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接上一篇 計算 新生兒計算：這是我前幾年整理出來的，可能這幾年又有新的理念，僅供參考。 新生兒靜脈營養(yǎng)要點 一、禁忌癥： 二、常用溶液的含鈉（鉀）量 0.9%氯化鈉：0.154mmol/mL 10%氯化鈉：1.71mmol/mL（100ml濃氯化鈉含3.9g鈉） 10%氯化鉀：1.34mmol/ml（10ml氯化鉀含0.5g鉀） 三、液體張力：電解質(zhì)滲透壓占液體總滲透壓的百分比。 血漿滲透壓：反映細胞外液的張力。 新生兒正常值270-290mosm/L，外周靜脈輸注溶液滲透壓應(yīng)低于900mosm/L,降低發(fā)生靜脈炎的危險。
四、新生兒不同日齡液體需要量（ml/kg） 日齡 ＜1000g ~1500g ~2500g ＞2500g 1 100 80 60 40 2 120 100 80 60 3 140 120 100 80 4 ~7 140~180 120~180 100~150 100~150 第2~4周 140~200 130~200 120~160 100~160 五、補液 新生兒在生后7~10d有生理性體重下降，為出生體重的7~10%，每日下降可按1%算，VLBWI生理性體重下降每日可允許范圍為出生體重的2~3%(總下降值可達10~20%)。輸液前首先計算當(dāng)日應(yīng)有體重，即出生體重減去生理性體重下降值；以當(dāng)日應(yīng)有體重為基礎(chǔ)，測得當(dāng)日體重較應(yīng)有體重增加，提示前1天輸入液體過多；較應(yīng)有體重減少，提示前1天入量不足；恰是當(dāng)日應(yīng)有體重時，則輸液量只需計算當(dāng)日生理需要量。 根據(jù)體重、尿量、尿滲透濃度、病史、體征，調(diào)整每日靜脈輸液量，使溶質(zhì)負荷和尿滲透濃度維持在生理范圍是調(diào)節(jié)攝入液體和電解質(zhì)的可靠依據(jù)。 新生兒腎溶質(zhì)負荷范圍為15~30mmol/kg.d。 安全的尿滲透濃度宜維持300mmol/L左右。 尿量=腎溶質(zhì)負荷/尿滲透濃度 正常生理需要量的估計可按能量需要計算，一般按每代謝100kcal能量需水100~150ml。小早產(chǎn)兒生后10d內(nèi)基本無體重增長，生理需要量按尿量、(大便丟失)加不顯性失水計算。早產(chǎn)兒生后3d內(nèi)尿量1~3ml/kg.h，4d后4~5ml/kg.h(新生兒尿量50~100ml/kg.d，2.5~4ml/kg.h)，生理需要所指尿量應(yīng)按小兒實際排出的尿量計。 新生兒不顯性失水0.7~1.6ml/kg.h（16.8-38.4ml） 胃腸道排出水分5~10ml/kg.d 光療時大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d 腹瀉時可增至30~40ml/kg.d
日齡 出生體重(kg) ≤0.75 ~1.0 ~1.25 ~1.5 ~1.75 ~2.0 0~7 100 65 55 40 20 15 ~14 80 60 50 40 30 20 注：哭鬧或光療、輻射熱床等增加不顯性失水50~70% 鈉需要量 足月兒第1d尿量少，排出的電解質(zhì)不多，補充液體時可以不給電解質(zhì)，以后鈉的需要量可按以下方式補充。 足月兒約2~3mmol/kg.d，早產(chǎn)兒約3~5mmol/kg.d。 稀釋性低鈉血癥(如早產(chǎn)兒SIADH)時，主要是清除體內(nèi)過多的水分。 體內(nèi)過剩水量(L)=[(140—血清鈉)mmol/L×0.7×體重(kg)]÷140mmol/L。 失鈉性低鈉血癥時，所需鈉量(mmol/L)=(140—血清鈉) (mmol/L)×0.7×體重(kg) ，先給計算量的1/2，根據(jù)治療后反應(yīng)決定是否繼續(xù)補充及其劑量，一般在24~48h補足。若發(fā)生明顯癥狀性低鈉血癥需緊急處理，應(yīng)用3%氯化鈉靜脈滴注，使血清鈉較快恢復(fù)到125mmol/L(提高速度為1mmol/L.h)。 所需3%氯化鈉(ml)=(125-血清鈉) (mmol/L)×0.7×體重÷0.5 (3%NaCl 1ml=0.5mmol) 鉀需要量 新生兒出生后由于紅細胞破壞，血鉀偏高，因此生后1~2天內(nèi)液體治療可不給鉀外，以后鉀的需要量為1~2mmol/kg.d。腸外營養(yǎng)新生兒應(yīng)每天補生理需要量以防發(fā)生低鉀血癥。 缺鉀時每日補充量約4~5mmol/kg。（3ml左右）。 備注：10%氯化鉀含0.523g鉀，合13.4mmol。 一價陽離子電解質(zhì)濃度不高于150 mmol/L,二價陽離子電解質(zhì)濃度不高于5 mmol/L。 維生素 水溶性維生素：1ml/kg.d,脂溶性維生素：3-4ml/kg.d（最大不超過10ml/d）。
