來源：“骨科周訊”公眾號（本文轉(zhuǎn)載已獲該平臺授權(quán)）

　　本文報(bào)道一例患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)罕見的遲發(fā)性結(jié)核感染，這位60歲女性25年前曾因患潛伏性結(jié)核全程接受抗結(jié)核治療。由于在人工膝關(guān)節(jié)方面沒有明確的指南來優(yōu)化指導(dǎo)疾病復(fù)發(fā)，所以筆者們進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，試圖根據(jù)時間表現(xiàn)來提供治療方法。根據(jù)癥狀發(fā)生和診斷時間把未知的人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染分成兩種形式：一種是早發(fā)性，通常術(shù)后6-8周發(fā)生；另一種是遲發(fā)性，通常在8周后出現(xiàn)。發(fā)病初期往往可通過標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核化療進(jìn)行單獨(dú)治療，然而遲發(fā)性癥狀可能需要在抗結(jié)核藥物的幫助下進(jìn)行二次再植術(shù)。該篇報(bào)告還強(qiáng)調(diào)這一事實(shí)，即盡管潛伏性結(jié)核病得到充分治療，但患者們在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，仍可能有人工關(guān)節(jié)置換后結(jié)核感染的風(fēng)險。

　　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后，人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染在美國是一種罕見的臨床表現(xiàn)。絕大多數(shù)筆者把膝關(guān)節(jié)靜態(tài)感染復(fù)發(fā)作為這類疾病復(fù)發(fā)的主要發(fā)病機(jī)制。少數(shù)筆者已報(bào)道關(guān)節(jié)外聚集的血源播散也能導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)感染。然而，1例患者有潛伏性結(jié)核感染病史，經(jīng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后結(jié)核再感染，這種情況在文獻(xiàn)里很罕見，至今沒有被廣泛報(bào)道過。

　　由于缺乏臨床懷疑、表現(xiàn)多變以及伴隨而來的繼發(fā)細(xì)菌感染的存在，所以鑒別人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染常常要求很高。這常導(dǎo)致診斷和治療延遲。此外，在人工膝關(guān)節(jié)方面沒有明確的指南來優(yōu)化指導(dǎo)如何處理疾病復(fù)發(fā)。一些學(xué)者認(rèn)為單獨(dú)長期抗結(jié)核化療可足以消除感染。然而，其他人認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)以及延長抗結(jié)核化療的療程對根除此病十分必要。

　　目前，只有少數(shù)報(bào)告已全面地報(bào)道了人工膝關(guān)節(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)的多種表現(xiàn)和治療方法。本文報(bào)道了一例遲發(fā)性人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染，該患者先前有潛伏性結(jié)核病史。根據(jù)出現(xiàn)時間和最終診斷，制定出一套簡要的演示圖來引導(dǎo)治療這些具有挑戰(zhàn)性的感染。

病例報(bào)告

　　一名60歲女性有幾年的右膝蓋疼痛史，經(jīng)非手術(shù)治療后無效。她的病史中除輕度高血壓外，余無殊。膝關(guān)節(jié)檢查中沒有出現(xiàn)腫脹、積液、溫度異常和不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛，范圍從5度延伸到120度屈曲。膝關(guān)節(jié)疼痛和功能評分分別為64分和80分。初始X光片顯示外翻畸形15度、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙縮小和骨關(guān)節(jié)炎變化，這與原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎初始診斷一致(圖1)。討論風(fēng)險、獲益和可選方案后，患者同意接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

圖1：術(shù)前前后位片（A）和側(cè)位片（B）顯示骨關(guān)節(jié)炎和外翻畸形

　　患者于2008年4月接受了后路骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(鐵人三項(xiàng); Stryker 骨科, Mahwah, 新澤西)。術(shù)中，有跡象顯示血管翳在股骨髁內(nèi)外側(cè)形成，滑膜中度肥厚和充血。一些纖維蛋白性滲出物出現(xiàn)，有可能患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。含纖維組織和滑膜的病理組織學(xué)檢查結(jié)果顯示非特異性炎癥改變。術(shù)中獲得的組織樣本中的革蘭氏染色劑、需氧和厭氧培養(yǎng)物均呈陰性。術(shù)后X光片顯示位置理想和人工關(guān)節(jié)對齊(圖2)。該患者痊愈，且術(shù)后3個月時，已恢復(fù)正?；顒?。

圖2：術(shù)后立即拍攝前后位片（A）和側(cè)位片（B）顯示行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后植入物位置

　　術(shù)后7個月，患者無痛，在其近端股骨干骺端內(nèi)側(cè)面出現(xiàn)一個4×100px堅(jiān)固的腫塊。膝關(guān)節(jié)檢查結(jié)果顯示無積液、運(yùn)動喪失和不穩(wěn)定。X光片顯示，術(shù)后最近一次的X光片中膝關(guān)節(jié)對位佳并未出現(xiàn)骨溶解、松動和變化。感染的血清學(xué)標(biāo)記(紅細(xì)胞血沉速度和C-反應(yīng)蛋白)均在正常范圍內(nèi)。腫塊吸入顯示黃色液體清晰，細(xì)胞數(shù)量和革蘭氏染色劑正常。術(shù)中獲得的樣本無增長。

　　腫塊于2009年3月復(fù)發(fā)，CT掃描顯示膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)6.2×97.5px的阻塞性囊性腫塊滲入到鵝足(圖3)。醫(yī)生建議進(jìn)行手術(shù)探查，但患者拒絕接受手術(shù)治療。2009年10月，X光片(圖4)和復(fù)查的CT掃描圖顯示脛骨植入物可能發(fā)生松動，并且脛骨盤內(nèi)側(cè)面下方出現(xiàn)骨質(zhì)溶解。腫塊已長到188.35px，與膝關(guān)節(jié)相通。血液檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(9000個/立方毫米)、全部血細(xì)胞計(jì)數(shù)(14,000個/立方毫米)、紅細(xì)胞沉降率(40毫米/小時)和C反應(yīng)蛋白(20毫克/升)。

