肌膚感覺減退，甚至消失，謂之麻木，亦稱不仁。中風(fēng)先兆。 麻木多因氣血虧虛，或肝風(fēng)內(nèi)動，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致，臨床應(yīng)結(jié)合伴隨癥狀進(jìn)行鑒別。 （九）陽萎 （十）遺精 五、問耳目 腎開竅于耳，手足少陽經(jīng)脈分布于耳，耳為宗脈之所聚；肝開竅于目，目為五臟六腑精氣所注之處?？闪私飧?、膽、腎、三焦和其他臟腑的病變。 （一）問耳 《醫(yī)學(xué)入門》所說："耳鳴乃是聾之漸也。"二者癥狀雖有不同，但病因病機(jī)基本一致。 1.耳鳴、耳聾： 耳鳴：患者自覺耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽覺的，稱為耳鳴。 耳鳴有虛實(shí)之分， 實(shí)：突發(fā)耳鳴，聲大如蛙聒，或如潮聲，按之鳴聲不減者。多因肝膽火盛，上擾清竅所致。 虛：漸覺耳鳴，聲音細(xì)小，如聞蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫止者，常是肝腎陰虛，肝陽上擾所致；或由腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)而成。 耳聾：患者有不同程度的聽力減退，甚至聽覺喪失，不聞外聲，謂之耳聾，亦稱耳閉。 實(shí)：一般耳暴聾者，多屬實(shí)證。常由肝膽火擾，肝陽上亢，痰火壅結(jié)，氣血瘀阻，風(fēng)邪上襲，藥物中毒。 虛：久病耳漸聾者，屬于虛證。多因腎精虧虛，肝血、肝陰不足，脾虛，清陽不升。 此外，年老耳漸聾者，一般是生理現(xiàn)象，多是精衰氣虛之故。 2.重聽 聽力減退，聽音不清，聲音重復(fù)，稱為重聽。 日久漸致重聽，以虛證居多。常因腎之精氣虛衰，耳竅失榮所致。多見于年老體衰的患者。 若耳驟發(fā)重聽，以實(shí)證居多。常見原因是痰濁上蒙，或風(fēng)邪上襲耳竅。 3.耳脹、耳閉 耳脹：指自覺耳內(nèi)脹悶不適的癥狀。 耳閉：指耳內(nèi)脹悶且有堵塞感，聽力減退的癥狀。 病機(jī)為風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣痞塞，痰濕蘊(yùn)結(jié)于耳，或邪毒滯留，氣血痰阻所致。 （二）問目 1.目癢 是指眼瞼、眥內(nèi)或目珠有癢感，輕者揉拭則止，重者極癢難忍。 如兩目癢如蟲行，畏光流淚，并有灼熱之感，是肝經(jīng)風(fēng)火上擾所致。若兩目微癢而勢緩者，多屬血虛，目失濡養(yǎng)所致。 2.目痛 單目或雙目疼痛，謂之目痛。 目痛原因較為復(fù)雜，一般痛劇者，多屬實(shí)證；痛微者，多屬虛證。目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒——肝火上炎 目赤腫痛，羞明眵多——風(fēng)熱之邪上行（為暴發(fā)火眼或天行赤眼）目微赤微痛，時痛時止，并感干澀——陰虛火旺 3.目眩 視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如在舟車之上，或眼前如有蚊蠅飛動之感，謂之目眩，或稱眼花。 目眩的病機(jī)有虛有實(shí)。 實(shí)：風(fēng)火上擾清竅，或痰濕上蒙清竅所引起的目眩屬實(shí)，多兼有面赤、頭脹、頭痛、頭重等邪壅于上的征象。美尼爾，常伴有胸悶、惡心、頭暈、肢麻，苔膩，痰濕上蒙所致（體位改變明顯）。 