新生兒熱量需求 最初短期使用TPN時，熱卡可按基礎(chǔ)代謝能力計算約50-60kcal/kg.d，若需若需較長時間進行TPN，應(yīng)逐漸增加熱卡至其生理需要總熱卡，以保證生長發(fā)育不受影響。 足月兒生后第1周約60~80kcal/kg.d，第2周約80~100kcal/kg.d，第3周以后約100~120kcal/kg.d，其中基礎(chǔ)代謝所需熱量約50kcal/kg.d。早產(chǎn)兒所需總熱量相對要高些，約120~150kcal/kg.d。 ELBWI（超低出生體重兒）基礎(chǔ)代謝率(BMR)低，僅為30kcal/kg.d。 VLBWI（極低出生體重兒：小于1.5kg）的BMR第1周40kcal/kg.d，到第3周末增至60kcal/kg.d。如不算生長需要，代謝率所需約為50kcal/kg.d。如在中性環(huán)境，短期應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)，提供50~60kcal/kg.d即可。但如需1周以上，應(yīng)提供足夠熱卡以促進生長發(fā)育。 機體每生長1g新組織需5kcal熱量。如達到每天增長10~15g/kg，則需約100~120kcal/kg.d。 早產(chǎn)兒接受50kcal/kg.d非蛋白熱卡及2.5g/kg.d蛋白質(zhì)即可保持正氮平衡，如非蛋白熱卡>70kcal/kg.d，蛋白質(zhì)2.7~3.5g/kg.d，早產(chǎn)兒生長可達宮內(nèi)生長速度。 一般三大營養(yǎng)素的能量分配比例為蛋白質(zhì)15%，脂肪35%，碳水化合物50%。
三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 一、葡萄糖 早產(chǎn)兒葡萄糖輸入速度應(yīng)從4~6mg/kg.min(6~8g/kg.d)開始，足月兒從6~8mg/kg.min(12g/kg.d)開始，漸增至12~14mg/kg.min。 用周圍靜脈輸液時，葡萄糖濃度不能超過12.5%，應(yīng)監(jiān)測血糖。 如用4mg/kg.min時仍有高血糖，可慎用胰島素0.01~0.05U/kg.h或每10~4g葡萄糖加1U。 輸糖過程中，血糖不應(yīng)>7mmol/L(125mg/dl)，倘若無糖尿，血糖允許達10mmol/L。當(dāng)血糖>8.4mmol/L時可能致滲透性利尿，血漿滲透壓增高，脫水甚至顱內(nèi)出血。以葡萄糖供給的熱能不宜超過50kcal/kg.d。每g葡萄糖提供4kcal熱量。 靜脈營養(yǎng)時，不能突然終止葡萄糖的輸注。應(yīng)在胃腸外營養(yǎng)中逐漸減少葡萄糖的輸注量和輸注速度，以免發(fā)生反應(yīng)性低血糖。 如以前血糖穩(wěn)定突然出現(xiàn)對輸注的葡萄糖不耐受，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染或敗血癥。 當(dāng)葡萄糖供應(yīng)量達到機體三羧循環(huán)所能氧化的最大量時，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉(zhuǎn)化成脂肪酸，一部分貯存在脂肪組織中，一部分沉積于肝臟導(dǎo)致肝腫大。另外，糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸氧化所產(chǎn)生的CO2，同時耗氧量也增加，增多的CO2排出會加重肺的負擔(dān)。 二、氨基酸 ≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d，以后每天增加0.25~0.5g/kg同時給50kcal/kg.d非蛋白熱卡。 >1000g嬰兒開始劑量1.0g/kg.d，以后每天增加0.5~1.0g/kg，至足量2.5~3g/kg.d，同時給70~90kcal/kg.d非蛋白熱卡。 配成1.5%~2.0%氨基酸溶液輸入。每g氨基酸提供4kcal熱。氨基酸營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供給機體能量需要。 葡萄糖供熱量>50kcal/kg.d時應(yīng)開始用氨基酸。 蛋白質(zhì)高于3.0g/kg.d可早期出現(xiàn)膽汁淤積，因此胃腸外營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)不應(yīng)超過3.0g/kg.d。 氨基酸液應(yīng)避光儲存，但在輸注時不必避光。 