第二節(jié) 水氣病脈證并治

  《金匱·水氣病篇》：“少陰脈，緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉者，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。”又“趺陽脈當(dāng)代，今反緊，本自有寒疝瘕，腹中痛。醫(yī)反下之，下之則胸滿短氣。趺陽脈當(dāng)代，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水?！庇帧按缈诿}弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間?！庇帧胺蛩∪耍肯掠信P蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腫，大小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！庇帧八∶}出者死?！币陨显督饏T》對(duì)水腫病的脈診、色診，問診以及預(yù)后不良之診，對(duì)指導(dǎo)臨床意義非凡。

  水氣病可分四型：風(fēng)水，皮水、正水，石水。至于五臟之水氣，可列入正水，石水之范疇。

  水腫病邪實(shí)而正不虛的有三種治法：即發(fā)汗，利小便與攻下。此為《內(nèi)經(jīng)》說“開鬼門，潔凈府”之治則。

  一、風(fēng)水

  風(fēng)水因風(fēng)邪侵襲肌表，故脈來而??；若衛(wèi)氣虛不能固表，則脈浮軟而見汗出惡風(fēng)；榮衛(wèi)之行澀，水道不利，而水濕滯于分肉，則身重而懶于活動(dòng)。

  [治法]：疏風(fēng)益衛(wèi)，健脾利濕

  [方藥]：防已黃耆湯

  防已，甘草（炙），白朮，黃耆，生姜、大棗。喘者加麻黃，胃中不和者加芍藥，氣上沖者加桂枝；下有陳寒者加細(xì)辛。服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，差。

  若風(fēng)水而一身悉腫，脈浮，惡風(fēng)，反映了風(fēng)邪襲于肌表，肺氣之治節(jié)不利，決瀆失司，水溢皮膚，故一身悉腫。風(fēng)邪客表則惡風(fēng)，氣血向外抗邪故脈??；風(fēng)性疏泄可見汗出；汗出則陽氣得泄，故身無大熱。

  此證治以越婢湯，宣肺以利小便，清熱以散風(fēng)邪。

  越婢湯方 麻黃，石膏，生姜，甘草，大棗。惡風(fēng)者加附子。

  方中麻黃宣肺以利水，石膏清解郁熱以肅肺氣之下降；甘草補(bǔ)脾以扶正；姜，棗調(diào)和榮衛(wèi)以行陰陽。

  以上兩證，雖同為“風(fēng)水”而有虛實(shí)之分（亦如桂枝湯和麻黃湯虛實(shí)之分）。審其虛者，則用防己黃耆湯，一定抓住“身重汗出惡風(fēng)”的主證；審其實(shí)者，則用越脾湯，一定抓住“脈浮、惡風(fēng)，身腫不渴”的主證。

  對(duì)水腫發(fā)作時(shí)需察其部位而治之。才能達(dá)到“因勢(shì)利導(dǎo)”使水邪乃服。仲景曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”凡腰以上腫，多因風(fēng)寒濕邪，侵于肌表，閉郁肺氣，水濕停留而成。故治宜宣通肺氣，開發(fā)毛竅，使在外之水從汗液排出；腰以下腫，有虛有實(shí)；虛者為陽氣不足，不能化氣行水而使水邪停居于下；實(shí)者為水濕之邪停留于下而為水腫，但其人正氣不虛'脈沉而有力，兼見小便不利，以及腹部脹滿等證。

  腰以上腫，發(fā)汗當(dāng)用越脾加?xùn)X湯；腰以下腫，而陽虛氣寒，小便不利當(dāng)用真武湯；脈沉有力而小便不利者，當(dāng)用牡蠣澤瀉散。

  水之去路有二：在表者發(fā)汗，在里者滲利，因勢(shì)利導(dǎo)，使水氣得去而愈。但臨床所見，也有腰以上腫，而內(nèi)滲于里；腰以下腫，而外溢于表，以致肺氣不宣，腎氣不化，大氣不轉(zhuǎn)。如此則可變通其治：如以發(fā)汗去其表邪，又要兼用滲利，務(wù)使在里之水可以盡去；腰以下腫，既要滲利，又應(yīng)“提壺揭蓋”開其肺氣，使上竅通而下竅利，則水邪方能盡去。

  發(fā)汗與利小便為治水兩大法門，此外對(duì)于正虛者又有溫陽化氣，健脾運(yùn)水、扶正散邪、益氣固表等法。應(yīng)變通選用而不拘于一格。

《劉渡舟之水證論》