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高某，女，42歲，2014年9月2日首診。雙下肢水腫1月，勞累后加重，自汗、盜汗，肩膀和膝蓋發(fā)涼，手足心稍熱，月經(jīng)量少，口苦，平時(shí)口不干，吃東西時(shí)覺口干，納可，小便不頻，大便二日一行，苔白，脈細(xì)。既往有糖尿病病史，空腹血糖12mmol/L左右。
辨證：導(dǎo)師馮世綸教授云：從病性來看，患者口苦、吃東西口干、盜汗、手足心熱，屬于上熱之象；肩膀膝關(guān)節(jié)發(fā)涼，屬于下寒之象，病性寒熱錯(cuò)雜；從病位來看，無明顯腹?jié)M而吐、食不下、自利等太陰之象，無頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒等表證，依據(jù)排除法，結(jié)合口苦為半表半里熱郁之象，當(dāng)在半表半里；結(jié)合患者雙下肢水腫、月經(jīng)量少，為血虛水盛之象，故辨六經(jīng)為厥陰太陰合病兼血虛水盛。
患者口干口苦、肩膀膝蓋發(fā)涼、大便二日一行，為津液虧虛之“陽(yáng)微結(jié)”，自汗盜汗，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。
處方：柴胡12克，黃芩10克，花粉12克，生龍骨15克，生牡蠣15克，桂枝10克，干姜10克，當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術(shù)10克，澤瀉12克，茯苓12克，炙甘草6克，七劑水煎服，日一劑，分溫兩服。
方中以甘草干姜湯理中氣以復(fù)津液，針對(duì)大便干，桂枝、甘草調(diào)營(yíng)衛(wèi)以解外邪，花粉、牡蠣潤(rùn)燥，針對(duì)口干，柴胡、黃芩解熱除煩，針對(duì)口苦；傷寒名家胡希恕先生應(yīng)用此方常加生龍骨，即合為桂枝甘草龍骨牡蠣湯，可很好的針對(duì)太陽(yáng)陽(yáng)明合病之盜汗等癥，又龍骨鎮(zhèn)靜安神，亦可解決心煩、失眠等等情志癥狀；合用當(dāng)歸芍藥散，養(yǎng)血利水，針對(duì)水腫、月經(jīng)量少。
復(fù)診（2014年10月14日）：下肢腫已，偶爾坐車很長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)腫，平時(shí)不腫，肩、膝關(guān)節(jié)涼已，自汗、盜汗已，口苦已，后頭頸部皮疹癢，繼予桂枝加荊防、白蒺藜合薏苡敗醬散加花粉湯治療皮疹。
按：胡希恕先生研讀《傷寒論》數(shù)十年，最終悟出148條小柴胡湯實(shí)則為柴胡桂枝干姜湯證之誤，此條與厥陰病提綱十分符合，故當(dāng)為厥陰病，臨床應(yīng)用上主要依據(jù)“三對(duì)半”，即原文中：“頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便鞕、脈細(xì)”，驗(yàn)之臨床，每獲良效。
然而，臨床疾病復(fù)雜多變，每每合病或有兼夾痰瘀食積等，故表現(xiàn)在每一例患者身上，癥狀并不典型。例如本案中，柴胡桂枝干姜湯證表現(xiàn)但為“四逆”，而患者不但沒有四逆，反而“手足微熱”，如能掌握本方證本質(zhì)，病位為半表半里、病性為上熱下寒，則在臨床中便可以引申、擴(kuò)大應(yīng)用?；颊唠m手足熱，但肩膀、膝蓋發(fā)涼，故仍為下寒之象，實(shí)則與四逆病機(jī)相同，故而用之輒效。
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