虛：氣虛、血虛、陰精不足，以致目竅失于充養(yǎng)所致的目眩屬虛，常伴有神疲、氣短或頭暈、耳鳴等虛性征象，多見于年老體弱，或久病體衰之人。 4.目昏、雀盲、歧視 視物昏暗不明，模糊不清，稱為目昏。見于久病、虛證、老年人。 若白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲，故稱雀盲，或稱雀目、雞盲、夜盲，肝虛為患。 視一物成二物而不清，謂之歧視，或稱視歧。 目昏、雀盲、歧視多由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。常見于久病或年老、體弱之人。 六、問睡眠 正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，陽氣盛則醒；夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠。即如《靈樞·口問》所說："陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。 《靈樞·大惑論》：“陽入于陰謂之寐，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，陽氣盛則醒，夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠”。 （一）失眠：失眠又稱“不寐”，臨床上指病人經(jīng)常不易入睡，或睡后易醒，難以復(fù)睡，或時驚醒睡不安寧，甚至徹夜不眠的癥狀。陽不入陰，心神不安的病理表現(xiàn)。 · 虛證：心肝血虛、陰虛火旺、心膽氣虛 實(shí)證：心火、肝火、痰熱、食積、瘀血等 （二）嗜睡：嗜睡又稱"多眠"。臨床上以精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡的癥狀。陽虛陰盛，陽不出陰。 兼見頭目昏沉、身重脘悶、苔膩脈濡——痰濕困脾 飯后困倦易睡，兼見食少納呆、少氣乏力——脾氣虛弱 病人極度衰憊，神識朦朧，困倦易睡，肢冷脈微——心腎陽衰 病人昏睡譫語，身熱夜甚，或發(fā)斑疹，舌絳脈數(shù)——溫病熱入營血 七、問飲食與口味 問飲食及口味，是對病理情況下口渴、飲水、進(jìn)食、口味等的詢問與辨證分析。應(yīng)注意詢問有無口渴、飲水多少、喜冷喜熱、食欲情況、食量多少、食物的喜惡 、口中有無異常味覺和氣味等。 （一）口渴與飲水： 了解病人津液的盛衰和輸布情況，以及證候的寒熱虛實(shí)。 如《景岳全書·傳忠錄》說："渴與不渴，可以察里證之寒熱，而虛實(shí)之辨亦從以見。 1.口不渴飲：指口不渴，亦不欲飲。提示津液未傷，見于寒證、濕證病人，亦可見于雖非寒證而體內(nèi)亦無明顯熱邪的病人。 2.口渴欲飲：即病人口干， 欲飲水，飲水則舒。提示津液耗傷或陽氣虧虛，津不上承。 分為大渴喜飲、渴不多飲、口干不欲飲 （1） 大渴喜飲 大渴喜冷飲兼見面赤壯熱，煩躁多汗，脈洪大——里熱熾盛 大渴喜熱飲，但飲量不多，或水入即吐——痰飲內(nèi)停 特殊情況： 口渴多飲，多尿，消瘦——消渴病 口渴，尿多——尿崩癥 發(fā)熱，口渴，少汗，小便清長——小兒夏季熱 （2）渴不多飲：有口干或口渴感覺，但又不想喝水或飲水不多。是輕度傷津液或津液輸布障礙的表現(xiàn) 。 兼見頭身困重，身熱不揚(yáng)，脘悶苔膩——濕熱證 兼身熱夜甚，心煩不寐，舌紅降——熱入營血 （3）口干不欲飲 兼見潮熱、盜汗、顴紅等癥——陰虛證 口干，但欲嗽水而不欲咽，兼見舌質(zhì)隱青或有青紫色瘀斑，脈澀 —— 內(nèi)有瘀血 （二）食欲與食量： 人的飲食情況與脾胃功能的正常與否關(guān)系非常密切。