作者：第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 ICU臨床藥師 黃金柱

來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

　　經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是通過超聲或X線定位經(jīng)皮穿刺至腎臟擴(kuò)張后建立操作通道，擊碎并取出結(jié)石，由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果與開放手術(shù)相當(dāng)，甚至優(yōu)于開放手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，目前已完全取代開放手術(shù)，成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的一線選擇方法^[1]。但是該手術(shù)仍存在一些并發(fā)癥，感染是其中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)感染性休克。Michel等^[2]報(bào)道PCNL術(shù)后感染性休克發(fā)生率約0.3%-1%，病死率約66%-80%。該類患者感染性休克進(jìn)展迅速，合并嚴(yán)重多器官衰竭，凝血功能障礙，如果抗感染、液體復(fù)蘇等治療措施不及時(shí)，病死率極高。筆者現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、總結(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)致感染性休克的危險(xiǎn)因素與防治措施。

危險(xiǎn)因素　　

　　由于結(jié)石的存在，細(xì)菌和內(nèi)毒素會在結(jié)石周圍集聚，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)取石操作會引起細(xì)菌和內(nèi)毒素的瞬時(shí)大量釋放，通過腎盂靜脈淋巴管、腎盂腎小管回流和穹窿破裂進(jìn)入血液^[3]，從而引起感染性休克，導(dǎo)致全身嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。主要的危險(xiǎn)因素如下：

　　1、女性

　　女性是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)致感染性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[4-7]。女性患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較男性在圍手術(shù)期出現(xiàn)發(fā)熱的比率更高，且更易發(fā)生感染性休克?？赡苁且?yàn)榕曰颊吣蚵份^短，增加了泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2、糖尿病

　　糖尿病是行PCNL術(shù)發(fā)生感染性休克的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[4-7]。糖尿病患者與正常人相比，體液和細(xì)胞免疫系統(tǒng)受損，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　3、其他

　　其他的危險(xiǎn)因素包括：結(jié)石大小、術(shù)前或既往存在尿路感染、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞升高、手術(shù)時(shí)間，年齡、手術(shù)部位、肌酐清除率等是否影響感染性休克的發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不統(tǒng)一 ^[4-7]，因此以上因素仍需大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

防治措施　　

　　1、術(shù)前準(zhǔn)備

　　女性和糖尿病是行PCNL術(shù)發(fā)生感染性休克的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此為減少該類患者感染性休克的發(fā)生率，糖尿病或血糖較高的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，推薦的目標(biāo)值為8.3 mmol/L^[7]。雖然術(shù)前或既往存在尿路感染、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性是否影響感染性休克的發(fā)生率結(jié)果不統(tǒng)一，但大家普遍認(rèn)為行PCNL術(shù)前患者的尿培養(yǎng)應(yīng)該為陰性，即使有些尿培養(yǎng)陰性的患者仍發(fā)生了感染性休克^[1，8]。故建議PCNL術(shù)前應(yīng)該常規(guī)送尿培養(yǎng)和尿常規(guī)檢查，該兩項(xiàng)檢查為陰性可能會降低感染性休克的發(fā)生率。另外，合并感染的患者應(yīng)積極給予抗菌藥物治療，考慮尿路感染以革蘭陰性菌為主，結(jié)合藥敏結(jié)果可選用喹諾酮類（莫西沙星除外）、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑類，嚴(yán)重感染可選用碳青霉烯類，盡量在術(shù)前使尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。術(shù)前尿路感染診斷不明確時(shí)，可在術(shù)前1天即開始使用抗菌藥物，女性、糖尿病患者可根據(jù)臨床實(shí)際情況適當(dāng)提前7天預(yù)防性使用抗菌藥物^[7]，考慮該類患者發(fā)生感染性休克的高死亡率，可在預(yù)防性抗菌藥物的選擇品種上適當(dāng)放寬，如選擇三代頭孢或酶抑制劑類抗菌藥物。

　　2、術(shù)中管理

　　Smith^[9-10]等建議術(shù)中留腎造瘺管，推遲手術(shù)直至尿路感染得到控制或上尿路無菌。鐘^[11]等認(rèn)為骨盆內(nèi)平均壓力＞20 mmHg會引起腎盂靜脈回流，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入全身循環(huán)，故需要控制腎骨盆的壓力。

　　3、術(shù)后監(jiān)護(hù)

　　這類患者的感染性休克常發(fā)生在PCNL術(shù)后6 h內(nèi)^[12]。為了盡早發(fā)現(xiàn)并診斷，應(yīng)在術(shù)后更加密切的監(jiān)護(hù)。若出現(xiàn)血壓下降、心功能損傷、末梢性紫紺、尿量減少等癥狀時(shí)應(yīng)警惕感染性休克的發(fā)生。診治感染性休克應(yīng)該按照2012年膿毒癥指南的具體步驟進(jìn)行治療，推薦在1 h內(nèi)靜脈使用抗菌藥物。主要需要覆蓋的病原菌為革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌），革蘭陽性球菌中腸球菌也有報(bào)道，但相對較少見；另外由于部分患者術(shù)后需要插尿管，且剛經(jīng)歷過手術(shù)和一些侵入性操作，繼發(fā)非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌的感染也有可能，需要臨床醫(yī)生及時(shí)評估患者情況，送檢標(biāo)本。

　　總之，PCNL術(shù)后并發(fā)感染性休克發(fā)病率雖然較低，但是病死率很高，需要引起臨床醫(yī)生的重視。臨床藥師在參與此類患者圍手術(shù)期管理的同時(shí)應(yīng)積極與臨床醫(yī)生溝通，在預(yù)防性使用抗菌藥物的品種和療程上可適當(dāng)放寬，堅(jiān)持個(gè)體化治療，以減少感染性休克的發(fā)生率。

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