長(zhǎng)人社〔2015〕21號(hào)

　　為全面貫徹實(shí)施《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（長(zhǎng)府辦發(fā)〔2015〕3號(hào)）,現(xiàn)將《長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

長(zhǎng)春市人力資源和社會(huì)保障局辦公室

二〇一五年三月十六日

長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法

（試行）

　　第一章  總 則

　　第一條 為全面貫徹實(shí)施失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，根據(jù)《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（長(zhǎng)府辦發(fā)〔2015〕3號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 市本級(jí)和縣（市）、雙陽(yáng)區(qū)和九臺(tái)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)限，根據(jù)統(tǒng)一政策，暫實(shí)行分級(jí)經(jīng)辦的原則，分別負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用征集、使用和經(jīng)辦管理。

　　第三條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)是指具備接收生活自理能力重度依賴人員的醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老和護(hù)理等經(jīng)過(guò)相關(guān)部門批準(zhǔn)成立，經(jīng)評(píng)定符合醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)條件并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)。

　　第二章  適用范圍和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　第四條醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇遵循參保人員自愿選擇的原則，符合下列條件之一者均可申請(qǐng)享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇：

　　1.入住定點(diǎn)的養(yǎng)老或護(hù)理醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，生活自理能力重度依賴的人員。

　　2.因疾病入住定點(diǎn)的醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，符合啟動(dòng)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)病種條件，住院期間醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線且生活自理能力重度依賴的人員。

　　3.癌癥晚期舒緩療護(hù)患者。

　　4.其他符合有關(guān)規(guī)定的人員。

　　第五條生活自理能力重度依賴的人員評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（符合下列其中一項(xiàng)即可）：

　　1.按照《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》評(píng)定分?jǐn)?shù)低于（含等于）40分的人員。

　　2.按國(guó)家《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》確定的符合一級(jí)護(hù)理?xiàng)l件且生活自理能力重度依賴的人員。

　　3.體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（卡氏評(píng)分KPS）低于（含等于）50分的癌癥晚期患者。

　　第六條 根據(jù)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)需要，探索建立醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)項(xiàng)目范圍，并實(shí)行按日包干及按項(xiàng)目范圍限價(jià)的方式管理和結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病享受短期醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇的病種名單另行制定下發(fā)。

　　第七條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號(hào))以及《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等有關(guān)規(guī)定實(shí)施醫(yī)療照護(hù)工作，并分時(shí)段記錄醫(yī)療照護(hù)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療照護(hù)工作的科學(xué)管理。

　　第八條鼓勵(lì)有條件的定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)定參保人員醫(yī)療照護(hù)專區(qū)，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療照護(hù)成本。

　　第三章  申辦流程

　　第九條參保人員需要辦理醫(yī)療照護(hù)待遇手續(xù)的，由本人或其代理人攜帶相關(guān)病歷材料、社會(huì)保障卡和身份證向定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)管理部門（科、室）提出申請(qǐng)，填寫《長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)申請(qǐng)表》（見(jiàn)附件2，以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》）并簽字確認(rèn)。

　　第十條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)按規(guī)定安排醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)人病情和自理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初審，初審合格后，按規(guī)定及時(shí)為申請(qǐng)人進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，并將申請(qǐng)人病情和生活自理能力評(píng)定情況等信息傳送至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)或網(wǎng)上審定后，即可享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

　　第十一條 入住定點(diǎn)的養(yǎng)老或護(hù)理醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)享受長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)人員每次待遇審批期為半年；因疾病享受短期醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的參保人員，其醫(yī)療照護(hù)待遇享受期與住院治療醫(yī)療一級(jí)護(hù)理期相同。

　　第十二條參保人員因病情好轉(zhuǎn)或其他原因需停止醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇的，可隨時(shí)辦理醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)結(jié)算手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金支付比例及時(shí)與參保人結(jié)算，并打印《長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》，費(fèi)用結(jié)算單需由本人或代理人簽字確認(rèn)。

　　第十三條參保人員在核準(zhǔn)的有效期內(nèi)需要變更或者延續(xù)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的，需按上述流程重新申報(bào)。