又人以胃氣為本，胃氣的有無直接關(guān)系到疾病的輕重和轉(zhuǎn)歸。所以，詢問病人的食欲和食量情況，可以了解脾胃功能的強(qiáng)弱、判斷疾病的輕重和估計(jì)預(yù)后的好壞。 李東垣《脾胃論》：“胃中中氣盛，則能食而不傷，過時而不饑，脾胃俱旺則能食而肥，脾胃俱虛則能食而瘦，少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾虛而邪氣盛也，又有善食而瘦者，胃伏火于氣分，脾虛則肌肉削”。 1.食欲減退：又稱為"納呆"或 "納少"，即病人進(jìn)食的欲望減退，甚至不想進(jìn)食的癥狀。臨床常見以下四種： 食少納呆，兼見消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡脈虛——脾胃氣虛 脘悶納呆，腹脹，兼見頭身困重，苔膩脈濡——濕邪困脾 納呆少食，脘腹脹悶，噯腐食臭者——食滯胃脘 此外，如已婚婦女停經(jīng)，厭食嘔吐，脈滑數(shù)沖和者，為妊娠惡阻。是因妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降所致，不嚴(yán)重者屬生理現(xiàn)象，不需治療。 2.厭食：指厭惡食物，甚至惡聞食臭的癥狀。 兼脘腹脹滿，舌苔厚膩者，為食滯胃脘；厭油膩，肢體困重，濕熱蘊(yùn)脾；厭油膩，脅肋脹痛，口苦泛惡為肝膽濕熱。 3.消谷善饑：即病人食欲過于旺盛，進(jìn)食量多，食后不久即感饑餓的癥狀。 消谷善饑，口臭便干，伴煩躁、口渴、舌紅、苔黃厚——胃火亢盛 消谷善饑，兼多飲、多尿、消瘦——消渴病（胃火熾盛，腐熟太過） 消谷善饑，兼見大便溏瀉——胃強(qiáng)脾弱 4.饑不欲食：即病人雖有饑餓感，但不想進(jìn)食，勉強(qiáng)進(jìn)食量亦很少的癥狀。 饑不欲食，胃中灼熱感，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)——胃陰不足，虛火內(nèi)擾所致 5.偏嗜食物或異物：即病人嗜食某種食物或異物。臨床常見的有以下兩種： 小兒嗜食生米、泥土，兼見消瘦、腹脹腹痛，臍周有包塊按之可移者 ，屬蟲積。因飲食不潔，腹內(nèi)生蟲影響脾失運(yùn)化，機(jī)體失養(yǎng)所致。 已婚婦女，嗜酸，停經(jīng)、惡心、脈滑數(shù)沖和者 ，為妊娠，屬生理現(xiàn)象，不為病態(tài)。 6.食量變化：主要指進(jìn)食量的變化。除中，為假神。 （三）口味 口味，即病人口中的異常味覺或氣味。因脾開竅于口，其他臟腑之氣亦可循經(jīng)脈上至于口，口中的異常味覺，常是脾胃功能失?；蚱渌K腑病變的反映。 1.口淡：病人味覺漸退，口中乏味，甚至無味的癥狀。因脾胃腐熟運(yùn)化功能低下，病人食少納呆，故感口淡乏味 ，屬脾胃氣虛。 2.口甜：病人自覺口中有甜味的癥狀。 口甜而粘膩不爽——濕熱蘊(yùn)脾，口甜而食少乏力——脾氣虛 3.口粘膩：病人自覺口中粘膩不爽的癥狀。痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻及寒濕困脾。 4.口酸：病人自覺口中有酸味，或泛酸，甚至聞之有酸腐氣味的癥狀。 口中泛酸——屬肝胃蘊(yùn)熱（郁久而泛酸） 口中酸餿——傷食（因暴飲暴食，損傷脾胃，食停胃中不化，濁氣上泛） 5.