專家筆談 ▎影響急性心肌梗死正確診斷的“三大障礙”

益壽堂999 2015-08-25

展開全文

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病急驟，如不能早期診斷及正確治療，死亡率很高。根據(jù)WHO的急性心肌梗死診斷標準，有典型心電圖改變和(或)典型心肌酶譜改變，可以有或無典型臨床癥狀，即可診斷；如僅有可疑心電圖變化和(或)可疑心肌酶譜的改變，則僅能疑似診斷，而不能確診。

如果患者癥狀、心電圖及血心肌酶譜變化均典型，則診斷并不困難：

①癥狀：胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)＞30分鐘；

②心電圖：有符合急性心肌梗死變化的病理性Q波及ST -T 改變；

③心肌酶學(xué)檢查：有血酶增高，包括肌酸磷酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)及乳酸脫氫酶(LDH)等。

但在臨床實際工作中急性心肌梗死的誤診及漏診并非少見。據(jù)統(tǒng)計，在當前疾病誤診率順位中居第2位。下面從3個方面敘述影響急性心肌梗死正確診斷的“三大障礙”。

障礙一：癥狀不典型

急性心肌梗死典型的癥狀包括突發(fā)的胸骨后壓榨性疼痛伴出汗，胸痛向左肩臂放射，持續(xù)時間＞30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解。而不典型表現(xiàn)主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

疼痛不典型或無痛

非典型急性心肌梗死首先是疼痛不典型，患者可能僅表現(xiàn)為輕微胸悶、心悸、無力等非特異性癥狀。在非致死性心肌梗死病例中約20%～60%的患者未能自己覺察，而是因其他原因就診，常規(guī)做心電圖時發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。而這些患者中約50%為真正無痛性心肌梗死。筆者所在醫(yī)院507例急性心肌梗死患者的統(tǒng)計資料表明，老年人無痛性心肌梗死的發(fā)生率為40.9%，而非老年患者為23%；糖尿病患者常無典型胸痛癥狀，病情復(fù)雜；部分患者常以其并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。

有消化道癥狀表現(xiàn)

有一部分患者出現(xiàn)惡心、上腹痛、嘔吐等消化道癥狀，特別是急性下壁心肌梗死及心肌梗死伴有低血壓時，可因此被誤診為消化道疾病。

其他

也有的患者表現(xiàn)為頸胸部發(fā)緊、牙痛，患者甚至看口腔科或眼科急診。

障礙二：心電圖變異

急性心肌梗死的典型心電圖改變包括與心梗部位相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)有新出現(xiàn)的病理性Q波及ST-T的改變，并有與病程相關(guān)的動態(tài)改變。但許多情況可致心電圖的表現(xiàn)不典型，使臨床診斷困難。舉例及建議如下。

●由于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、完全性束支阻滯等，導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙，難以分辨心梗圖形。

●無Q波型心肌梗死(NQMI)時由于缺乏特征性心電圖改變，或僅有對稱性深倒置的T波，臨床上也容易誤診。

●右心室梗死時，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖上表現(xiàn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并且V1比V2導(dǎo)聯(lián)明顯，如果加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖V3R、V4R、V5R則有助于其診斷，其中V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1 mm對右室梗死的診斷幫助較大，但此種改變歷時較短。

●正后壁心肌梗死在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖上可表現(xiàn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R 波增高及ST段壓低，而非ST段抬高，加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，可見異常Q 波。

●由于左室下壁中部及基底部血供來自后降支，其供血90%來自右冠狀動脈，中國人多為右冠狀動脈優(yōu)勢型。后側(cè)壁心肌供血來自回旋支或右冠狀動脈。因而，下壁心肌梗死時如果加做右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖，則可減少右心及正后壁心肌梗死的漏診。

●陳舊性心肌梗死基礎(chǔ)上的再梗死，由于原梗死圖形的掩蓋，心電圖改變并不典型、明顯，再梗的診斷要依靠臨床癥狀及心肌酶譜的幫助。

障礙三：心肌酶譜受多因素影響，變化復(fù)雜

心肌酶譜是心肌梗死診斷的主要依據(jù)之一。心肌細胞內(nèi)有多種酶，當心肌細胞受到不可逆損傷時，細胞內(nèi)各種酶立即釋放到血液中，由于各種酶的釋放量及半衰期不同，可以通過檢測血液中酶的含量推測心肌受累的時間及廣泛程度。

臨床常用的心肌酶及其動態(tài)變化的意義

心肌酶譜在急性心肌梗死診斷中應(yīng)當與臨床癥狀相結(jié)合，并注意其變化規(guī)律是否符合急性心肌梗死的動態(tài)變化。目前臨床常用的心肌酶包括CK、CK-MB、LDH及LDH同工酶，另外還有CK-MM及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。