輸注富含支鏈氨基酸的溶液可提高血中支鏈氨基酸濃度，競爭性減少芳香族氨基酸通過血腦屏障，從而起到預(yù)防和治療肝性腦病的作用。 靜脈營養(yǎng)液中加入Gln可改善氮平衡，促進腸道黏膜及胰腺生長，對防止腸黏膜萎縮、維持腸的完整性及防止腸道細菌移位和腸毒素入血均起重要作用，并認為Gln是機體應(yīng)激期的條件必需營養(yǎng)素。但因Gln水溶液不穩(wěn)定，遇熱易分解產(chǎn)生氨、焦谷氨酸等產(chǎn)物，因此目前TPN液中均不含Gln。 生后12～24 h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外) , 從每天1. 0 ～2. 0g/kg開始(早產(chǎn)兒建議從1. 0 g/kg開始) ,按每天0. 5 g/kg的速度逐漸增加,足月兒可至每天3 g/kg,早產(chǎn)兒可增至每天3. 5 g/kg。(B) 三、脂肪乳劑 ≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d，如能耐受每天增加0.25~0.5g/kg.d，直至2~3g/kg.d； >1000g嬰兒開始劑量為1.0g/kg.d，以后每天增加0.5~1.0g/kg.d，至3g/kg.d與氨基酸、葡萄糖混合后24h平均連續(xù)輸入。對VLBWI（極低出生體重兒）輸注速度不應(yīng)>0.12g/kg.h。 FFAs（血漿游離脂肪酸水平）與膽紅素競爭白蛋白，增加核黃疸危險，故認為如膽紅素>170mmol/L(10mg/dl)新生兒應(yīng)用脂肪乳應(yīng)<1g/kg.d，也有人認為靜脈輸入小量脂肪乳可能增強光療的作用。 靜脈應(yīng)用脂肪乳增加感染機會，主要原因是中性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒細胞活動及功能受抑制，細菌、霉菌在脂肪乳內(nèi)容易生長，及無菌技術(shù)不嚴格等，敗血癥又導(dǎo)致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。 影響肺的彌散功能，影響肺泡氣體交換。 作光療時若靜脈給脂肪溶液，要注意用鋁紙薄膜避光。 每ml TPN溶液中加入1U的肝素（超低出生體重兒當(dāng)液量超過150ml/kg.d時使用0.5U/ml；最大量137U/d），能促進脂蛋白脂酶活性，有助于血清甘油三酯水平的穩(wěn)定。 出生24 h后即可應(yīng)用(B ) 。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑(A) 。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑(B) 。劑量從0. 5～1. 0 g/kg開始,足月兒無黃疸者從每天1. 0～2. 0 g/kg開始,按每天0. 5g/kg的速度逐漸增加, 總量不超過每天3 g/kg。(B) 配置 一、配制順序 ①將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋； ②將氨基酸加入營養(yǎng)袋； ③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。 二、優(yōu)點 ①各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入，有利于機體更好代謝、利用，提高營養(yǎng)支持的效果。 ②減少并發(fā)癥的發(fā)生。 ③減少各營養(yǎng)液污染機會。 ④溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標準化。 ⑤TNA總滲透壓可降至600mmol/L.H2O，接近10%GS,減少血栓性靜脈炎。 ⑥簡化輸液過程，便于護理。 三、注意事項 ①室溫下TNA24h內(nèi)脂肪顆粒不被破壞，主張現(xiàn)用現(xiàn)配。 ②高滲液體可破壞脂肪乳劑的完整性。 ③氨基酸液對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護作用。 ④電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般控制一價陽離子的總濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L。 ⑤混合液中葡萄糖最終濃度為10%~20%，有利于混合液穩(wěn)定。 ⑥TNA中不要加入其它藥物。 四、輸注途徑 開始靜脈營養(yǎng)時應(yīng)按“由單到多，由淡到濃”的原則，即熱量、氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑的用量需逐日遞增，至5~7d達到需要量；氨基酸輸注1~2d后再加用脂肪乳劑；當(dāng)停止靜脈營養(yǎng)時也必須先逐日減低劑量，先停脂肪乳劑，后停氨基酸。 鎖骨下靜脈置管一般可保留3~6個月，經(jīng)股靜脈置管可保留2周以上。 五、輸注方法 持續(xù)輸注：將1d的營養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入因血清胰島素持續(xù)處于高水平，脂肪和糖原合成增加，易導(dǎo)致脂肪肝、甚至肝功能異常。 循環(huán)輸注：使輸注時間由24h縮短至12~18h。不適用于心功能差、感染或代謝亢進者。
