第四章 妊娠診斷

第一節(jié)　早期妊娠的診斷

臨床將妊娠全過程共柏周分為3個時期：妊娠13周末以前稱早期妊娠；第14～28周末稱中期妊娠；第28周及其后稱晚期妊娠。

一、病史與癥狀

（一）停經(jīng)停經(jīng)是已婚婦女可能妊娠最早與最重要的癥狀。

（二）早孕反應(yīng)乏力、嗜睡、惡心、晨起嘔吐。

（三）尿頻由于增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致。

二、檢查與體征

（一）乳房的變化乳頭增大，著色加深，乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)稱蒙氏結(jié)節(jié)。

（二）婦科檢查：停經(jīng)6～8周雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱黑加征。

三、輔助檢查

（1）妊娠試驗：血hCG增高。

（2）超聲檢查：B型超聲檢查：停經(jīng)6周妊娠囊內(nèi)見胚芽和原始心管搏動，可確診宮內(nèi)妊娠活胎。

（3）宮頸黏液檢查：宮頸黏液量少、黏稠，涂片干燥后光鏡下見排列成行的橢圓體。

（4）基礎(chǔ)體溫測定：雙相型體溫

第二節(jié)　中晚期妊娠的診斷

一、病史與癥狀

有早期妊娠的經(jīng)過，并逐漸感到腹部增大和自覺胎動。

二、檢查與體征

（一）子宮增大根據(jù)手測宮底高度及尺測恥上子宮長度（下表），可以判斷妊娠周數(shù)。

口訣：3月聯(lián)合上23、臍恥臍下臍上1、臍3臍突劍下2

（二）胎動指胎兒的軀體活動。一般在妊娠18周后B超檢查發(fā)現(xiàn)，20周后孕婦可感覺到胎動。正常胎動每小時3～5次。判斷胎兒安危最簡單的方法。

（三）胎兒心音妊娠l8～20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎兒心音。每分鐘110～160次。子宮雜音為血液流過擴大的子宮血管時出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響。腹主動脈音為咚咚樣強音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)相一致。胎動音為強弱不一的無節(jié)律音響。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響。

三、輔助檢查

超聲檢查B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動以及胎盤位置，且能測量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無胎兒畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

第三節(jié)　胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

一、胎產(chǎn)式

胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式。

兩縱軸平行者稱為縱產(chǎn)式，兩縱軸垂直者稱為橫產(chǎn)式。

二、胎先露

最先進入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露?？v產(chǎn)式有頭先露及臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。

三、胎方位

胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位（簡稱胎位）。

第五章 孕期監(jiān)護及保健

第一節(jié)　圍生醫(yī)學(xué)概念

圍生醫(yī)學(xué)又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，從妊娠滿28周（即胎兒體重≥l000g或身長35cm）至產(chǎn)后1周。

第二節(jié)　孕婦監(jiān)護

一、產(chǎn)前檢查的時間

首次產(chǎn)前檢查時間從確診早孕時開始。于妊娠20～36周為每4周檢查1次，自妊娠37周以后每周檢查一次，共做產(chǎn)前檢查9～11次。高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

二、首次產(chǎn)前檢查

（一）推算預(yù)產(chǎn)期推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。

1、3、5、7、8、10、12（臘）三十一天永不差

（二）骨盆測量（三個平面五條徑線）

1、入口平面

外測量：骶恥外徑——18～20cm

內(nèi)測量：對角徑——12．5～13cm減去1．5～2cm

真結(jié)合徑——11cm

2、中骨盆平面：

坐骨棘間徑——10cm

3、出口平面：

坐骨結(jié)節(jié)間徑——8．5～9．5cm

坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，加測后矢狀徑：8～9cm

4、恥骨弓角度：正常值為90度

第三節(jié)　孕婦管理

（一）孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理在我國城市開展醫(yī)院三級分工（市、區(qū)、街道）和婦幼保健機構(gòu)三級分工（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）。

（二）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊出院時需將將手冊交還給產(chǎn)婦，由產(chǎn)婦交至居住的基層醫(yī)療保健組織，以便進行產(chǎn)后訪視（共3次，出院3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、28日）。

第四節(jié)　胎兒宮內(nèi)監(jiān)護及胎兒宮內(nèi)診斷

一、胎動計數(shù)

胎動計數(shù)≥6次／2小時為正常。＜6次／2小時或減少50%提示胎兒缺氧。胎動可通過孕婦自測或B型超聲檢查監(jiān)測。確定胎兒安危最簡便而準(zhǔn)確的方法。

二、胎心率的監(jiān)測

正常胎心率110～160次／分。

擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常≥6次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

一過性胎心率變化

加速：是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)＞15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)。

