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中醫(yī)是需要辨證論治的，這是中醫(yī)取效的靈魂。辨證論治在臨床上的具體體現(xiàn)是理法方藥，其中理占首要的地位?！袄怼笔沁\(yùn)用中醫(yī)理論對四診所得來的資料進(jìn)行分析、歸納、辨認(rèn)病證，進(jìn)而為立法、處方、選藥打好基礎(chǔ)，因此，“理”最考驗(yàn)醫(yī)者的功力。辨證論治的本質(zhì)即在于這個“理”。學(xué)生在學(xué)校里學(xué)了一大堆的理論后，臨床上如何掌握這個“理”，從而提高療效呢？現(xiàn)試著以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療為例，來說明這個問題。
口腔潰瘍是一個非常痛苦的疾病，病人往往因口腔內(nèi)疼痛而心煩不已，既影響休息，又影響工作，影響心情。特別是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，口腔內(nèi)反復(fù)發(fā)作潰瘍，此起彼伏，連綿不斷，或潰瘍面裂開出血，或舊的剛伏，新的又起，病人極為痛苦。
目前西醫(yī)認(rèn)為本病與自身免疫性疾病有關(guān)，多診斷為非特異性炎癥，局部治療一般以消炎止痛，促進(jìn)潰瘍愈合為主，其方法多為含漱金霉素溶液，或者高錳酸鉀溶液或者呋喃西林溶液等。疼痛明顯者甚至也會用到普魯卡因液外涂以暫時止痛，或者也有用燒灼，局部封閉以及激光治療等，全身治療會用到免疫抑制劑。中醫(yī)也有一些外用散劑，如冰硼散、錫類散、青黛散、養(yǎng)陰生肌散、黃連散等，也有一定的治療效果。但這些治療效果往往不明顯，導(dǎo)致病人反復(fù)發(fā)作，難以根治徹底。
社會上不少人認(rèn)為此病為火熱，因此，大量地服清熱解毒中藥，如雙黃連，三黃片，牛黃解毒片、排毒養(yǎng)顏膠囊等，結(jié)果是大部分的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍未見減輕，但越吃藥食欲越小，越吃藥面色越暗，以至于小病漸成痼疾，病人痛苦不已，久年難愈。
從中醫(yī)來說，此病的關(guān)鍵還在于內(nèi)治。內(nèi)因不除，單純從外治其實(shí)沒有太大的意義。至于用局部燒灼等損傷性方法來治療更是誤人不淺，根本就不可能治愈此病。中醫(yī)認(rèn)為，疼痛皆與火有關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）”的記載，但此火有實(shí)火與虛火之不同?？梢杂每嗪畞砬宓舻氖菍?shí)火，這種火一般用些清熱解毒的中藥都會有很好的效果，而且，疾病很容易康復(fù)，難以形成痼疾。真正的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍多是由虛火造成的。其中又有氣虛，陽虛與陰虛的不同。
關(guān)于氣虛陰火上炎，元代名醫(yī)李東垣認(rèn)為：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，什么是土位，就是脾胃所開竅的口腔部位。因此，根據(jù)李氏的分析，用辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，并大忌苦寒之藥損其脾胃，一般我喜歡用四君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草）為基礎(chǔ)，適當(dāng)加入一些補(bǔ)氣清虛火之藥，如黃芪、山藥、荷葉、虎杖等，效果十分明顯。如果病人出現(xiàn)短氣，乏力，大便次數(shù)增多等中氣下陷癥狀，用補(bǔ)中益氣湯效果也不錯。