并發(fā)癥 1、組織損傷 2、氣胸 3、空氣栓塞 4、靜脈炎、血栓形成及栓塞：目前常用肝素來防止血栓形成，劑量為1U/ml TPN液。 5、臂叢神經(jīng)損傷 6、鎖骨下動脈損傷 7、導(dǎo)管過深靠近竇房結(jié)可誘發(fā)心律失常、心臟驟停 8、感染 TPN過程中凡不明原因發(fā)熱、白細胞數(shù)增高、核左移、葡萄糖耐量突然降低，均應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染。應(yīng)定時查血常規(guī)、CRP，必要時作血、尿培養(yǎng)。 9、代謝紊亂 ⑴、高血糖癥：必要時(血糖持續(xù)增高超過16.8mmol/L即300mg/dl)加用正規(guī)胰島素，按每10g葡萄糖1IU胰島素計算，加入液體中均勻輸入，并據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。 ⑵、低血糖癥：突然中斷靜脈營養(yǎng)可發(fā)生低血糖。停用TPN應(yīng)有1~2d逐步減量的過程。 ⑶、高氨基酸血癥和高氨血癥：均為與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)的并發(fā)癥，長時間會影響肝臟和腦的發(fā)育。其發(fā)生主要與使用氨基酸劑量偏大、氨基酸溶液配方不合理、提供非蛋白熱卡不足等有關(guān)。輸注缺乏精氨酸的氨基酸溶液可發(fā)生高氨血癥。應(yīng)選擇小兒專用氨基酸液，并監(jiān)測血氨和血尿素氮?？沙Ｒ?guī)給予精氨酸預(yù)防高氨血癥，用量1mmol/kg.d ；一旦發(fā)生高氨血癥，應(yīng)減少復(fù)方氨基酸入量并加大精氨酸量至2~3mmol/kg.d。 ⑷、高脂血癥和脂肪超載綜合征：主要發(fā)生在脂肪乳劑應(yīng)用劑量偏大或輸注速度過快時，特別當(dāng)患兒存在嚴重感染，肝腎功能不全及有脂類代謝失調(diào)時更易發(fā)生。高脂血癥時血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl)，嚴重者出現(xiàn)脂肪超載綜合征，主要特征有黃疸、發(fā)熱、嘔吐、貧血、血小板減少、出血傾向及肝功能損害等。因此在輸注脂肪乳時應(yīng)監(jiān)測血清甘油三酯(輸完后4~8h測)，出現(xiàn)高脂血癥可用肝素治療，按10~25U/kg或100g脂質(zhì)2500U計。 ⑸、低肉毒堿血癥：新生兒正常值為30.7μmol/L，低于20μmol/L為肉毒堿缺乏，臨床表現(xiàn)為心肌病、腦病、非酮性低血糖、肌張力低下、體重不增及反復(fù)感染。 ⑹、必須脂肪酸缺乏：皮膚干燥、脫屑、肥厚、鱗皮、毛發(fā)稀疏，發(fā)生紅色斑疹或丘疹，甚至軀干及四肢片狀剝脫性皮炎或鱗屑性皮炎；從皮膚途徑水丟失增加；生長發(fā)育遲緩；腹瀉、脂肪肝、腎臟可有退行性變化；血小板減少和功能失常；易感染；血脂及體脂組成異常等。 ⑺、微量元素和維生素缺乏：(早產(chǎn)兒維生素E缺乏可表現(xiàn)輕度全身水腫、輕度溶貧及血小板增多。為防治早產(chǎn)兒與氧中毒有關(guān)的嚴重疾病如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血及早產(chǎn)兒貧血，維生素E的藥理劑量為100IU/d。建議安全的早產(chǎn)兒血清維生素E水平為23~26μmol/L）。 ⑻、肝功能損害和膽汁淤積綜合征：多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時間長、重癥感染敗血癥及長時期施行TPN的嬰兒?？赡芘c禁食時間長、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、感染、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān)?