減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢。

減速可分為3種：

早期減速：宮縮開始即出現(xiàn)，持續(xù)時間短、恢復(fù)快，是宮縮時胎頭受壓的表現(xiàn)。

變異減速：與宮縮無固定關(guān)系，是臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。

晚期減速：宮縮高峰后出現(xiàn)，下降慢，持續(xù)時間長。恢復(fù)慢，胎兒缺氧的表現(xiàn)。

三、胎兒成熟度檢查

1．羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值該值＞2，提示胎兒肺成熟。

2．羊水泡沫試驗或振蕩試驗是一種快速而簡便測定羊水中表面活性物質(zhì)的試驗。若兩管液面均有完整泡沫環(huán)，提示胎兒肺成熟。

3．羊水肌酐值該值≥176．8／μmol／L，提示胎兒腎成熟。

4．羊水膽紅素類物質(zhì)用△OD450測該值＜0．02，提示胎兒肝成熟。

5．羊水淀粉酶值碘顯色法測該值≥450U／L，提示胎兒唾液腺成熟。

6．羊水含脂肪細胞出現(xiàn)率該值達20%，提示胎兒皮膚成熟。

7．B超檢查測定胎頭雙頂徑值＞8．5提示胎兒成熟。

四、胎盤功能的檢查

1．胎動

2．孕婦尿雌三醇和孕婦血清游離雌三醇

3．孕婦血清人胎盤生乳素（hPL）

第六章 正常分娩

妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過程，稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37足周間分娩，稱為早產(chǎn)；妊娠滿37周至不滿42足周間分娩，稱為足月產(chǎn)；妊娠滿42周及其后分娩，稱為過期產(chǎn)。

第一節(jié) 決定分娩的三因素

決定分娩的三因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒。若三因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，為正常分娩。

一、產(chǎn)力

將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，稱為產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

(一)子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，臨產(chǎn)后的正常宮縮具有以下特點。

1．節(jié)律性臨產(chǎn)開始時，宮縮持續(xù)約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進展，宮縮持續(xù)時間逐漸延長，間歇期逐漸縮短。宮口開全(10cm)之后，宮縮持續(xù)時間可長達60秒；間歇期可縮短至1～2分鐘。

2．對稱性正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部，以微波形式迅速向子宮底中線集中，左右對稱。

3．極性宮縮以子宮底部最強最持久，向下則逐漸減弱，子宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍，此為子宮收縮的極性。

4．縮復(fù)作用每當(dāng)宮縮時，子宮體部肌纖維短縮變寬，收縮之后肌纖維雖又重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來的長度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短，這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用。

(二)腹肌及膈肌收縮力腹肌及膈肌收縮力(腹壓)是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。

(三)肛提肌收縮力肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。

二、產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

(一)骨產(chǎn)道

1）入口平面

外測量：骶恥外徑——18～20cm

內(nèi)測量：對角徑——12.5～13cm

減去1.5～2cm真結(jié)合徑——11cm

2）中骨盆平面：

坐骨棘間徑——10cm

3）出口平面：

坐骨結(jié)節(jié)間徑——8.5～9.5cm

坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm,加測后矢狀徑：8～9cm

4）骨盆軸與骨盆傾斜度

①骨盆軸：連接骨盆各平面中點的假想曲線為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。

②骨盆傾斜度：指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度為60°。骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。

(二)軟產(chǎn)道　

1）子宮下段的形成：子宮峽部非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后長達7～10cm，成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄，在兩者間形成一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。

2）宮頸的變化

①宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。

②宮口擴張：臨產(chǎn)前，宮頸外口僅容一指尖；臨產(chǎn)后當(dāng)宮口開全（10cm）時，妊娠足月胎頭方能通過。

(三)骨盆底、陰道及會陰的變化：會陰體變薄，分娩時注意保護會陰。

三、胎兒

胎兒能否順利通過產(chǎn)道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。

（1）胎兒大小

1.胎頭顱骨：在分娩過程中，通過顱骨輕度重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭娩出。

2.胎頭徑線主要有

雙頂徑：胎兒成熟8.5cm，足月9.3cm

枕額徑：正常11.3cm，胎兒以此徑線銜接

枕下前囟徑：正常值9.5cm

(二)胎位頭位是胎頭先通過產(chǎn)道，觸清矢狀縫及前后囟，即能確定胎位。因此，矢狀縫是確定胎位的重要標(biāo)志，囟門對判斷胎位也很重要。臀位時，胎臀先娩出，使胎頭娩出困難。橫位時，妊娠足月的活胎不能通過產(chǎn)道。

(三)胎兒畸形胎兒先天畸形，如腦積水、聯(lián)體兒等，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。

四、精神心理因素

產(chǎn)婦一系列精神心理因素，能夠影響機體適應(yīng)力和健康。給于安慰，開展家庭式產(chǎn)房，允許丈夫、家人或有經(jīng)驗的人員陪伴分娩，使產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好，體力充沛，順利度過分娩全過程。陪伴分娩能縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，減少圍生期母兒病率等?？梢娋裥睦硪蛩刂陵P(guān)重要。

第二節(jié) 枕先露的分娩機制

分娩機制是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動．以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕左前位最多見，故以枕左前位的分娩機制為例，詳加說明。

一、銜接

胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。

二、下降

胎頭沿骨盆軸前進的動作，稱為下降。

三、俯屈

胎頭以枕額徑進入骨盆腔后，胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭枕額徑為枕下前囟徑稱為俯屈。

四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)

胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致，胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。

五、仰伸

胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，當(dāng)胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

六、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系。稱為外旋轉(zhuǎn)。

七、胎兒娩出

胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后。胎頭及雙肩相繼娩出，胎體及胎兒下肢隨之順利娩出。

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