特邀專家：福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、福建省高血壓研究所 鐘鴻斌 謝良地

來源：中華醫(yī)學信息導(dǎo)報(醫(yī)學界轉(zhuǎn)載本文已獲授權(quán))

　　高血壓會引起心臟病、腦血管病、腎臟疾病和外周血管病變，由此引起的器官功能不全，給家庭、社會和國家造成了極大的經(jīng)濟負擔，已成為國家關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，我國人群中高血壓發(fā)病率逐年增高，但人群高血壓知曉率、治療率和控制率（“三率”）仍較低，目前高血壓已成為我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。因此，提高人群高血壓“三率”是心腦血管病防治的關(guān)鍵。

　　由于80%的高血壓患者分布在社區(qū)或鄉(xiāng)村，注定了基層醫(yī)療單位是高血壓防治的主戰(zhàn)場，廣大基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。因此，讓廣大基層醫(yī)生掌握高血壓防治知識和先進的技術(shù)技能十分重要。

　　自2009年基層版《中國高血壓防治指南》發(fā)布以來，通過對指南的發(fā)放、宣傳、宣講，開展了“燎原計劃”推廣指南，讓廣大基層醫(yī)生掌握指南要點，更好地促進高血壓的基層管理工作，取得較好的效果。

　　為了適應(yīng)新醫(yī)改的需求，為高血壓基層管理提供技術(shù)支持，在國家衛(wèi)生計生委疾病預(yù)防控制局和基層衛(wèi)生司支持下，國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟對2009年基層版高血壓指南進行修訂，并更名為《中國高血壓基層管理指南》。

　　指南修訂根據(jù)我國國情和高血壓的特點，堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，從高血壓的檢出、高血壓的診斷與評估、高血壓的治療、高血壓的預(yù)防和教育、高血壓的管理、社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、基層高血壓防治工作效果評估、農(nóng)村高血壓的管理等8部分進行了詳細的闡述。遵循證據(jù)與實踐相結(jié)合的原則，簡明扼要，便于基層操作。現(xiàn)將修訂版指南從檢出高血壓、高血壓的治療和高血壓的管理三方面作一解讀。

強調(diào)檢出高血壓為第一要務(wù)

　　指南強調(diào)要對普通人群和易患人群高血壓進行篩查。指南指出，高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率的第一步。高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲殺手”。

　　只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保護心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生。要利用各種方式和機會篩查，將社區(qū)或基層人群中的高血壓患者檢測出來，提高高血壓知曉率，這是高血壓防治的基礎(chǔ)。

　　目前，指南建議仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的地方應(yīng)同時積極采用家庭血壓或動態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓≥135/85 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；動態(tài)血壓白天≥135/85 mmHg，或24h平均值≥130/80 mmHg為高血壓診斷的閾值。因汞會對環(huán)境造成污染，故新指南積極推薦使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計。

高血壓的治療

　　（1）明確治療目的：高血壓患者治療的主要目的是降低血壓和保護器官功能。指南強調(diào)治療前對患者的綜合評估非常重要，應(yīng)根據(jù)心血管危險度來決定個體化的治療措施。治療前應(yīng)明確患者影響預(yù)后的因素、血壓水平、并存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)的臨床疾患等，據(jù)此進行危險分層。

　　在強調(diào)降壓的同時，考慮患者的總體心血管危險，綜合干預(yù)其他危險因素和臨床疾患，尤其對吸煙、高膽固醇血癥、肥胖等危險因素進行綜合干預(yù)；對高血壓伴冠心病、腦血管病、腎臟病、糖尿病的患者應(yīng)進行相關(guān)治療；關(guān)注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。

　　（2）明確降壓目標：高血壓治療的基本目標是血壓達標，這樣可以最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。高血壓存在各種并發(fā)癥或合并癥，個體差異很大，降壓目標值應(yīng)個體化。指南指出，總體的目標血壓是：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下。

　　一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以再適當降低，但要考慮患者年齡和心腦血管病變程度。有關(guān)血壓達標的時間指南指出：在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達標，并堅持長期達標。所以，定期的隨訪評估顯得十分重要，對于初始治療患者治療2~4周，評估血壓是否達標，如達標，則維持治療；如未達標，應(yīng)及時調(diào)整用藥方案。對治療耐受性差或高齡老年人達標時間可適當延長。

　　（3）明確降壓方式：高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療，指南強調(diào)長期堅持非藥物治療即生活方式干預(yù)是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵，兩者相輔相成，缺一不可。

　　指南指出，高血壓確診后，應(yīng)長期堅持非藥物治療（生活方式干預(yù)），消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓以及減少其他心血管病發(fā)病危險的目的。眾多循證醫(yī)學證據(jù)證實，肥胖者減輕體重、膳食限鹽（食鹽<6 g/d）、規(guī)律運動和限制飲酒均可使血壓下降，尤其限鹽是防治高血壓重要而有效的措施。

　　（4）明確藥物選擇：指南指出，五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇，如有必要，還可以選擇α受體阻滯劑和其他降壓藥。醫(yī)生要掌握藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證，根據(jù)患者的具體情況選藥。根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)治療的原則。

　　指南強調(diào)，降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。藥物治療原則指南仍主張從小劑量開始、盡量用長效藥、聯(lián)合用藥和個體化治療。個體化治療方面選擇降壓藥物不但要考慮患者本身的疾病狀況，還要考慮家庭經(jīng)濟承受力，應(yīng)努力提高患者的治療依從性。

　　指南大力推薦固定低劑量復(fù)方制劑作為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性。指南還明確推薦我國特有的傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑，其降壓作用明確，價格低廉，可作為基層，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)降壓藥的一種選擇。指南也強調(diào)在使用固定復(fù)方制劑時要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。指南還用大量篇幅介紹了藥物選用參考方案，便于基層醫(yī)生使用。

高血壓管理

　　高血壓治療的初步目標是血壓達標并維持穩(wěn)定，以最大限度地減少器官功能受損，從而達到減少事件的目的。血壓受很多因素影響，治療也并非一成不變。因此，指南強調(diào)要對高血壓患者進行長期隨訪管理，了解降壓效果和不良反應(yīng)。

　　指南指出，根據(jù)血壓是否達標確定隨訪管理級別，從而推進社區(qū)規(guī)范化管理。指南還規(guī)定了血壓達標者和未達標者隨訪頻率、藥物調(diào)整方法和隨訪程序，利于基層醫(yī)生對高血壓的管理，為便于實施操作，還附有高血壓基層管理流程圖。

　　另外，在血壓管理上，指南還強調(diào)要加強高血壓患者教育，強調(diào)高血壓患者的自我管理，鼓勵開展家庭自測血壓，從而提高治療的依從性。同時，要對公眾、高血壓易患人群進行健康教育，以預(yù)防和延緩高血壓的發(fā)生。

小結(jié)

　　總之，修訂版基層指南更加簡明扼要、通俗易懂、注重實用、便于操作，對基層醫(yī)務(wù)工作者掌握高血壓防治知識和先進的技術(shù)技能，提高高血壓防控水平有很好指導(dǎo)作用。

　　高血壓是公共衛(wèi)生問題，其防控需要各級政府、各級醫(yī)護人員、高血壓患者及其家屬以及廣大市民共同參與。只有全員參與、全程管理、共同努力，才能真正降低高血壓“三率”，達到高血壓防控的目的。