；純嚎捎悬S疸持續(xù)不褪或反復(fù)加深、肝脾腫大，肝功能損害如凝血酶原時間延長、轉(zhuǎn)氨酶升高等，血清直接膽紅素和間接膽紅素水平均升高。 ⑼、膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標為γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），結(jié)合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征。預(yù)防辦法：縮短TPN時間；盡早經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)；選擇小兒專用的氨基酸溶液；積極預(yù)防和治療腸道感染；采用低能量營養(yǎng)，以50~55kcal/kg.d為宜。 ⑽、電解質(zhì)紊亂 如高血鉀、低血鉀、高血鈉、低血鈉、低血鎂、低血鈣、低血磷等，與營養(yǎng)液配制時這些電解質(zhì)的補充不當(dāng)有關(guān)。低血鈣、低血磷在早產(chǎn)兒TPN較為常見。低血磷時組織對糖的利用下降；白細胞殺菌作用減弱而易致感染；紅細胞內(nèi)ATP和2,3-DPG缺乏，氧離曲線左移，造成組織缺氧，臨床出現(xiàn)軟弱無力、嗜睡，嚴重者可因抽搐、昏迷而死亡。 ⑾、代謝性酸中毒 復(fù)方氨基酸液中某些堿性氨基酸以弱酸鹽形式存在，在一些情況下有可能引起代酸。 ⑿、其他 嗜酸性細胞增多。 血小板減少或增多。 監(jiān)測 每天測體重1次，每周測身長、頭圍、皮下脂肪厚度。 血糖 開始時至少每日4次，以后每日空腹1次。 主要為腸道外營養(yǎng)時血電解質(zhì)及血生化監(jiān)測。 血鉀、鈉、氯、鈣、磷開始每日或隔日1次，穩(wěn)定后每周1~2次。 鎂 每周1次(理想目標0.8~1.2mmol/L)。 尿素(<20mg/dl約3.3mmol/L，表示蛋白質(zhì)太少)和肌酐，每周1次。 甘油三酯 在靜脈輸注脂肪乳期間，每周1次(理想目標200mg/dl或2.3mmol/L)，極小或有病早產(chǎn)兒需增加1次。 肝功能、血氨、血白蛋白、膽紅素、膽固醇等每周1次。必要時做凝血監(jiān)測、血培養(yǎng)，VitA(>20ug/dl)、VitE(0.05~0.35mg/dl)等檢測。 尿量的監(jiān)測 在輸注期間均需測定尿量；VLBWI每日2次平衡出入量；ELBWI每日4次。 目標：尿量約3~4ml/kg.h。 成人計算： 第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量（以60kg的腫瘤患者為例） 即：60kg*1.2g=72g，折合成250ml，8.5%18AA為：72/21.5=3.3瓶 第二步，根據(jù)熱氮比，計算出該病人的熱量值，以150:1為準。氮量=3.3瓶*3.4g=11.22g，那么熱量值為：11.22*150=1683kcal。 第三步：根據(jù)雙能源原則，糖脂比：50：50，呼吸疾病為40：60。 算出脂肪熱量為：1683kcal*0.5=840kcal。 折合成250ml，20%脂肪乳=840/450=1.87瓶 葡萄糖熱卡為：840kcal，質(zhì)量為=840/4=210g。然后將其分配到各種不同濃度的糖上面。記住，外周靜脈濃度低于12.5%，中心靜脈、經(jīng)外周中心靜脈可以給到20-30%。 第四步：添加各樣組件。 大家也能發(fā)現(xiàn)，這是在能夠?qū)⒁后w量給足的基礎(chǔ)上，但是如果液體量不能給足呢，那么計算起來就會礙手礙腳。 我的計算方式：考慮到氨基酸的滲透壓較高，一般氨基酸給到總液量的一半左右，對于整體的滲透壓的影響會低一些，且對氮量的攝入影響要小一些。然后在脂肪乳和葡萄糖進行能量的分配。一般來講，外周靜脈的能量密度為1kcal/ml。 或者簡便一點，用氨基酸和脂肪和糖的比例為：2：1：1左右。 配置 應(yīng)注意正確的混合配置順序。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加脂肪乳液體。而且混合液中不能加入其他藥物。 因此，具體步驟通常是將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中；再將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中；將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；將氨基酸、磷酸鹽、微量元素混合液加入脂肪乳中；最后將脂肪乳、維生素混合加入靜脈輸液袋中。排氣、輕輕搖動三升袋中的混合物，以備使用。 影響腸外營養(yǎng)液的因素很多，還存在著很多未知的因素。