口苦：病人自覺口中有苦味的癥狀。因苦味入心，心屬火，又膽液味苦，故火邪炎上或膽氣上泛，皆可使口中味苦 ，屬熱證，膽火上炎或心火上炎所致。 6.口澀：病人自覺口中有澀味，如食生柿子的癥狀。燥熱傷津，臟腑熱盛。 7.口咸：病人自覺口中有咸味的癥狀。因咸味入腎，腎主水，腎病及寒水上泛皆可使口中味咸 ，屬腎病及寒證。 此外，由于不同地域，生活習(xí)慣不同，病人可有飲食嗜味之異；不同臟腑的疾病也可產(chǎn)生不同的飲食嗜味，如肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、腎病嗜咸等，可作臨床參考。 八、問二便 小便可了解津液的盛衰、疾病的寒熱虛實(shí)。與肺、脾、腎、膀胱有關(guān)。 大便可了解脾、胃、大腸的病變。另外，脾胃的功能還需腎陽的溫煦，所以從大便的情況，還能了解腎臟的盛衰。 （一）大便： 正常情況：一般1日或隔日1次，通暢、成形，多呈黃色，無膿血與粘液及未消化的食物。從大便的次、量、色、形狀、感覺去問。 1.便次異常 (1)便秘：大便燥結(jié)，排便時間延長，便次減少，或時間雖不延長但排便困難的癥狀。 大便干結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈數(shù)——熱結(jié)便秘、津液不足 大便艱澀、排出困難、腹中冷痛、四肢不溫、舌淡苔白、脈沉遲 ——寒結(jié)便秘 其他： 氣虛、血虛、氣滯便秘；腹內(nèi)腫塊腸痹（麻痹性腸梗阻），腸結(jié)（腸梗阻）；肛門疼痛；癱瘓；術(shù)后，產(chǎn)后；過服溫燥藥物；溫?zé)岵∵^程中等。 (2)泄瀉：大便次數(shù)增多，糞便稀薄不成形，甚至呈水樣的癥狀，稱為泄瀉。 瀉下黃糜而臭或下痢膿血——濕熱 腹痛腸鳴，瀉后痛減，脅脹，每因惱怒緊張而泄瀉，脈弦——肝郁乘脾 厭食，噯腐，腹痛即瀉，瀉后痛減——食滯腸胃 五更瀉：黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，腰膝痠軟，形寒肢冷，脈沉細(xì)，腎陽虛衰 其他，癆蟲感染，他臟病變影響到腸胃，如肝膽胰的病變等，也可引起泄瀉。 2.便質(zhì)異常：大便質(zhì)地除干燥和稀溏等異常之外，還可見如下幾種情況： （1） 完谷不化，大便中夾有未消化的食物，可見于飲食積滯、脾虛泄瀉及腎虛泄瀉； （2）溏結(jié)不調(diào)：指大便時干時稀的癥狀?？梢娪诟斡羝⑻?，肝脾不調(diào)。 （3）膿血便：指大便中含有膿血的癥狀。痢疾或腸癌。 （4）便血：指血自肛門排出，包括血隨便出，或便黑如柏油樣，或單純下血的癥狀。 遠(yuǎn)血：先便后血，血色暗紅或紫黑，或大便色黑如柏油狀者，為遠(yuǎn)血。多為胃脘部位出血。 近血：先血后便，便血鮮紅，血附在大便表面或于排便前后滴出者，為近血，多肛門部位的病變引起。如痔瘡。 3.排便感覺異常：排便感覺異常是辨證的重要依據(jù)，常見以下幾種： （1）肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感，多為大腸濕熱。 （2）里急后重：排便前腹痛，急迫欲便，便時窘迫不暢，肛門重墜，便意頻數(shù)的癥狀。痢疾，直腸癌等，為腸道氣滯。 （3）排便不爽：排便不通暢，有澀滯難盡之感的癥狀，肝郁乘脾或大腸濕熱。 （4）大便失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的癥狀。久瀉不愈，為脾腎陽虛，肛門失約所致。 （5）肛門氣墜：肛門有下墜感，甚則脫肛，中氣下陷。 （二）問小便 成人日間排尿3～5次，夜間0～1次，一晝夜總尿量約1000～2000毫升。大于2500毫升為多尿，少于500毫升為少尿，少于100毫升為無尿，略有臊味，為氨的氣味。 1.尿次異常 （1）小便頻數(shù)：指排尿次數(shù)增多，時欲小便的癥狀。常見于下焦?jié)駸岷拖陆固摵?br> 小便頻數(shù)、短赤而急迫——下焦?jié)駸幔ǘ嘁虬螂诐駸峄蛐∧c濕熱、氣化不利所致） 小便頻數(shù)而色清量多，夜間明顯——下焦虛寒（多因腎氣不固、膀胱失約所致） （2）癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃；小便不通，點(diǎn)滴不出為閉。 實(shí)：瘀血、結(jié)石、濕熱、敗精、手術(shù)等阻塞尿路 虛：脾氣虛、腎陽虛，氣化不及膀胱。 2. 尿量異常 （1）尿量增多：常見于虛寒證及消渴病。 小便清長、量多——虛寒證（陽虛不能蒸化津液，水濕下流于膀胱，而尿清長） 口渴、多飲、多尿、消瘦——消渴?。ù藶槟I陰虧虛、腎陽偏亢，氣化太過） （2）尿量減少：常見于實(shí)熱、傷津及水腫。 小便短赤、發(fā)熱面紅——實(shí)熱證（此為熱盛傷津所致） 尿少浮腫——水腫?。ǘ嗯c肺失宣通，脾失運(yùn)化，腎失氣化有關(guān)） 3.排尿感異常 （1）尿道澀痛：指排尿時自覺尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢的癥狀。實(shí)：濕熱、結(jié)石、瘀血、氣滯等阻塞尿路。如淋病 虛：陰虛火旺、中氣下陷等。 （2）余溺不盡：指小便之后仍有余溺點(diǎn)滴不凈的癥狀。腎陽虧虛、濕熱阻塞。如勞淋、癆淋、精癃（前列腺肥大）等。 （3）小便失禁：指小便不能隨意控制，而自行溢出的癥狀。二者均為腎氣不固、膀胱失約所致。 （4）遺尿：指成人或小兒于睡眠中經(jīng)常不自主地排尿的癥狀。稟賦不足、腎氣虧虛、脾虛氣陷、膀胱虛寒、肝經(jīng)濕熱下注膀胱。 九、問經(jīng)帶 婦女有月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育等生理、病理特點(diǎn)，凡一般疾病引起上述方面的異常改變，均可診為婦科疾病或與婦科疾病有關(guān)。 （一）問月經(jīng)：月經(jīng)是發(fā)育成熟婦女所 特有的一種生理現(xiàn)象，《素問·上古天真論》認(rèn)為女子"二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下"。因每月有規(guī)律地來潮，故又稱為月信、信水等。 月經(jīng)的正常情況是：初潮年齡為13～15歲，周期為28天左右，持續(xù)時間為3～5天，經(jīng)色正紅無塊，在妊娠期及哺乳期月經(jīng)不來潮，絕經(jīng)期年齡約在49歲左右。正常經(jīng)量為50～80毫升/次。 每兩月來月經(jīng)一次為并月；每三月來月經(jīng)一次為季經(jīng)；每一年來月經(jīng)一次為避年；終生不來月經(jīng)并能受孕為暗經(jīng)。 臨近月經(jīng)之前或行經(jīng)初期，可伴有輕微的小腹脹痛或腰部酸痛，或乳房脹痛，情緒不穩(wěn)等現(xiàn)象，不影響生活和工作，月經(jīng)過后自然消失，為正?，F(xiàn)象，無需處理。 問月經(jīng)主要詢問月經(jīng)的周期、行經(jīng)的天數(shù)、月經(jīng)的色、質(zhì)、量及閉經(jīng)、經(jīng)行腹痛。 