今天大家在討論桂枝動血與否的這個(gè)話題，其實(shí)，黎老師（審訂者注：長沙黎華）所講的“桂枝動血”這個(gè)觀點(diǎn)中醫(yī)界基本上是公認(rèn)的。我認(rèn)為，“桂枝動血”不是說有桂枝的這種處方，主要還是講單味藥的作用。桂枝類有一部分的處方，基本上體現(xiàn)了桂枝動血之弊，但是通過配伍之后，有一部分含桂枝的處方，它這個(gè)“桂枝動血”的弊端被牽制了，甚至不會有動血之弊了。

        我自己在臨床上的感覺，如果桂枝和芍藥的比例是1:1，如桂枝湯，或者桂枝量大于芍藥的量如桂枝加桂湯，這些處方基本上它還會保留桂枝的辛溫之性，就有動血之弊。所以有一部分的病人，特別是比較消瘦的病人，如果有化熱的趨勢，舌質(zhì)有些偏紅，平素咽喉容易紅腫疼痛，甚至脈象有一點(diǎn)細(xì)數(shù)的時(shí)候，這時(shí)候我們考慮用桂枝的時(shí)候，就要慎重一點(diǎn)。

        如果說桂枝沒有配伍陰柔的藥，或者是滋陰的、清熱的藥，這些桂枝類的處方就會保留桂枝的動血之弊。所以我們在臨床使用的時(shí)候要注意，比如桂枝去芍藥湯、桂枝甘草湯等等這類的處方，桂枝甘草辛甘化陽，它是化生人體陽氣。如果已經(jīng)有化熱或化熱的趨勢，這個(gè)時(shí)候我們就要慎重使用。其次就是一些特殊體質(zhì)的人群如小兒，因?yàn)樾∨笥训捏w質(zhì)稚陰稚陽之體，容易從陽化熱，我們使用桂枝的時(shí)候要注意劑量及中病即止。
桂枝通過配伍一些陰柔、清熱、滋陰、養(yǎng)血的這些藥物以后，它這個(gè)動血之弊基本上就被牽制。比如說桂枝加芍藥湯、小建中湯、溫經(jīng)湯等，這樣的處方基本上就沒有動血之弊。因?yàn)榉街杏猩炙?、?dāng)歸、麥冬、阿膠等等這些藥物，甚至還可以止血。比如黃芪建中湯，小建中湯等。其中溫經(jīng)湯既可以治療崩漏，又可以治療瘀血，甚至可以兩者并兼。

        大家談?wù)撎岬降倪@個(gè)血家的這種問題，其實(shí)張仲景他經(jīng)常會用某某家如衄家、吐家、亡血家、傷精家等等這些來表述，其實(shí)這就是一種體質(zhì)狀態(tài)的概況，就是我們經(jīng)常講的特殊體質(zhì)類型。這些人不是一次兩次出現(xiàn)這些癥狀，而是反復(fù)的、多次的，常年累月的、進(jìn)行性地出現(xiàn)這種癥狀，這個(gè)時(shí)候張仲景用“某某家”來概括，形象地展示了這種體質(zhì)的特征，這對我們理解體質(zhì)非常有幫助。

        其實(shí)仲景有關(guān)“血家”論述，出現(xiàn)頻率最多的，就是《金匱要略》虛勞病篇中，如論述小建中湯、黃芪建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等等。要理解這些，我們首先要對“虛勞”概念有所了解。構(gòu)成人體的無外乎是氣血津液精五大類基礎(chǔ)物質(zhì)，“虛勞”病證不是五大類基礎(chǔ)物質(zhì)中的某一種物質(zhì)的虧虛，而是氣血津液精整體的匱乏，或者是功能的整體下降，才能稱之為“虛勞”病。

        以小建中湯證為例，它是以中焦陽氣不足為主，同時(shí)兼有津液陰血的虧虛不足，而且它們之間相互協(xié)調(diào)的功能也出現(xiàn)了障礙，才會有的表現(xiàn)出畏風(fēng)、怕冷、疲乏等陽氣不足、虧虛的一面，同時(shí)也會表現(xiàn)出陰液、陰血的不足而失于濡養(yǎng)的一面，比如腹中疼痛、口干、咽干咽燥、手足煩熱等，其實(shí)這都是陰血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)的表現(xiàn)。建中類方主治的“血”證，一方面是因?yàn)殛枤馓澨?，氣不攝血，另一方面也有陰血相對虧虛不足以后導(dǎo)致的陰虛血熱的出血，但是它是以陽氣不足為主導(dǎo)，所以它的立足點(diǎn)是建中焦的陽氣。

        因?yàn)橹薪篂闅庋?，為氣血津液所產(chǎn)生的后天之本。所以這個(gè)方的組方思路，張仲景還是沿用了桂枝湯組方的基本思路，桂枝配白芍，生姜配大棗，就是用這種方法來達(dá)到從脾胃的氣血津液的源頭，來調(diào)整陰陽兩虛的這種狀態(tài)。

