作者：北京協(xié)和醫(yī)院 周颋 來源：協(xié)和小周

　　慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT）又稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis， HT）或橋本病，是一類常見的自身免疫性甲狀腺疾病（autoimmune thyroid diseases，AITDs），也是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥最主要的原因。HT是由遺傳和環(huán)境因素共同影響而引起的器官特異性自身免疫性甲狀腺疾病。它的發(fā)病機(jī)制尚未徹底了解。目前認(rèn)為其是多基因遺傳病，其關(guān)鍵因素是自身免疫，可與其他自身免疫性疾病并存。它的病理特征是甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤以及甲狀腺組織纖維化。嚴(yán)格意義上說這是一個(gè)病理診斷，臨床上我們?cè)\斷的大多數(shù)橋本病是臨床診斷，并沒有病理的結(jié)果。

　　不同的橋本患者臨床表現(xiàn)各異，其甲狀腺功能可以亢進(jìn)、正常和甲減。特別是一些甲亢的患者，有時(shí)橋本甲亢和Graves甲亢的鑒別比較困難。

病例背景

　　這是一個(gè)年輕、育齡期女性，平時(shí)有輕度的心慌、出汗，大便基本正常，月經(jīng)規(guī)律，沒有其他不適。門診偶然查甲狀腺功能，結(jié)果如下：

　　這是第一次門診檢查結(jié)果：

　　根據(jù)她的病史、臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，我當(dāng)時(shí)考慮為橋本，沒有治療，建議定期復(fù)查甲狀腺功能。這是以后定期復(fù)查甲狀腺功能的數(shù)值變化情況。

　　從表中可以清楚看到，原來高的T4、FT3逐漸下降，TSH逐漸升高，5個(gè)月后甲功完全正常。這是一個(gè)典型橋本的甲狀腺功能的變化過程。有些人過一段時(shí)間可能會(huì)變成甲減，當(dāng)然有些患者可能還會(huì)反復(fù)，甚至又變成甲亢。

　　橋本是導(dǎo)致甲減的最常見病因，文獻(xiàn)有報(bào)道大約每年有5％患有橋本的甲狀腺功能正常的患者發(fā)展為甲減。女性的發(fā)病率是男性的10～20倍，以30～50歲多見，并且產(chǎn)后婦女更易發(fā)生。橋本也是兒童散發(fā)性甲狀腺腫大的最常見原因，但我國具體發(fā)病率不是很清楚。

　　橋本起病可以很隱匿，許多人是體檢中發(fā)現(xiàn)的。它進(jìn)展也很緩慢，早期的表現(xiàn)常不典型。

臨床表現(xiàn)各異

　?。?）許多患者是因甲狀腺腫大來就診，表現(xiàn)無癥狀性甲狀腺腫大。甲狀腺B超顯示甲狀腺呈彌漫性、分葉狀或結(jié)節(jié)性腫大。有些人可能有頸部異物感、咽部不適、輕度吞咽困難，頸部壓迫感等表現(xiàn)。

　　（2）甲狀腺功能亢進(jìn)：有高代謝的表現(xiàn)如心慌、出汗、乏力，部分病人有眼瞼水腫或脛前粘液性水腫及突眼。功能亢進(jìn)癥狀與Graves病類似，自覺癥狀可較單純Graves病輕。有些患者呈一過性甲狀腺功能亢進(jìn)，多為濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血所致。

　　（3）80%的患者甲狀腺功能可保持正常相當(dāng)一段時(shí)間，中晚期則由于免疫反應(yīng)對(duì)甲狀腺組織的持久破壞出現(xiàn)甲狀腺功能低下，如逐漸出現(xiàn)怕冷、心動(dòng)過緩、脫發(fā)、大便干、水腫等表現(xiàn)。

　?。?）常伴發(fā)其它自身免疫性疾病。門診上常?？梢姷矫庖呖妻D(zhuǎn)診過來的患者，常可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。

　　如果橋本伴發(fā)原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。?、1型糖尿病、性腺功能減退癥、惡性貧血、特發(fā)性甲狀旁腺功能減低、重癥肌無力等疾病時(shí)，還要考慮自身免疫多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤?。ˋPS）的可能。

診斷依據(jù)

　　橋本的診斷自身抗體測(cè)定的測(cè)定是一個(gè)重要的證據(jù)，主要有兩個(gè)抗體（TPO-Ab，TG-Ab），大多數(shù)病人血中TG-Ab及TPO-Ab滴度明顯升高，可持續(xù)較長時(shí)間。目前認(rèn)為，診斷橋本甲狀腺炎，血清TPO-Ab敏感性高，而TG-Ab的特異性高，兩者同時(shí)測(cè)定效果更好。

　　甲狀腺超聲也是診斷橋本的一個(gè)重要手段，B超可表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大或結(jié)節(jié)樣增生、腫大，回聲可不均勻，常見低回聲等，也可表現(xiàn)為各種由小（增生）到大（甲狀腺腫）的顆粒狀物或散在的結(jié)節(jié)狀物，腺體表面不規(guī)則，甚至出現(xiàn)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。

　　有些臨床上診斷不明確或有甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷困難的可行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）， FNAC方法簡(jiǎn)便，有助于在術(shù)前作出確定診斷，避免誤診手術(shù)。

治療原則

　　橋本尚無根治的方法，治療的主要目的是糾正甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺。盡管本病為器官特異性的自身免疫性疾病，因?yàn)榧に氐母弊饔幂^大及停藥后易再發(fā)等因素，一般不用糖皮質(zhì)激素治療。

　　甲狀腺功能正常的橋本一般不需特殊治療，適當(dāng)?shù)鈹z入，避免高碘食物和藥物（包括中藥）的攝入。對(duì)于甲狀腺明顯腫大，尤其是有明顯壓迫癥狀者，可以給予甲狀腺激素制劑或短期使用糖皮質(zhì)激素。

　　橋本合并甲減患者需要長期以甲狀腺片或L-T4 替代治療，一般從小劑量開始，有的患者需終生替代治療。