1. 經(jīng)期異常：可分為月經(jīng)先期、月經(jīng)后期和月經(jīng)前后不定期三種: （1）月經(jīng)先期:指連續(xù)2個月經(jīng)的周期、出現(xiàn)月經(jīng)提前7天以上的癥狀。 原因：虛（脾氣虛、腎氣虛）—— 沖任不固 熱（肝郁化熱、陰虛火旺）—— 熱擾沖任 （2）月經(jīng)后期：指連續(xù)2個月經(jīng)周期出現(xiàn)月經(jīng)延后7天以上的癥狀。虛：血虛，腎精不足，陽氣虛（化源不足） 實(shí)：氣滯血瘀、寒凝、痰阻（沖任不暢） （3）月經(jīng)先后無定期：指月經(jīng)周期時而提前時而延后達(dá)7天以上的癥狀。亦稱經(jīng)期錯亂。 虛：脾腎虧虛，沖任失調(diào)（血海蓄溢失常） 實(shí)：肝氣郁滯，氣機(jī)逆亂。 2.經(jīng)量異常： （1）月經(jīng)過多：月經(jīng)血量較常量明顯增多的癥狀。因血熱、氣虛、瘀血所致。 （2）月經(jīng)過少：月經(jīng)血量較常量明顯減少的癥狀。因血虛、腎氣虛、寒凝、血瘀、痰濕阻滯。 （3）崩漏：非正常行經(jīng)期間陰道出血的癥狀。若來勢猛，出血量多者，為崩；勢緩而量少，淋漓不斷者，為漏。二者病機(jī)相同。熱盛、瘀血、脾虛、腎陽虛、陰虛火旺等。 凡崩漏經(jīng)色深紅有塊者，多屬熱證；經(jīng)色淡紅無塊者，多為沖任損傷或中氣下陷、脾虛不能統(tǒng)血所致。 （4）閉經(jīng)：年逾18周歲，月經(jīng)尚未來潮，或已行經(jīng)，未受孕、不在哺乳期，而又停經(jīng)，閉止在3個月以上者，稱為閉經(jīng) 虛：氣血虧虛、肝腎不足、陰虛血燥——血?？仗?br> 實(shí)：氣滯血瘀、寒凝痰阻——沖任不通 3.經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常：經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，為血少不榮；經(jīng)色深紅質(zhì)稠，乃血熱內(nèi)熾；經(jīng)色紫暗，夾有血塊，屬寒凝血瘀。 4.痛經(jīng)：行經(jīng)時或行經(jīng)前后，周期性出現(xiàn)小腹疼痛，或痛引腰骶的癥狀稱為痛經(jīng)。 凡經(jīng)前小腹脹痛、行經(jīng)后痛減者——實(shí)證（多因氣滯血瘀，“不通則痛”所致） 凡經(jīng)后小腹隱痛、兼腰部痠痛——虛證（多因氣血不足或腎虛，胞絡(luò)失養(yǎng)所致） 凡行經(jīng)小腹冷痛、得熱痛減——寒證（是因寒凝經(jīng)脈，胞絡(luò)收引 、拘急所致） （二）問帶下：在正常情況下，婦女陰道內(nèi)有少量無色、無臭的分泌物，謂之帶下。若帶下量多、淋漓不斷，或色質(zhì)改變，或有臭味，即為帶下病。 1. 白帶：若帶下色白、量多、質(zhì)清稀、無臭味，淋漓不絕者稱為白帶，屬脾腎陽虛、寒濕下注所致。 2. 黃帶：若帶下色黃、質(zhì)粘稠、味臭穢者，稱為黃帶，屬濕熱下注或濕毒蘊(yùn)結(jié)所致。 3.赤白帶：白帶中混有血液，赤白夾雜的癥狀。肝經(jīng)郁熱，濕毒蘊(yùn)結(jié)。 若絕經(jīng)期后仍見赤帶淋漓不斷者，可以由癌癥引起，應(yīng)及早做?？茩z查，以防延誤病情。 |
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