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·柴胡桂枝干姜湯證為少陽-太陽-陽明-太陰合病證，證候寒熱錯雜，屬厥陰病之厥陰中風(fēng)證。 ·柴胡桂枝干姜湯方證病機(jī)為三焦樞機(jī)不利，上焦郁熱津虛，中焦虛而寒熱互結(jié)，下焦虛寒泄瀉或陽明微結(jié)，陰陽不和，水飲上逆。 ·縱觀柴胡桂枝干姜湯方，有調(diào)達(dá)樞機(jī)、調(diào)和陰陽、解表清里、溫中散結(jié)、清熱養(yǎng)津、降逆除滿等多重功效。 ·柴胡桂枝干姜湯證辨證關(guān)鍵在于著眼于小柴胡湯證部分證候 + 太陰證，或有陽明、太陽證部分證候。 柴胡桂枝干姜湯是臨床常用良方，但不少同仁不太會用或棄之不用。之所以如此，緣于對該湯湯證認(rèn)識不清，故覺此方難以把握。茲談一點(diǎn)個人對該方證的思考。 柴胡桂枝干姜湯基本方義 《傷寒論》第147條說：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！眰辶眨购笥窒?，此屬誤治，誤治后表邪未解，傳入少陽半表半里及陽明、太陰之里，證候多端，寒熱錯雜，屬厥陰病。 “頭汗出”，條文云：“此為未解也”，方中有桂枝辛溫宣散解表，還/或應(yīng)有頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)等癥，皆為表邪未解之見證；“往來寒熱” “胸脅滿” “心煩”等，為少陽病見證；“口渴”“心煩”“頭汗出”（傳里之陽明邪熱熏蒸頭位亦可見頭汗出），為陽明病見證。 “渴”，原因有二：一是下后津傷而口渴；二是飲停中焦，中陽不能化氣生津，津液不能上承而口渴。 “小便不利”，原因有三：一是下后傷津，尿源不充而不利；二是水飲內(nèi)停，三焦不暢而不利；三是表邪未解，里不通透而不利。 “胸脅滿微結(jié)”，需重點(diǎn)從兩方面理解：一是因下法傷里，些許太陰水飲與陽明里熱互結(jié)于胸脅，因互結(jié)阻滯程度較輕，遠(yuǎn)不似結(jié)胸之甚，故稱“微結(jié)”，此寒熱錯雜之互結(jié)，有“痞滿”之意?！捌Α闭?，互結(jié)阻滯不通也，故方中用干姜、牡蠣“溫飲+開結(jié)”以除痞。 二是應(yīng)為“陽微結(jié)”，如《傷寒論》第148條，條中癥狀“頭汗出”“大便鞕”，指的就是“陽微結(jié)”——有陽明里實(shí)但不甚，向上熏蒸上焦而頭汗出，下有大便干鞕而未過于結(jié)實(shí)，只“微結(jié)”而已。此“陽微結(jié)”結(jié)于胸脅，故稱“胸脅滿微結(jié)”，也會有大便干，因誤汗復(fù)下而傷及津液，熱入陽明，上焦水熱互結(jié)，下焦亦可因津傷而便干，如大陷胸湯證，陽明熱結(jié)上焦，下焦可見里實(shí)。 如何理解柴胡桂枝干姜湯 理解柴胡桂枝干姜湯，首先應(yīng)重點(diǎn)參看《傷寒論》第96條小柴胡湯證，著重理解柴胡四癥及其或然癥，以及小柴胡湯方后加減法。同時，還須理解《傷寒論》第97條少陽中風(fēng)證的病機(jī)。 此外，還當(dāng)明白厥陰中風(fēng)證的概念，如《傷寒論》第327條：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！绷?jīng)皆有中風(fēng)，厥陰承陰交陽，厥陰中風(fēng)證為半表半里之陰證，即厥陰病本證偏于表層的一些癥狀，既有少陽太陽中風(fēng)的部分癥狀，也涵有三陰中風(fēng)的些許癥狀。此亦所謂“外證”（如陽明外證等）。 如何應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯 柴胡桂枝干姜湯證為“太陽陽明-少陽太陰”合病證，證候寒熱錯雜，屬厥陰病之厥陰中風(fēng)證。該方方證病機(jī)為三焦樞機(jī)不利，上焦郁熱津虛，中焦虛而寒熱互結(jié)，下焦虛寒泄瀉或陽明微結(jié)，陰陽不和，水飲上逆。 縱觀柴胡桂枝干姜湯方，有調(diào)達(dá)樞機(jī)，調(diào)和陰陽，解表清里，溫中散結(jié)，清熱養(yǎng)津，降逆除滿等多重功效。 事實(shí)上，柴胡桂枝干姜湯系小柴胡湯的衍生方，這可從《傷寒論》第96條小柴胡湯方后的加減法看出來。該加減法體現(xiàn)了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的精神，加減后基本上涵蓋了柴胡桂枝干姜湯的方意。 那么，如何把握柴胡桂枝干姜湯證的辨證呢？ 如上所述，柴胡桂枝干姜湯證為厥陰中風(fēng)證，其主要證候特征為：“胸脅滿微結(jié)，往來寒熱（柴胡）；但頭汗出，心煩（牡蠣 黃芩） + 小便不利，下利或舌面水滑（干姜 桂枝 炙甘草）” ?！翱识粐I----故去半夏，加天花粉（小柴胡湯加減法）”。 柴胡桂枝干姜湯證辨證要點(diǎn)為：胸脅或心下滿微結(jié)，上熱下寒，往來寒熱偏于寒多，或惡風(fēng)寒而不熱，或低熱，心煩，口苦，或咽干口干，頭暈?zāi)垦?，耳鳴或耳聾，或腹?jié)M，食不下，時腹自痛，心下痞，或小便不利，渴而不嘔，汗出或但頭汗出，手足不溫或四肢厥冷，或心悸，頭痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或大便干，舌質(zhì)淡，或暗紅，舌苔白或膩，脈沉弦。 上述癥狀無需全部具備，辨證關(guān)鍵著眼于“小柴胡湯證的部分證候（肝膽火郁） + 太陰證（太陰水飲）”，或有陽明、太陽證的部分證候。 柴胡桂枝干姜湯用方體會 筆者應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯有幾點(diǎn)體會： 一是辨證準(zhǔn)確，只有半表半里寒熱錯雜偏于陰證的病證，才能據(jù)證應(yīng)用此方，其它一概慎用。 二是要注意方藥配比，盡可能遵守原方比例，療效更好。筆者認(rèn)為，用經(jīng)方必須注意經(jīng)方方藥的準(zhǔn)確配比或大致配比，方能取得較好的臨床療效。 三是在本方證范圍內(nèi)盡可能用原方，盡量用純經(jīng)方原方，不隨便合方或少合方，不隨便加藥，或最多據(jù)藥癥加2 |
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