無(wú)痛性梗阻性黃疸的病因診斷與鑒別診斷是我們?cè)谌粘ＥR床影像工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。如果可疑診斷胰腺頭部胰腺癌、膽總管末端癌、十二指腸乳頭區(qū)域腺癌等惡性病變，患者將可能需要接受胰腺十二指腸切除術(shù)，而且上述惡性病變的不良預(yù)后是眾所周知的。除以上惡性腫瘤外，IgG4相關(guān)性膽管炎(IAC)和硬化性膽管炎等良性病變同樣會(huì)導(dǎo)致無(wú)痛性梗阻性黃疸。但是，IAC對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，并不需要手術(shù)治療，與膽管癌的治療方法及預(yù)后存在明確差異。因此，準(zhǔn)確診斷IAC的臨床意義重大。隨著IAC不斷出現(xiàn)在臨床中，我們也在逐漸認(rèn)識(shí)這一疾病。

        起病·無(wú)痛性黃疸

        病例一

        患者男性，74歲，無(wú)痛性黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查示：總膽紅素290μmol/L，直接膽紅素212μmol/L;糖類(lèi)抗原(CA)199及癌胚抗原(CEA)均正常。

        病例二

        患者女性，62歲，無(wú)痛性黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查示：總膽紅素300μmol/L，直接膽紅素240μmol/L;CA199及CEA均正常。

        識(shí)圖·磁共振成像(MRI)

        辨病·IAC與胰腺癌

        病例一

        患者查IgG41580mg/dl。

        影像診斷：IAC。

        影像診斷依據(jù)：MRI示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管末端管壁增厚并強(qiáng)化，管腔狹窄但并不閉塞，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)未見(jiàn)膽總管末端呈現(xiàn)異常高信號(hào)，膽囊增大并膽囊壁強(qiáng)化，胰腺腫脹，呈“臘腸樣改變”，胰腺實(shí)質(zhì)于DWI中呈現(xiàn)高信號(hào)，周?chē)僭S滲出，未見(jiàn)胰管擴(kuò)張，胰腺實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常未強(qiáng)化或弱強(qiáng)化區(qū)域。

        予激素治療兩周后，總膽紅素88μmol/L，直接膽紅素72μmol/L。臨床診斷：符合臨床診斷原則中的1+3+X。目前隨訪觀察中。

        病例二

        患者查IgG428mg/dl。

        影像診斷：應(yīng)鑒別IAC或膽管癌。

        影像診斷依據(jù)：MRI示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管末端管壁增厚并強(qiáng)化，管腔狹窄而不閉塞，盡管DWI未見(jiàn)膽總管末端異常高信號(hào)，但仍將病變鎖定在膽總管末端位置上;膽囊增大但膽囊壁未見(jiàn)強(qiáng)化，胰腺頭部未見(jiàn)異常信號(hào)改變，未見(jiàn)異常弱強(qiáng)化區(qū)域，未見(jiàn)胰管擴(kuò)張，未見(jiàn)胰腺周?chē)[大淋巴結(jié)，未見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)征象，因此除外了胰腺病變導(dǎo)致膽總管狹窄的可能。

        予激素治療一周后，總膽紅素90μmol/L，直接膽紅素78μmol/L;兩周后，總膽紅素290μmol/L，直接膽紅素242μmol/L。行胰腺十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為胰腺癌。

        思考·兩病例之異同

        本組病例兩名患者中，病例一最終診斷為IAC，病例二最終診斷為中分化胰腺癌。

        以上兩例患者影像中，相似之處在于，膽管擴(kuò)張程度，膽總管末端管壁增厚并壁強(qiáng)化，管腔狹窄但不閉塞;DWI未見(jiàn)膽總管末端的異常高信號(hào);胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)未出現(xiàn)局灶性異常低信號(hào)或高信號(hào)，強(qiáng)化后未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化或不明顯強(qiáng)化區(qū)域。