        考慮到小建中湯主治的病證是以里證、雜病及筋脈攣急為主，所以倍用白芍走里，柔肝緩急?？紤]到“虛勞”的狀態(tài)，所以張仲景加入了具有很好的補(bǔ)虛勞、強(qiáng)壯之功效的飴糖。飴糖這味藥，在當(dāng)時(shí)漢代的那個(gè)年代，在那個(gè)連飯都吃不飽的年代，它就是一個(gè)高級營養(yǎng)品，就是一味極好的補(bǔ)藥。曾經(jīng)在課堂上我談起這個(gè)觀點(diǎn)時(shí)，我的學(xué)生“不屑一顧”說：這不就是一點(diǎn)飴糖嗎？我說：同學(xué)們，我們不能用我們今天的這種生活水平去衡量他們當(dāng)時(shí)的生活水平，不能用我們現(xiàn)在的物質(zhì)狀況去衡量他們當(dāng)時(shí)的物質(zhì)狀況，一定要回歸到當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景去考察，在那個(gè)戰(zhàn)亂紛紛的年代，老百姓連飯都吃不飽，還有飴糖，那已經(jīng)是非常幸福的事情了，就像我們國家1958年經(jīng)歷的3年自然災(zāi)害一樣，糯米、雞蛋就是高級白蛋白，就可以治療營養(yǎng)不良性水腫呢。所以說飴糖在當(dāng)時(shí)來講就是補(bǔ)虛勞的最好藥物之一，所以張仲景把它納入其中。

        如今，飴糖藥房一般不備，一般的藥店也沒有，長沙這邊我只是看到四方坪麥德龍超市里有，所以我會推薦病人去那邊買。如果是治療血證的時(shí)候，我有時(shí)會把飴糖直接改為阿膠，用于臨床的這種止血。很多這種女性月經(jīng)的崩漏、經(jīng)期延長、月經(jīng)量多等，伴有小腹的冷痛、隱痛，疲乏乏力、心悸心慌、失眠等等這一系列的癥狀出現(xiàn)的時(shí)候，我們不要局限于一般的月經(jīng)病，而要把它當(dāng)作一個(gè)虛勞病來處理。一定要結(jié)合體質(zhì)來進(jìn)行辯證。所以臨床上，我處理這類患者的時(shí)候，往往會采用從中焦入手，往往是黃芪建中湯，把飴糖改為阿膠。不管病人是經(jīng)期的腹痛也好，還是月經(jīng)的周期延長也罷，甚至崩漏、淋漓不盡等都會獲效。如果這個(gè)時(shí)候以出血為主的話，這時(shí)重用阿膠，這個(gè)時(shí)候不必?fù)?dān)心桂枝動血之弊的。因?yàn)橥ㄟ^它這種配伍，我前面已經(jīng)講了，它已經(jīng)加入了陰柔的芍藥，柔肝的芍藥，以及加入了止血的阿膠以后，桂枝基本不會有動血之弊，每次門診幾十個(gè)病人的中，至少會開出5張以上建中湯類的處方，可見建中湯的使用頻率有多高。

        其實(shí)用阿膠代替飴糖，也不是我的經(jīng)驗(yàn)，是我從恩師彭堅(jiān)老師那里學(xué)的，我跟著他上門診的時(shí)候經(jīng)常看到他也是這么使用。我問他為什么，他說飴糖補(bǔ)虛勞，可能還是補(bǔ)中焦為主，如果是用于止血的話，那么用阿膠的作用更好，尤其在婦人的話，更加合適。
而且小建中湯，它后面還有這種加減方法供臨床參考：如果血虛的話，加入當(dāng)歸，即當(dāng)歸建中湯。當(dāng)歸配白芍，這是張仲景養(yǎng)血柔肝最經(jīng)典的配伍，如當(dāng)歸芍藥散。這種配伍既養(yǎng)血又柔肝，既緩急又止痛。張仲景經(jīng)常用于治療婦人腹中疼痛；如果是諸虛勞不足的時(shí)候，就加入黃芪，黃芪甘溫之性，擅長于補(bǔ)虛。臨床有的時(shí)候我經(jīng)常當(dāng)歸黃芪一起用，就取了后世的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，我覺得療效都還可以。
如果有化熱的這種趨勢，我經(jīng)常加入黃芩。為什么選擇黃芩，其實(shí)還是宗張仲景的用藥思路。仲景寒則桂枝熱則黃芩。仲景陽旦湯、黃土湯等就有用黃芩。陽旦湯有一個(gè)說法就是加入黃芩，有的時(shí)候既起到反佐的作用，其實(shí)黃芩本身就有止血的作用。從哪里還可以看出黃芩可以止血呢？張仲景的黃土湯，黃土湯當(dāng)中配伍了黃芩和附子這些藥物在一起，使用阿膠，很多醫(yī)家和注家，都說黃芩在這里起到一個(gè)反佐（作用），其實(shí)黃芩本身就具有很好的止血的功效。

        總而言之，張仲景的桂枝湯，確確實(shí)實(shí)是群方之冠，調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血的總方。后世的醫(yī)家對它的評價(jià)確確實(shí)實(shí)還是非常的中肯的，不愧為仲景的起手第一方。

        我自己從08年開始重新學(xué)習(xí)《傷寒論》，其實(shí)就是從桂枝湯開始的。桂枝湯在《傷寒論》中，大概有近有二三十個(gè)加減方，我建議大家，可以按照這種方法，把桂枝湯進(jìn)行加加減減細(xì)細(xì)體會，仔細(xì)研讀，就更能夠體會到張仲景的桂枝湯的奧妙。