　　第四章  費(fèi)用結(jié)算

　　第十四條醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用按照實(shí)際醫(yī)療照護(hù)日實(shí)行按日定額包干的辦法進(jìn)行結(jié)算。護(hù)工勞務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理日用品等費(fèi)用由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全市市場(chǎng)抽樣平均價(jià)格或市政府采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)價(jià)格確定。

　　第十五條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前，將上月與參保人員結(jié)算的醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用對(duì)賬單報(bào)送至市或所在縣（市）、雙陽(yáng)區(qū)和九臺(tái)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第十六條醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)行協(xié)議保證金制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月25日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療照護(hù)費(fèi)的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，其余10% 留作醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議保證金，年末視考核情況再予撥付。

　　第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)撥付的包干金額應(yīng)統(tǒng)籌使用，并嚴(yán)格按照協(xié)議（包括協(xié)議補(bǔ)充條款）內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，不得以任何理由推諉或限制參保人員合理的醫(yī)療照護(hù)需求。

　　第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)上傳參保人員在醫(yī)療照護(hù)期間所有費(fèi)用明細(xì)，并按照參保人員在床期間實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與參保人員結(jié)算個(gè)人自負(fù)部分，不得偽造醫(yī)療照護(hù)項(xiàng)目增加參保人員負(fù)擔(dān)。

　　第十九條入住定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)的參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。因疾病入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（同為定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)）的患者除可同時(shí)享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)外，其他待遇按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十條參保人員在醫(yī)療照護(hù)期間，定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)使用醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療照護(hù)項(xiàng)目，因個(gè)人等原因確需使用項(xiàng)目范圍外的項(xiàng)目，須經(jīng)參保人員或其代理人簽字同意，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員自行負(fù)擔(dān)。

　　第二十一條 參保人員因癌癥晚期需進(jìn)行舒緩療護(hù)的，按照癌癥晚期舒緩療護(hù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　第五章  服務(wù)管理

　　第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為一年。

　　第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)管理部門（科、室），配置辦公場(chǎng)所，并建立各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議配備相應(yīng)的管理人員，組建與工作相適應(yīng)的專業(yè)照護(hù)隊(duì)伍，實(shí)行定崗管理。定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將上述相關(guān)人員的基本情況、變更情況報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)人員、設(shè)備等情況以及承辦能力，合理安排和承接醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保參保人員醫(yī)療照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，原則上每位專業(yè)護(hù)工同期管理的醫(yī)療照護(hù)人數(shù)應(yīng)不少于3人且不超過(guò)5人。

　　第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)參保人員管理，建立醫(yī)療照護(hù)檔案和分時(shí)段照護(hù)記錄，建立醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)建撤床登記簿和在床人員一覽表。醫(yī)療照護(hù)結(jié)束后，應(yīng)將參保人員的《申請(qǐng)表》、《評(píng)定量表》與在床期間的醫(yī)療照護(hù)記錄、報(bào)告等材料一并保存。

　　第二十七條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定期對(duì)在床人員和醫(yī)療照護(hù)治療情況進(jìn)行檢查，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議所發(fā)生的費(fèi)用，經(jīng)查實(shí)后，在與定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)月結(jié)算的撥付額中予以扣除。

　　第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造病歷、降低評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等手段，將不符合辦理?xiàng)l件的參保人員納入醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)結(jié)算的，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)資格。

　　第六章  財(cái)務(wù)管理

　　第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金財(cái)務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定。

　　第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”下設(shè)“醫(yī)療照護(hù)費(fèi)”科目。參保人員在結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)以醫(yī)療費(fèi)收據(jù)記賬聯(lián)和長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用《結(jié)算單》中的統(tǒng)籌支付總額為記賬依據(jù)，在“應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)”科目借方核算；收到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥款時(shí)，以“長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金撥付單”為記賬依據(jù)，在“應(yīng)收醫(yī)療款醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)”科目貸方核算。

　　第三十一條參保人員結(jié)算醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)一次性開(kāi)具醫(yī)療費(fèi)收據(jù)交患者，收據(jù)內(nèi)容要詳細(xì)注明所有費(fèi)用總額以及項(xiàng)目明細(xì)分類匯總，同時(shí)還應(yīng)列明醫(yī)療照護(hù)統(tǒng)籌支付和個(gè)人自負(fù)額。

　　附件：1、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表

　　2、長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)申請(qǐng)表

　　3、長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇支付表