段育忠教授， 崔彥教授，副院長(zhǎng)，解放軍306醫(yī)院普通外科

　　編者按：我國(guó)肝病工作者早在上世紀(jì)70~80年代就深入肝癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行廣泛調(diào)研和普查，提出我國(guó)肝癌的“三級(jí)預(yù)防”策略，站在今天的角度看，這真是一項(xiàng)了不起的工作。流行病學(xué)研究證明，病毒性肝炎(乙型和丙型)、黃曲霉毒素污染糧食及藍(lán)綠藻污染飲水是我國(guó)原發(fā)性肝癌的最重要病因。因此對(duì)此開(kāi)展三級(jí)預(yù)防”帶來(lái)福音

　　肝癌已摘掉“癌王”帽子

　　肝癌一度因其惡性程度高和治療效果差而被稱之為“癌王”。如今，胰腺癌已取代了肝癌的“癌王”地位。我們這里所說(shuō)的肝癌，是指起源于肝臟本身的原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，不包括胃癌、腸癌、乳腺癌等轉(zhuǎn)移到肝臟的轉(zhuǎn)移性肝癌。國(guó)人肝癌的有效控制，得益于全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的“三級(jí)預(yù)防”和不斷進(jìn)步的肝癌綜合治療技術(shù)。

　　三級(jí)預(yù)防”帶來(lái)福音

　　我國(guó)肝病工作者早在上世紀(jì)70~80年代就深入肝癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行廣泛調(diào)研和普查，提出我國(guó)肝癌的“三級(jí)預(yù)防”策略，站在今天的角度看，這真是一項(xiàng)了不起的工作。流行病學(xué)研究證明，病毒性肝炎(乙型和丙型)、黃曲霉毒素污染糧食及藍(lán)綠藻污染飲水是我國(guó)原發(fā)性肝癌的最重要病因。“一級(jí)預(yù)防”(primary prevention)亦稱為病因預(yù)防，是針對(duì)乙肝病毒、黃曲霉毒素、亞硝胺等可致癌因素，采取“改水、防霉、防肝炎”七字方針，對(duì)提高百姓健康水平起到了非常積極有益的作用?！岸?jí)預(yù)防”(secondary prevention)亦稱“三早”預(yù)防，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，廣大醫(yī)務(wù)工作者針對(duì)高危人群及自然人群進(jìn)行定期普查，起底毫無(wú)癥狀的亞臨床肝癌，使我國(guó)肝癌的診治水平躍居世界領(lǐng)先水平，給廣大肝病患者帶來(lái)了福音?！叭?jí)預(yù)防”(tertiary prevention)亦稱臨床預(yù)防，是指已明確診斷的肝癌患者，通過(guò)合理治療，延長(zhǎng)患者的生存期，減輕患者的痛苦。

　　肝炎、肝硬化、肝癌三步曲

　　雖說(shuō)乙型肝炎病毒感染是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，但中國(guó)屬名副其實(shí)的肝炎大國(guó)。從長(zhǎng)期研究的結(jié)果看，在我國(guó)以及亞洲其他一些國(guó)家，原發(fā)性肝癌的發(fā)生、發(fā)展主要與乙型肝炎有關(guān)。乙肝病毒進(jìn)入體內(nèi)后，反復(fù)對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)行破壞，并增加肝細(xì)胞對(duì)致癌因素的敏感性，乙肝病毒DNA與肝細(xì)胞DNA整合也促進(jìn)細(xì)胞癌變。另外，乙肝病毒寄生于肝細(xì)胞內(nèi)，還產(chǎn)生對(duì)肝細(xì)胞具有誘導(dǎo)作用的致癌物質(zhì)。研究數(shù)據(jù)表明，15%~20%的乙肝患者會(huì)在5年內(nèi)發(fā)展至肝硬化，肝硬化患者的肝癌年發(fā)病率約為3%~6%。而發(fā)展到肝癌之后，患者往往還伴有肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)性肝病，這大大增加了治療難度。肝炎、肝硬化、肝癌的三步曲成為一種獨(dú)特的發(fā)病模式。乙肝病毒的高感染率導(dǎo)致我國(guó)成為肝癌的重災(zāi)區(qū)。在我國(guó)原發(fā)性肝癌的患者中，九成以上都曾經(jīng)感染過(guò)乙型肝炎。聽(tīng)起來(lái)似乎有點(diǎn)嚇人，但這決不是危言聳聽(tīng)。

　　丙型肝炎：“沉默的殺手”

　　丙型病毒性肝炎，簡(jiǎn)稱為丙型肝炎或丙肝，是一種由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要經(jīng)輸血、針刺、吸毒等途徑傳播。順帶指出，接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無(wú)皮膚破損及其他無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播HCV。據(jù)2014年的WHO統(tǒng)計(jì)資料，全球有超過(guò)1.85億丙肝患者，每年會(huì)造成35萬(wàn)人死亡。我國(guó)的相關(guān)研究資料表明，國(guó)人的丙肝感染率為1%~1.2%，有約1500萬(wàn)丙肝患者。問(wèn)題還在于大多數(shù)丙肝患者并不知道自己已經(jīng)感染了丙肝。丙型肝炎可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌。被稱為“沉默的殺手”。未來(lái)20年內(nèi)與HCV感染相關(guān)的死亡率（肝衰竭及肝細(xì)胞癌導(dǎo)致的死亡）將繼續(xù)增加，對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。