CK是臨床上應(yīng)用最多的心肌酶：它于心梗后4～6小時開始增高，18～24小時達到峰值，3 天恢復(fù)至正常，其敏感性在90%。但在一些心外情況，如肌病、肺栓塞及肌肉損傷時也可以增高。

CK-MB是特異性較高的心肌酶：是CK的一種同工酶，它主要存在于心肌細胞之中，在前列腺、子宮及小腸中也有少許含量。其動態(tài)改變與CK相同，是目前診斷急性心肌梗死指標中特異性較高的一種。

如能除外橫紋肌疾患，CK-MM則有意義：CK-MM亞型對急性心肌梗死的特異性不理想，但如能除外橫紋肌疾患則有意義。

LDH對于發(fā)病數(shù)日后就診者較有價值：LDH于急性心肌梗死后12 小時開始升高，3 天達到高峰，7～10 天恢復(fù)正常。電泳時可將LDH分為5 種亞型，急性心肌梗死時LDH1/LDH2 活性的比值＞1，也有研究表明，當其比值＞0.75時對急性心肌梗死診斷的敏感性＞90% 。體內(nèi)許多臟器中都存在LDH，其他引起LDH 升高的疾病有嚴重心力衰竭、急性肺栓塞、腦栓塞、惡性腫瘤、溶血性貧血及采血過程中的技術(shù)因素等。由于LDH的升高及下降都較CK及CK-MB晚，因而，當患者在發(fā)病數(shù)日后始就診時測定LDH及其同工酶較有價值。

注意

在判斷心肌酶學(xué)指標的意義時，應(yīng)該首先排除心外因素，特別是那些能夠引起CK及LDH 都升高的疾患，此時測定CK 同工酶MB及LDH 同工酶就顯得尤為重要。

注意心肌酶譜在特定就診時段的價值

發(fā)病時間＜4小時就診者：臨床上如果患者于發(fā)病后4小時內(nèi)就診，第一次血液檢查CK及CK-MB可以完全在正常范圍以內(nèi)，因此應(yīng)于4～6小時復(fù)查，特別是在門診急診室條件下，一次CK或CK-MB值在參考值范圍內(nèi)并不能排除急性心肌梗死，應(yīng)觀察動態(tài)改變，分析這些變化是否與臨床癥狀吻合。有人認為CK雖然沒有超出正常范圍，但已經(jīng)高于基礎(chǔ)值的2倍也有診斷意義，但也應(yīng)聯(lián)系臨床癥狀具體分析才能作出判斷。

發(fā)病時間＞3天就診者：此時就診的患者，由于CK及CK-MB可能均已復(fù)常，則檢測血LDH及其同工酶可以幫助診斷。

專家建議

掌握急性心肌梗死臨床表現(xiàn)的“橫斷面”，可減少誤診漏診

避免診斷失誤的關(guān)鍵在于，要認識到教科書上對急性心肌梗死的描述通常側(cè)重于典型情況，而在臨床工作中急性心肌梗死患者的表現(xiàn)并不都典型。更重要的是，一般教科書上主要按病程發(fā)展從癥狀、心電圖及酶學(xué)檢查幾方面分別做“縱向”敘述，而實際上臨床醫(yī)生看到的僅是一個患者在就診時各種臨床表現(xiàn)的“橫斷面”，將其闡述如下。

●首先，患者發(fā)病1小時內(nèi)癥狀可能顯著，而此時心電圖可能僅有T波高尖，并無典型ST拱形抬高及異常Q 波出現(xiàn)，血酶也無明顯改變，此時應(yīng)將患者留下做進一步的觀察，復(fù)查心電圖及相應(yīng)的酶學(xué)指標。

●然后，隨著病程的進展，心電圖出現(xiàn)典型ST段提高及病理性Q 波，而此時癥狀漸減輕，心肌酶CK 及CK-MB 出現(xiàn)增高，并逐漸達到峰值，此時作出診斷自然較容易。

●隨著病程的繼續(xù)進展，癥狀消失，血CK及CK-MB均已恢復(fù)正常，此時的診斷僅能依靠血LDH及LDH1/LDH2，并分析心電圖的動態(tài)改變。

對于基層醫(yī)院來說，當用一些常規(guī)方法難以確診時，可轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院采用心臟冠狀動脈造影或心肌同位素掃描等輔助手段。需要注意的是，如果患者有明顯的癥狀而無典型心電圖改變及酶學(xué)的改變，應(yīng)想到其他疾病，例如主動脈夾層動脈瘤、膽絞痛、食管疾病及皮膚的帶狀皰疹等情況，進行相應(yīng)的檢查，不難作出診斷。

作者

衛(wèi)生部北心內(nèi)科曾昭耆