圖3：CT掃描顯示腫塊的位置和大小

圖4：前后位片顯示脛骨內(nèi)側(cè)底板下出現(xiàn)骨質(zhì)溶解

　　患者同意再次接受手術(shù)，于是進(jìn)行手術(shù)探查。術(shù)中，囊性腫塊有一個寬的無柄基底，吸出10 cm3 的化膿液體(圖5)。目測出腫塊內(nèi)有干酪材料。然而，術(shù)中有機(jī)體的革蘭氏染色劑呈陰性。同時獲得了需氧、厭氧、真菌和結(jié)核培養(yǎng)物的組織樣本。進(jìn)一步探查關(guān)節(jié)前，決定等最后的培養(yǎng)結(jié)果。術(shù)后兩個月，傷口于2010年3月因持久竇道而破裂，隨后行清創(chuàng)術(shù)和使用真空輔助閉合繃帶加以固定。

圖5：術(shù)中圖顯示腫塊(A)和腫塊內(nèi)干酪樣材料(B)

　　患者于2010年7月接受清創(chuàng)術(shù)和去除植入物，并且嵌入一枚含托普霉素的抗生素骨水泥墊片。該患者繼續(xù)接受抗結(jié)核治療，直到2011年3月完成了1年的藥物療程。術(shù)前藥物治療完成后，膝關(guān)節(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)有5毫升澄清的黃色液體。所有病原體的革蘭氏染色劑、抗酸染色、培養(yǎng)物及敏感性，包括結(jié)核分枝桿菌，均呈陰性。在2011年4月，患者在抗結(jié)核治療下，接受關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)進(jìn)行混合固定，股骨遠(yuǎn)側(cè)部和脛骨近端填充水泥，配以較大的可充分填充空間的假體(Triathlon TS; Stryker 骨科)。脛骨除了需要內(nèi)側(cè)和外側(cè)填充塊，還需要遠(yuǎn)端和股骨后側(cè)填充塊。再植術(shù)期間，從軟組織樣本中獲得的培養(yǎng)物革蘭氏染色、抗酸染色、化膿和結(jié)核均呈陰性。術(shù)后，采用異煙肼和利福平抗結(jié)核治療9個月。

　　術(shù)后兩年，患者無疼痛，活動范圍從延伸5度到屈曲120度，并且膝關(guān)節(jié)疼痛和功能評分分別為90分和85分。她已恢復(fù)到正常日常生活中。X光片顯示，植入物穩(wěn)定，無骨溶解或松動(圖6)。準(zhǔn)備這篇文章前已獲得了機(jī)構(gòu)審查委員會的適當(dāng)批準(zhǔn)。

圖6：假體再植入后的術(shù)后前后位片（A）和外側(cè)片（B）

病例討論　　

　　人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染通常是由于靜態(tài)感染局部復(fù)發(fā)(A組)或者肺外血源播散或者肺病灶(B組和C組)引起(圖7)。明顯的癥狀消失多年后，結(jié)核復(fù)發(fā)常發(fā)生，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。缺乏臨床懷疑，即使臨床上有懷疑也無法確診，與慢性竇中的化膿菌同時感染常導(dǎo)致診斷拖延。由于這些感染的罕見性和缺乏明確的證據(jù)，所以制定這些人工關(guān)節(jié)感染的治療指南十分困難。本研究旨在報(bào)道一例患者先前因患潛伏性結(jié)核而行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，出現(xiàn)罕見的遲發(fā)性結(jié)核感染復(fù)發(fā)。對有關(guān)人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染的不同表現(xiàn)進(jìn)行了全面審查，同時對這些感染的優(yōu)化管理也進(jìn)行了指導(dǎo)。

圖7：根據(jù)時間制定的未知的人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染的治療演示圖?？s寫ATT：抗結(jié)核藥物。

　　對人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染的文獻(xiàn)回顧，歸納出兩種不同的表現(xiàn)形式(圖7；表)：術(shù)后早期表現(xiàn)(6到8周)或術(shù)后2個月遲發(fā)性表現(xiàn)。遲發(fā)性表現(xiàn)通常與骨質(zhì)溶解或植入物松動的影像學(xué)證據(jù)有關(guān)，相比之下，早發(fā)性表現(xiàn)的患者往往有一個穩(wěn)定的假體。手術(shù)期間，高臨床懷疑無痛的關(guān)節(jié)內(nèi)感染可能導(dǎo)致在一些病例中根據(jù)從術(shù)中獲得的組織樣本的陽性培養(yǎng)物或干酪樣肉芽腫的組織病理學(xué)證據(jù)做出早期診斷。

表：文獻(xiàn)中已報(bào)道的病例的治療預(yù)后

　　高度警惕對于早期診斷和治療人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染十分必要。在特定的患者中，如核流行地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員、高頻旅游人員及移民者，盡管先前接受過充分的治療，但人工關(guān)節(jié)結(jié)核感染復(fù)發(fā)仍可發(fā)生。骨科醫(yī)師應(yīng)該意識到，不應(yīng)把過去已治愈的潛伏性結(jié)核病史作為排除結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)，并且這還可能引起人工關(guān)節(jié)感染。在疾病過程中，早期診斷出感染的情況下，假體治療有可能需要延長化學(xué)療程。遲發(fā)性表現(xiàn)和診斷延遲可能導(dǎo)致大量骨丟失和疾病惡化，這可能需要二期翻修伴抗結(jié)核化學(xué)治療。

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