　　與乙肝不同，丙肝目前尚無(wú)有效疫苗進(jìn)行預(yù)防。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2010年發(fā)布的《丙型病毒性肝炎防治知識(shí)要點(diǎn)》稱，國(guó)內(nèi)外通用的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。這種干擾素療法對(duì)不同人群的治療效果不同，如果患者人群對(duì)干擾素耐受，且能夠打完全程治療，其治愈率一般在70%~75%。大約有60%的丙肝患者能夠耐受干擾素。對(duì)于剩下的40%左右的患者，基本沒(méi)有適合的治療藥物。到目前為止，美國(guó)和歐盟FDA批準(zhǔn)用于丙肝治療的純口服的藥物，有三個(gè)使用方案，涉及大約7種新藥，但是對(duì)不同基因型用法不一樣。這些口服新藥的組合治療方案，都不包含干擾素，對(duì)丙肝病毒干預(yù)的有效率可達(dá)到80%~95%，且副作用很小。但目前在國(guó)內(nèi)尚處于臨床試驗(yàn)過(guò)程中。

　　肝癌防治任重道遠(yuǎn)

　　1、控制乙肝要從娃娃抓起。1991年WHO做出一項(xiàng)決議---1997年起在全球范圍內(nèi)把乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫，實(shí)施全體嬰兒接受乙肝疫苗的接種。我國(guó)衛(wèi)生部于1992年提出了對(duì)所有新生兒進(jìn)行免疫接種的要求。乙肝免疫接種的對(duì)象還包括乙肝高危人群，包括職業(yè)暴露人員(包括醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等人員）、血液透析病人、常用血液制品者、同性戀者、注射性吸毒人員、病毒攜帶者的家屬等。尤其對(duì)于我們這樣一個(gè)乙肝大國(guó)，這項(xiàng)重大措施的推行對(duì)阻斷乙肝流行和有效控制肝癌起到了非常好的效果。

　　2、“三級(jí)預(yù)防”仍是基本策略。我國(guó)學(xué)者早在20世紀(jì)70年代提出的“改水、防霉、防肝炎”仍然是指導(dǎo)肝癌一級(jí)預(yù)防的方針。面對(duì)當(dāng)下比較嚴(yán)重的環(huán)境污染和食品安全問(wèn)題，如何防止食用霉變的稻米、玉米及花生、豆類等食物，如何保障飲用衛(wèi)生、安全的深井水、自來(lái)水等，在目前來(lái)說(shuō)，具有特殊的意義。給新生兒及其他高危人群注射乙型肝炎疫苗是減少乙型肝炎病毒攜帶者、預(yù)防肝硬化、肝癌的關(guān)鍵，已如前述。目前尚無(wú)有效的丙型病毒性肝炎疫苗，但嚴(yán)格獻(xiàn)血、嚴(yán)格用血、使用干凈安全的注射器和手術(shù)器具，肯定有助于減少其發(fā)病率，從而減少肝癌的發(fā)生。必須一提的是，“三早”預(yù)防不僅僅針對(duì)肝癌，對(duì)乙肝、丙肝是同樣的道理。有些人在不知不覺(jué)中得了乙肝、丙肝，平素沒(méi)有注意，飲酒勞累沒(méi)有節(jié)制，直到發(fā)展成肝硬化甚至肝癌后出現(xiàn)癥狀才發(fā)現(xiàn)，值得注意。

　　3、警鐘長(zhǎng)鳴不可輕視“老癌王”。近半個(gè)世界以來(lái)，多虧了一代又一代肝病專家的辛苦努力，國(guó)人肝癌的有效控制舉世矚目，福祉百姓。盡管如此，我國(guó)依然是全球肝癌發(fā)病率最高的國(guó)家，一些導(dǎo)致肝癌的因素已經(jīng)或正在悄然升起，有些問(wèn)題已相當(dāng)嚴(yán)重，合理解決迫在眉睫，包括環(huán)境污染、食品安全問(wèn)題、酗酒、吸毒、脂肪肝。肝癌的惡性程度高，發(fā)展迅速，至中晚期階段則治療棘手，療效欠佳，近期病死率相當(dāng)高。正因上述各種情況，肝癌的預(yù)防才顯得尤為重要。肝癌的預(yù)防重于治療。值得一提的是，“肝病靠養(yǎng)不靠藥”的道理并不是每個(gè)人都十分清楚。就肝病而言，一位從事過(guò)40余年肝病研究的老專家曾說(shuō)過(guò)：“嚴(yán)格來(lái)講，沒(méi)有任何一種所謂保肝藥是可以真正保肝的?！彼幬飳?duì)肝病治療的作用由此可見(jiàn)一斑。“老癌王”的陰影依然揮之不去，必須警鐘長(zhǎng)鳴。