為了保證病人獲得安全有效的治療，醫(yī)務(wù)人員在全胃腸道營養(yǎng)液的配制過程中和配制完成后以及病人使用前，要嚴密的觀察營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，配制后儲存的時間不宜過長，如果在室溫下保存，營養(yǎng)液在混合后24小時內(nèi)使用，如果再冷藏的條件下儲存，在恢復(fù)室溫后24小時內(nèi)必須使用。 腸外營養(yǎng)配置十幾年的老師的經(jīng)驗：安達美的穩(wěn)定性較差，入液后時間一長容易變色，通常為黃色和紅色。同一瓶氨基酸中不能加安達美和格列福斯兩種，否則會變成紅色。脂肪乳和葡萄糖先混合，會變色，應(yīng)該是糖或脂其中之一先和氨基酸混合，后全部混合。用脂溶性維生素溶水溶性維生素配入到脂肪乳里面。 輸注 用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)周圍中心靜脈導(dǎo)管（PICC），直接經(jīng)皮或有隧道CVC，輸液港。選擇何種輸注途徑，需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計PN持續(xù)時間，護理環(huán)境，潛在疾病等。 周圍靜脈途徑 一、適應(yīng)證及對象 腸外營養(yǎng)不過10~14天 輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于900 mosm/L、pH值5.2以上。 二、部位選擇 選擇血流速度快，走向直且粗大，遠離關(guān)節(jié)的靜脈進行靜脈穿刺。首選上肢與遠端，下肢靜脈不作為優(yōu)選，但兒童除外。應(yīng)盡可能避免接受放射治療側(cè)或乳房癌切除術(shù)等患側(cè)手臂。 三、置管后護理 1. 留置時間可為72~96h。封管液肝素濃度：50u/ml，若老年、腫瘤等血液高凝的病人可100u/ml。固定牢固，透明貼膜無卷邊、脫落。 2. 注意保護穿刺肢體，不輸液時，也要盡量避免肢體下垂姿勢，以免因重力作用致使回血堵管，對能離床活動的病人應(yīng)避免使用下肢靜脈。 3. 每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部位及靜脈走向有無紅腫，詢問病人有無疼痛、不適，重視病人的主訴。如有異常，及時撥管再做局部處理，并通知醫(yī)生，如仍需輸液，則更換穿刺部位。 4. 營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管。 中心靜脈置管：腸外營養(yǎng)滲透壓可達2000-3000mmol/l 適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)大于14天。由于其他原因，要求長期輸液。家庭腸外營養(yǎng)。 外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管 一、靜脈選擇 1．貴要靜脈：為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈，鎖骨下靜脈，無名靜脈，達上腔靜脈。入點不如頭靜脈表淺，穿刺時常需觸摸定位。 2．肘正中靜脈：差異較大，應(yīng)在穿刺前確認定位。肘正中靜脈匯入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈，鎖骨下靜脈，無名靜脈，達上腔靜脈。稍有滾動，可將其固定于下方的筋膜上。 3．頭靜脈：較為表淺，在肘窩處容易進入。在頭靜脈進入腋靜脈處有較大的角度，易引起導(dǎo)管推進困難。頭靜脈可能有分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，常出現(xiàn)導(dǎo)管推進困難。頭靜脈在臂部上升時有窄段，增加了機械性靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險。 中心靜脈穿刺 一、穿刺部位選擇 1．選擇穿刺部位時應(yīng)考慮到導(dǎo)管留置時間和出現(xiàn)潛在并發(fā)癥的因素。 2．適用于放置中心靜脈導(dǎo)管的靜脈包括鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。應(yīng)當(dāng)盡可能避免選擇股靜脈穿刺作中心靜脈導(dǎo)管置管。 3．穿刺部位的選擇應(yīng)參照不同穿刺產(chǎn)品制造商具體操作說明決定。 四年多營養(yǎng)工作的時間，就用這區(qū)區(qū)兩萬個字就概括掉了，真他媽的可悲，操！ |
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