1. 180天內(nèi)發(fā)生腔梗的患者3020例，平均隨訪3.5年；

2. 隨機(jī)接受2個干預(yù)措施的析因設(shè)計：

抗血小板治療（雙盲）：

阿司匹林325mg+安慰劑

阿司匹林325mg+氯吡格雷75mg

血壓控制（開放標(biāo)簽）：

“常規(guī)”：130-149mm Hg（收縮壓）；

“強(qiáng)化”：<130mm Hg

3.終點(diǎn)：

主要終點(diǎn)：卒中復(fù)發(fā)

次要終點(diǎn)：主要血管事件、認(rèn)知功能下降、死亡

SPS3：阿司匹林+氯吡格雷與單用阿司匹林比較：聯(lián)合治療的腦出血危險是單用阿司匹林的1.97倍（NEJM，2012，367:817-825）

ASA failure：對SPS3亞組分析，比較2151例無阿司匹林失敗和838例阿司匹林失敗者（服用阿司匹林期間發(fā)生梗死），觀察加用氯吡格雷是否有效？結(jié)果是加用阿司匹林者沒有顯著差異，但增加GI（胃腸道）出血。

SPARCL-卒中亞型：常規(guī)治療基礎(chǔ)上阿托伐汀積極治療顯著降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險。

相關(guān)文獻(xiàn)：

1.Thrombolysis in acute stroke patients with cerebral small vessel disease, cerebrovasc Dis, 2014,12.5-13）

2.Effects of blood pressure-lowering treatment in different subtypes of acute ischemic stroke, Stroke, 2015,46

3.Blood pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomized trials

（二）抗血小板治療在卒中預(yù)防中的應(yīng)用規(guī)范與實(shí)踐----四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 何俐教授

Guideline for the primary prevention of stroke : statement for healthcare professionals from the American heart association/ American stroke association, 2014

首次卒中風(fēng)險評估

應(yīng)用風(fēng)險評估工具，如AHA/ACC,心血管風(fēng)險計算器，是合理的。因?yàn)榇祟惞ぞ呖蓭椭R別那些能從治療干預(yù)中獲益的人群以及不能基于任何單一危險因素治療治療人群，還可以警告醫(yī)師和患者可能的風(fēng)險，但基礎(chǔ)治療策略應(yīng)基于患者整體風(fēng)險（IIa/B）

抗血小板治療

1.腦管疾病危險性是足夠高的（10年風(fēng)險> 10%）（包括但不限于卒中）預(yù)防性使用阿司匹林是合理的，其獲益超過與治療相關(guān)的風(fēng)險（IIa/A ）

2.對于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81mg或100mg隔日）作為卒中的一級預(yù)防其收益會超過與治療相關(guān)風(fēng)險（IIa/B ）

3.對于低風(fēng)險的個人，預(yù)防性使用阿司匹林是無效的（III/A）

4.不存在其他高位因素的糖尿病患者，預(yù)防性使用阿司匹林無效的（III/A）

5.同時存在糖尿病和無癥狀外周動脈疾?。纂胖笖?shù)<0.99）阿司匹林預(yù)防第一次卒中時無效的（III/B）

無癥狀頸動脈狹窄

1.頸動脈狹窄患者應(yīng)每天服用阿司匹林和他聽類藥物。這類患者還應(yīng)該篩查其他可治療的卒中危險因素，并采取合適的醫(yī)療手段干預(yù)，且建議其改變生活方式（I/C）

2.對于要進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的病人，除非有禁忌癥，否則術(shù)前術(shù)后都應(yīng)該使用阿司匹林（I/C）

糖尿病

1.10年心腦血管疾病風(fēng)險低的糖尿病患者，阿司匹林作為卒中一級預(yù)防有效性尚不明確（IIb/B）

對于糖尿病2型患者預(yù)防性用低計量阿司匹林，不能降低腦血管事件愛你的發(fā)生。[Low-does Aspirin for primary prevention of Atherosclerotic Events in patients with type 2 diabetes（JAMA, 2008, 300（18）]

房顫

對非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc分?jǐn)?shù)為1的病人且出血并發(fā)癥風(fēng)險在可接受范圍內(nèi)，應(yīng)適當(dāng)選擇使用抗血栓形成、抗凝、或者阿司匹林（IIb/C）

中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014(中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組)：

主要內(nèi)容：

1. 危險因素控制

2. 大動脈粥樣硬化性血管病變干預(yù)

3. 非心源性栓塞的卒中或TIA抗血栓治療

4. 心源性栓塞的藥物治療

5. 其他特殊情況下卒中患者治療

抗血小板治療

1.抗血小板藥應(yīng)在患者危險因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上個體化選擇（I/C）

2.小卒中或TIA在發(fā)病24小時內(nèi)可于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，持續(xù)使用90天（IIb/B）

3.長時間（2-3年）聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，不推薦常規(guī)長期用于缺血性卒中或TIA后的二級預(yù)防（III/A）

4.對于非心源性卒中或TIA患者，推薦使用血小板治療預(yù)防復(fù)發(fā)，而非抗凝（I/A）

5.阿司匹林（50-325mg/d）單藥治療（I/A）、阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg）2次/d 聯(lián)合應(yīng)用都是初始治療的合理選擇（I/B）

6.單用氯吡格雷（75mg）時可以替代阿司匹林單用或阿司匹林/雙嘧達(dá)莫聯(lián)合二級預(yù)防的合理選擇（IIa/B），這一推薦也適用于對阿司匹林過敏的患者

顱內(nèi)動脈粥樣硬化

1.對于顱內(nèi)大動脈狹窄50%~99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦使用阿司匹林325mg/d而非華法林（I/B）

2.對于由顱內(nèi)大動脈中度狹窄（70%~99%）導(dǎo)致的近期（30天以內(nèi)）發(fā)生卒中或TIA的患者，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天時合理的（IIb/B）

3.對于有顱內(nèi)大動脈狹窄（50%~99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，選擇單用氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)用、或單用西洛他唑的證據(jù)尚不充分（IIb/C）

主動脈弓粥樣硬化

1.對有主動脈弓粥樣硬化的缺血性卒中/TIA患者，推薦抗血小板治療（I/A）

2.對有主動脈弓粥樣硬化的缺血性卒中/TIA患者，推薦他汀治療（I/B）

3.對有主動脈弓粥樣硬化的缺血性卒中/TIA患者，口服抗凝劑華法林的有效性不明確（I/C）

4.卒中二級預(yù)防不推薦實(shí)施主動脈弓動脈內(nèi)膜切除術(shù)（III/C）

卵圓孔未閉

1.圓孔未閉（PFO）的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療時合理的（I/B）

2.對于PFO并發(fā)靜脈栓塞的缺血性卒中的患者，可使用抗凝治療（I/A），當(dāng)有抗凝禁忌癥時，下腔靜脈的使用時合理的（IIa/C）

3.對于PFO的卒中患者，沒有足夠的證據(jù)支持推薦PFO封堵術(shù)（III/A）

顱內(nèi)出血后抗栓藥物的使用

推薦意見：

（1）抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評估患者的抗栓風(fēng)險及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療（II/B）

（2） 在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后開始（II/B）

（3） 對于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床情況和潛在的抗凝治療指證，可以考慮繼續(xù)進(jìn)行抗栓治療（II/C）

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