導(dǎo)語：2014年1月20號下午3點，我跟隨胡大一教授到和睦家康復(fù)醫(yī)院去看一個剛接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者。在和胡大一教授、金鐘一大夫走對患者進行治療的過程中，親眼見證了結(jié)合了羅森塔爾效應(yīng)的心理處方化腐朽為神奇的力量-患者及其親屬由“眉宇間鎖不住的深愁”變成“若人面桃花般燦爛”，重新燃起對生命的渴望和信心。

　　1.九死一生

　　患者，男，43歲，伴高血壓、高膽固醇血癥，有吸煙習(xí)慣，患者2年前步行過天橋時出現(xiàn)運動中心前區(qū)不適，疼痛放射至左前臂及尺側(cè)1個半指，休息后緩解。患者并未在意，也未主動求醫(yī)。2013年12月27日，患者再次出現(xiàn)同樣癥狀，到北京一家心臟?？漆t(yī)院就診。EKG示：胸導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；心肌損傷標(biāo)記物在正常范圍；冠狀動脈造影示左主干80%-90%狹窄，左前降支中遠(yuǎn)段40%彌漫性狹窄，左回旋支遠(yuǎn)端閉塞，左室后支閉塞。醫(yī)生建議手術(shù)治療?；颊呒覍倭⒓绰?lián)系國內(nèi)更權(quán)威的一家心臟專科醫(yī)院，12月31號，患者成功進行了血運重建：左主干內(nèi)乳動脈橋，其余三支靜脈橋。

　　某種程度上說患者是幸運的：在神奇的當(dāng)代治療學(xué)面前，患者在大面積心肌壞死或心臟性猝死發(fā)生之前接受權(quán)威醫(yī)院近乎完美的手術(shù)，在生死線上上徘徊了一圈的生命得以被挽救?？墒聦嵤沁@樣嗎？暫時的成功治療是否意味著健康危機的解除？

　　2.山重水復(fù)

　　血運重建成功并未驅(qū)散患者及家人心中的陰霾，冠狀動脈旁路移植術(shù)后1周入住和睦家康復(fù)醫(yī)院。在晤談治療中，患者和家屬愁容滿面，一臉悲戚地說了這樣一番令人震驚的話：“術(shù)前術(shù)后，大夫說手術(shù)只管10年，靜脈橋的更短……”；“我兒子今年才42歲，這是生命中怎樣的年華？術(shù)后不久，天天就以5年、10年為期限對著生命倒計時……”；“他有自己蒸蒸日上的事業(yè)，有自己美滿的家庭，有一個12歲可愛的兒子-在父親生病期間仍然在富有盛名的中關(guān)村xxx重點小學(xué)考了全班第二；他上面還有70多歲的父母……”

　　更令人震驚的是：“主刀大夫是我們還托了人找的，算半個熟人，術(shù)后我情不自禁伸出手，想緊握一下主刀大夫的手表示感謝，他竟然象躲避瘟疫一樣縮回手，轉(zhuǎn)身離去。這讓我萬分沮喪，是否兒子的病情太重，給醫(yī)生帶來了麻煩？或者我兒子壓根就沒有救治的意義，能多活5年或者10年已經(jīng)是最樂觀的估計？難道我兒子剩下的時間就只能小心翼翼地等死……”，百忙中的醫(yī)生一個不經(jīng)意的、在我國比較普遍的，完全背離醫(yī)生應(yīng)有的、職業(yè)的、人文意識的肢體動作，給患者及其家屬帶來的一種非常負(fù)面的“皮革馬利翁效應(yīng)”！

　　病癥固然難忍，但更可怕的冷漠-這種不經(jīng)意的冷漠給患者帶來的心理暗示！這種強烈的心理暗示效應(yīng)，使一個接受成功手術(shù)后的患者及其家屬，不但沒有享有成功血運重建后的喜悅，而是從40多歲的年華開始，為生命倒計時！

　　3.柳暗花明

　　影響患者康復(fù)的最主要原因是患者的主刀醫(yī)生的不負(fù)責(zé)任的預(yù)后判斷和不恰當(dāng)?shù)木芙^握手的舉動，所以胡大一教授依然從心理方面著手，耐心細(xì)致的幫助患者分析了目前的情況：“在沒有接受手術(shù)前，你的心臟病很危險：左主干病變加三支病變，存在突發(fā)大面積心肌梗死甚至猝死的危險”，“所幸及時接受了手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證明確，手術(shù)成功，經(jīng)必要的康復(fù)后，應(yīng)正常工作，享受生活”?！办o脈橋只管5年、動脈橋只管10年，這種說法是片面而且不負(fù)責(zé)任的。你關(guān)鍵部位的內(nèi)乳動脈橋，10年的暢通率是90%以上?！?/p>

　　“90%以上？”患者和其母親不可思議的說道。胡大一教授再次強調(diào)“不錯，你關(guān)鍵部位的內(nèi)乳動脈橋，10年的暢通率是90%以上?！?，“你年輕，在心肌梗死發(fā)生之前接受了成功的血運重建，比任何人都應(yīng)該更加自信-自信地回歸自然，享受生活……”在得到大一教授再次確認(rèn)之后，我看到患者和他母親的眼睛由晦暗變成閃亮-對生命的信心和渴望。

