|
切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用， 進(jìn)一步提高我社區(qū)高血壓病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)水平， 促進(jìn)我社 區(qū)中醫(yī)藥工作的全面發(fā)展，結(jié)合我社區(qū)實(shí)際，制定本方案。 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲以上具有高血壓危險(xiǎn)因素的高危人群和已確診的 高血壓病患者 二、 服務(wù)內(nèi)容 ●社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要對(duì)轄區(qū)高血壓病患者，按照規(guī)定的 服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)程序和服務(wù)方法進(jìn)行社區(qū)健康管理 1．高血壓篩查。 ．高血壓篩查。 （1）對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心或站就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 （2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg 的居 民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查， 非同日 3 次血壓高 于正常， 可初步診斷為高血壓。 如有必要， 建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者 健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 （3）建議高危人群每半年至少測(cè)量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生 活方式與中醫(yī)藥保健預(yù)防指導(dǎo)。 對(duì)原發(fā)性高血壓患者根據(jù)高血壓分級(jí)分層進(jìn)行管理， 2． 對(duì)原發(fā)性高血壓患者根據(jù)高血壓分級(jí)分層進(jìn)行管理， 根據(jù)高血壓分級(jí)分層進(jìn)行管理 社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心或站每年要提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。 務(wù)中心或站每年要提供至少 次面對(duì)面的隨訪。 （1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg 和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視 力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí) 血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在 處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者， 村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站） 應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。 （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次就診到此次就診期間的癥狀。 （3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 （4）詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、 飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 （5）了解患者服藥情況。 （6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干 預(yù)以及中醫(yī)藥的保健知識(shí)講解。 ①對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú) 加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間及日常生活中中醫(yī)藥保健鍛 煉。 ②對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 和（或）舒張壓 ≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加 現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫(yī)藥制劑等，2 周時(shí)隨訪。 ③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （7）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活 方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí) 應(yīng)立即就診。 次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 3．高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行 1 次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi) 容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、 容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能 力的一般檢查。老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 力的一般檢查。老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 4.對(duì)高血壓患者（特別是輕度高血壓患者），應(yīng)以中醫(yī)藥治療、 4.對(duì)高血壓患者（特別是輕度高血壓患者），應(yīng)以中醫(yī)藥治療、干預(yù) 對(duì)高血壓患者 ），應(yīng)以中醫(yī)藥治療 為主。 為主。 三、 中醫(yī)適宜性技術(shù)應(yīng)用 (1)、針灸 （2） 、穴位按摩：堅(jiān)持每晚腳底涌泉穴按摩 20 分鐘，是預(yù)防高血壓 發(fā)生發(fā)展的輔助方法。 (3)、穴位敷貼 (4)、藥枕 (5)、藥物浴腳 (6)、磁療 (7)、氣功 病情穩(wěn)定時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行氣功鍛煉，以坐式為主，結(jié) 合臥式或站式進(jìn)行。以調(diào)心、調(diào)息和調(diào)神起到降壓或輔助藥物治療的 作用，能穩(wěn)定血壓，穩(wěn)定心率及呼吸頻率，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，提高生活 質(zhì)量。 四、中醫(yī)康復(fù) (1)、心理康復(fù)：不良情緒是高血壓發(fā)病的基礎(chǔ)之一，而環(huán)境和性格 特征是引起情緒變化的重要因素。 (2)、體療：介紹一種簡(jiǎn)便“松弛—默想”鍛煉方法，若能持之以恒， 便可取得療效。 五、 中醫(yī)養(yǎng)身保健 （一）生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著十分密 切的關(guān)系。正確的生活方式對(duì)輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用， 即使嚴(yán)重的高血壓患者也會(huì)提高藥物的療效。 （二）藥補(bǔ)、食補(bǔ)：高血壓病患者可以根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)。 六、家庭護(hù)理 （一）室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。 （二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護(hù)血管和降脂的食物， 選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長(zhǎng)。 （三）鼓勵(lì)病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，如在體力 活動(dòng)或勞累、飽食后發(fā)生氣喘、心悸、不能平臥，應(yīng)立即就醫(yī)并接受 治療。 （四）定期測(cè)量血壓，按時(shí)服藥。注意觀察藥物不良反應(yīng)。 保持情緒穩(wěn)定，合理飲食，適當(dāng)鍛煉。 七、 健康教育要點(diǎn) 保持情緒穩(wěn)定，合理飲食，適當(dāng)鍛煉。 建議到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案， 定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 八、 建議到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案， 心監(jiān)測(cè)血壓、血脂和血糖，并對(duì)治療方案和治療效果進(jìn)行專業(yè)評(píng)估， 心監(jiān)測(cè)血壓、血脂和血糖，并對(duì)治療方案和治療效果進(jìn)行專業(yè)評(píng)估， 及時(shí)調(diào)整治療方案， 及時(shí)調(diào)整治療方案， 控制血壓并且要達(dá)到控制的標(biāo)準(zhǔn)， 控制血壓并且要達(dá)到控制的標(biāo)準(zhǔn)， 延緩病程進(jìn)展， 延緩病程進(jìn)展， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。 減少并發(fā)癥的發(fā)生。 九、考核指標(biāo) （1） 轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)并建檔的高血壓病人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口數(shù)×100％； 高血壓發(fā)現(xiàn)率≥6%。 （2）規(guī)范管理的高血壓人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓人數(shù)×100％；高 血壓規(guī)范管理率≥60%。 （3） 最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)的高血壓人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓人數(shù) ×100％；管理人群血壓控制率≥30% |
|
|