關(guān)于陽虛火浮，病人多表現(xiàn)為上熱下寒，既有口腔潰瘍的熱痛不適，又伴有小便清長，夜尿頻頻，下肢冰冷，畏寒等陽虛諸癥。我在《何為熱氣》一文中曾經(jīng)詳細(xì)分析過此類病癥的病因病機(jī)，其主要治療思路在于扶陽、潛陽與引火下行。一般習(xí)用方劑是潛陽丹，封髓丹，配合附子理中丸等，臨床上多數(shù)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬于此類，用此法治療效果堪稱神奇。
關(guān)于陰虛火熱，此類病癥臨床時有所見，一般病人表現(xiàn)為明顯的陰虛證狀，如口干欲飲涼水，咽干，心煩，舌紅少苔，兼見大便干結(jié)，尿黃等。但臨床所見，亦多挾熱濕，其原因或素體陰虛，或常熬夜，或多憂思郁怒，而致營陰暗耗。對于這類病人，如果認(rèn)證不清，單純滋陰，或者單純大劑寒涼中藥清熱解毒，則效果往往時好時壞，難以根治。對于陰虛伴有濕熱型的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，我常用余國俊先生在《中醫(yī)臨證思辨錄》一書中所推薦的甘露飲（生地、熟地、天冬、麥冬、黃芩、石斛、枇杷葉、枳殼、茵陳、甘草）為常用之方，隨證加減，效果極為顯著。雖然臨床上我分析以陽虛火浮為多見，但并不是說治任何的口腔潰瘍都要扶陽，具體病證要具體分析，一切以疾病的病機(jī)為出發(fā)點(diǎn)。以下試舉最近治療的兩例，以示復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬陰虛濕熱者的治療思路，學(xué)者可以觸類旁通。
第一例：08年12月29日，盧彩英，女，43歲，羅白人，因口腔潰瘍并感染引起疼痛而住院治療，經(jīng)抗感染以及補(bǔ)充維生素等西藥治療無效，反復(fù)發(fā)作，至今已經(jīng)兩年有余。來診時病人舌邊以及口腔內(nèi)外上下多見潰瘍，色紅，部分結(jié)痂。結(jié)痂部分見開裂出血。伴夢多，煩躁，咽干，口干。自述每當(dāng)小便變黃，或者大便大便干硬即出現(xiàn)唇部潰瘍疼痛，當(dāng)潰瘍發(fā)作時一般都伴有排便困難。其脈右關(guān)略軟，舌淡紅嫩，苔小黃。此為陰虛有熱，兼有濕滯，當(dāng)滋陰祛濕為主，兼以清上浮之熱。以甘露飲合導(dǎo)赤散、承氣輩加減。處方：天冬12，麥冬12，生地20，熟地10，茵陳10，黃芩10，枳殼10，枇杷葉25，石斛10，生甘草5，淡竹葉10，生大黃10。七劑，水煎服，日一劑。
09年1月16日，病人復(fù)診。自述服上方后，疼痛大為減輕，見陳舊性潰瘍面基本上已愈合，但仍見一些新起的潰瘍。大便已經(jīng)通暢，但仍略干。當(dāng)時我因事不在門診，我同事見上方已效，即囑繼服上方四付。
1月21日，病人三診。見舊的潰瘍已經(jīng)全部消失，現(xiàn)仍有新發(fā)生的潰瘍，略痛，大便仍略干，伴咽干，夢多，舌淡紅嫩，苔小黃，脈沉。更方如下：天冬12，麥冬12，生地20，熟地10，茵陳10，黃芩10，枳殼10，枇杷葉25，石斛10，生甘草5，虎杖15，蒲公英15，黃柏10，砂仁10，打后，生大黃10，淡竹葉25。七付。水煎服，日一劑。
2月13日，病人四診，告知服上方七付后潰瘍已經(jīng)全部消失，口腔內(nèi)沒有任何不適，自述十分爽愉。大便已經(jīng)通暢，不稀?，F(xiàn)口渴欲飲涼水，來治療視物不清，自述已經(jīng)兩年余。上癥既愈，陰虧尚未完全補(bǔ)足，以一貫煎加味治之。