        不同之處在于，病例一具備IgG4相關(guān)性胰腺炎的典型影像征象，臨床激素治療有效，IgG4相關(guān)性膽管炎往往合并IgG4相關(guān)胰腺炎;而病例二則未見(jiàn)IgG4相關(guān)性胰腺炎的典型影像征象，且臨床激素治療無(wú)效，膽紅素指標(biāo)在下降后又明顯升高。

        總結(jié)·經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

        IgG4相關(guān)性膽管炎(IAC)的診斷

        自1995年IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎的概念被提出后，累及不同器官或組織的IgG4相關(guān)疾病開(kāi)始陸續(xù)見(jiàn)諸報(bào)端。

        2006年，IgG4相關(guān)系統(tǒng)性硬化病被定義為“一種累及一個(gè)或多個(gè)器官(組織)的慢性、進(jìn)行性自身免疫性疾病”。主要臨床表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)器官?gòu)浡阅[大，血清lgG4水平升高，組織中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞lgG4浸潤(rùn)并伴纖維化。

        日本IAC研究委員會(huì)、肝膽疾病研究委員會(huì)、日本膽道協(xié)會(huì)等工作組于2012年才提出了基于4條標(biāo)準(zhǔn)的IAC診斷原則(表)。明確診斷須滿足①+③或①+②+④A、B/④A、B、C/④A、B、D。疑似診斷須滿足①+②+(選擇項(xiàng)*)?？赡茉\斷須滿足①+②+(選擇項(xiàng)**)。

        IAC好發(fā)于老年男性，臨床多以無(wú)痛性黃疸為主要表現(xiàn)，且腫瘤血清學(xué)指標(biāo)可能出現(xiàn)明顯升高。臨床首診中與膽道癌、胰腺癌等惡性疾病難以鑒別。IgG4膽總管炎的主要影像學(xué)表現(xiàn)為膽管壁增厚，管腔狹窄。相關(guān)病理研究顯示，膽管壁的主要病理變化為彌漫性淋巴細(xì)胞和IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，以及廣泛的纖維化和閉塞性脈管炎。

        本次討論的病例一不僅存在IgG4膽總管炎，同時(shí)合并IgG4相關(guān)性胰腺炎。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約88%~92%的IgG4膽總管炎患者同時(shí)合并IgG4相關(guān)性胰腺炎。另外，本例患者還明確存在膽囊炎，考慮為IgG4相關(guān)性疾病。病例二胰腺癌誤診為IgG4膽管炎

        首先，胰腺癌是乏血供腫瘤，即胰腺癌的強(qiáng)化程度低于周?chē)Ｒ认俳M織。因腫瘤大多來(lái)源于胰腺導(dǎo)管，故胰腺癌將導(dǎo)致胰管擴(kuò)張。胰腺癌惡性程度高，往往在發(fā)病之初即可出現(xiàn)周?chē)馨徒Y(jié)明顯腫大，或胰腺周?chē)M織為腫瘤所浸潤(rùn)，甚至發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。這些都是CT及磁共振成像(MRI)支持胰腺癌診斷的重要征象。

        但病例二中上述胰腺癌的典型影像征象均未顯示，這是導(dǎo)致誤診的直接原因。

        其次，因膽總管末端的狹窄及強(qiáng)化而將診斷視線集中到了膽管。而膽管癌導(dǎo)致的膽管狹窄程度通常較重，梗阻點(diǎn)以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度非常明顯，同樣因?yàn)槭菒盒阅[瘤，周?chē)馨徒Y(jié)腫大明顯，甚至發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

        但病例二除了膽總管末端狹窄并肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張外，并無(wú)上述其他表現(xiàn)。

        因此，對(duì)病例二的術(shù)前診斷考慮到了IgG4相關(guān)性膽管炎。盡管臨床中也曾遇到病例無(wú)合并IgG4相關(guān)性胰腺炎，或IgG4血清學(xué)陰性的患者，但畢竟是少數(shù)，因此需要慎重考慮。