第二例：1月14日，元蘭華，女，70歲?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作八年余，伴咽喉疼痛。大便干硬如羊屎，兩日一次?，F(xiàn)病人口腔內(nèi)紅腫一片，已經(jīng)分不出到底有多少個潰瘍面，口腔內(nèi)壁以及舌邊側(cè)都有潰瘍，有的已經(jīng)干燥結(jié)痂，有的結(jié)痂處又開裂出血，看上去混亂不堪。舌下略見瘀暗，舌淡紅略嫩，舌苔黃厚，脈滑有力，不細(xì)不軟。病人精神倦怠，面容憔悴。曾述及因疼痛劇烈，有過自殺傾向。此病人因我院另一位中醫(yī)推薦而來診，來診時極度懷疑我的技術(shù)，反復(fù)詢問我是否能治好她的病，我有沒有治療此病的經(jīng)驗(yàn)等等。我回答說我可能幫你治好，但我需要仔細(xì)地辨證一下才行。病人不相信我的話，認(rèn)為我在吹牛，在安慰她而已，自己就離開了。一會兒她又回來了，說想了想，別的中醫(yī)既然推薦了，還是要試一下。并反復(fù)說她已經(jīng)對任何醫(yī)生都不信任了，因?yàn)樗催^無數(shù)的醫(yī)生，從來沒有哪個醫(yī)生可以幫助她，因此，她也不相信我，但還是勉強(qiáng)地伸出了手，讓我把脈，并開始絮絮叨叨她的病情。講述病情的過程中，她不斷地唉聲嘆氣。從四診來看，這是一個陰虛濕滯的證，正好可以用甘露飲，另外心情煩悶是胸氣不暢的表現(xiàn)，可以配合半夏厚樸湯。于是處方：天冬12，麥冬12，生地10，熟地10，黃芩10，枳殼10，石斛10，茵陳10，生甘草5，生半夏15，生姜15，厚樸20，蘇梗15，茯苓20，全瓜蔞50。七付，水煎服，日一劑。病人雖然十分懷疑，最終在我的勸說下還是不情愿地把方子拿走了。我深怕她不肯服藥，反復(fù)勸說她一定要服藥，有效沒效要吃了才能證明。
2月18日，病人又來到我的診室?？吹轿壹绰冻隽诵θ?，自述服藥后癥狀大減。查其口腔，已不見任何的潰瘍，非常干凈清潔。大便已經(jīng)通暢，也沒有了唉聲嘆氣，其舌苔仍黃厚，舌下瘀暗已經(jīng)消失，脈滑略軟。自述現(xiàn)在口腔內(nèi)稍有疼痛，要求再開藥治療。我問她現(xiàn)在是否還懷疑我的醫(yī)術(shù)，她笑著極不好意思地說不了。上方既效，加虎杖20克，枇杷葉25克，囑繼服七劑。病人拿著處方剛走，旋踵又上來了，說為什么藥房劃的藥價比原來的降低了，是不是抄寫漏了哪味中藥。我檢查一遍，未見錯漏，告訴她可能是進(jìn)藥價格變動，不必?fù)?dān)心，安心地服藥就行了。病人滿意而去。此證極重，且持續(xù)八年，不想一診而近愈，辨證之重要，由此可見。
久年大病或者纏綿不愈之癥，必有獨(dú)處藏奸，其關(guān)鍵病機(jī)未被找到。臨床醫(yī)生遇到此類情況，一定要排除定見，一切從證入手，仔細(xì)尋找其病機(jī)要害之處。如果能從臨床的復(fù)雜癥狀中找到這個關(guān)鍵點(diǎn)，即可切中病機(jī)，則必然會走上坦途，疾病從此開始康復(fù)。我臨床數(shù)年，于各種反復(fù)發(fā)作性疾病所遇不少，其中有所失亦有所得，最特別的體會即在于如何把貫穿“理法方藥”的辨證論治用到每個病倒的實(shí)處。掌握這個關(guān)鍵的“理”，獨(dú)處藏奸亦會自然暴露出來。一定要反復(fù)臨證，反復(fù)思考，臨床病例既多，慢慢地也就掌握其方法了。中醫(yī)是能治大病的，這一點(diǎn)根本就不用懷疑，其武器即是辨證論治與理法方藥。我相信，一位好的中醫(yī)，不僅要能治常規(guī)病，也要能治別人治不好的病，要能治大病重病疑難病以及垂危病。
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