　　在開出了心理處方之后，胡大一教授又開出四個處方，“再加上以下四個康復(fù)處方，你能夠更加遠(yuǎn)離對你來說本就是低概率事件的橋血管再狹窄”。

　　“運動處方：通過醫(yī)生指導(dǎo)下的康復(fù)計劃和有氧代謝運動……”

　　“飲食處方：精細(xì)到一周可以吃幾個雞蛋……”

　　“戒煙和適量飲酒處方……”

　　“藥物處方：適時調(diào)整藥物劑量、提高長期服藥依從性……”

　　這就是立足于“當(dāng)代循證醫(yī)學(xué)”，整合“疾病的社會心理效應(yīng)”，大一教授“心理支持處方”和“雙心門診”的魅力。--胡大一教授立足于當(dāng)代循證心臟病學(xué)，“春江潮水連海平”式濃縮當(dāng)代心血管疾病康復(fù)精華的五大處方。

　　胡大一教授：“你們先回家過一個愉快的春節(jié)。節(jié)后，繼續(xù)每周兩次的康復(fù)治療-盡早回歸自然，回歸正常生活。”笑逐顏開的患者：“原來如此！原來我們應(yīng)該一起慶賀一下才對??！”。胡大一教授：“剛回了一個近90歲、紀(jì)念戰(zhàn)勝冠心病40周年患者的賀年卡。我在他冠心病20多年的時候接診這個患者。你好好遵從我剛才給你開的五個處方，好好享受生活。你戰(zhàn)勝冠心病后10周年、20周年、30周年我們再慶祝！”

　　在大一教授的鼓勵中，沐浴春風(fēng)、笑容“若人面桃花般燦爛”的患者及其家屬滿懷對未來的憧憬和渴望離開……

　　4.點評

　　此例患者短期內(nèi)遇上兩次危機：患者術(shù)前可能引發(fā)大面積心梗甚至猝死，按照現(xiàn)代心理學(xué)家奈塞爾等人的認(rèn)知理論，術(shù)后患者道聽途說的不對稱的、錯誤的愈后信息和醫(yī)生無意間一個很不專業(yè)、很不人性、很冷漠的肢體動作，使患者極其家屬產(chǎn)生極大的認(rèn)知偏差，給患者帶來極大的心理壓力。在西方社會，這就是羅森塔爾等提出的心理暗示效應(yīng)，跟我國的“杯弓蛇影”、“驚弓之鳥”等典故原理相同。患者此時承擔(dān)沉重的心理壓力和負(fù)荷，不亞于霍桑筆下《紅字》中丁麥梅斯代爾牧師內(nèi)心當(dāng)時承載的痛苦。這是康復(fù)的難點所在。

　　這是一個需要心理、藥物、運動、營養(yǎng)和生活方式等綜合康復(fù)的典型患者。康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)護人員也盡全力對患者進行了充分的心理疏導(dǎo)。胡大一教授在開“五大處方”的過程中，發(fā)自內(nèi)心地把真誠、積極關(guān)注、釋疑等現(xiàn)代心理治療晤談技術(shù)發(fā)揮到極致，并運用心理學(xué)的“羅森塔爾效應(yīng)”大大減少了患者的認(rèn)知偏差和心理壓力。2個小時的晤談使患者和家屬從心理上逐步重新回歸到正常狀態(tài)，開始享受手術(shù)成功后的喜悅，并帶著這種喜悅，表示過完“春節(jié)”后，立即參加為期半年、每周2次的康復(fù)計劃。

　　5.思索

　　中國有近3億心血管疾病患者，不但缺少一、二、三級預(yù)防，而且目前中國的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)在心血管領(lǐng)域內(nèi)還僅僅是一個陌生的、可望而不可及的概念-“十一五”衛(wèi)生部及國家規(guī)劃的、為中國培養(yǎng)8年制高級醫(yī)生的37種教材中，沒有單獨的《康復(fù)醫(yī)學(xué)》這門課程。而疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)，三位一體，才是完整的當(dāng)代醫(yī)學(xué)概念。

　　廣義的康復(fù)，始于患者和醫(yī)生見面開始的心理支持，貫穿于讓患者回歸自然、回歸現(xiàn)實生活的整個過程?！跋箩t(yī)治病，上醫(yī)治人”，不把患者擺在一定的社會心理環(huán)境，再好的技術(shù)，亦不過是無源之水、無本之木。

　　當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，是在充分尊重患者、讓患者有尊嚴(yán)的基礎(chǔ)上，醫(yī)患之間充分溝通的、人文的醫(yī)學(xué)；當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，又是把患者放在一定社會心理條件下的整合醫(yī)學(xué)，既按照貝塔朗菲等人的系統(tǒng)論，把患者的健康看成一個系統(tǒng)工程，在此基礎(chǔ)上整合基礎(chǔ)、臨床、社會、心理等因素在一起的系統(tǒng)科學(xué)。

　　總體上減少12%非致命性心肌梗死，減少31%心臟死亡；冠心病5年粗死亡率相對危險減少59%。這就是醫(yī)生指導(dǎo)下的當(dāng)代心臟康復(fù)-一種人文的、整合的、最終讓患者回歸社會、回歸正常的系統(tǒng)科學(xué)。

　　值得慶幸和欣慰的是胡大一團隊正在不遺余力地點燃一點點星星之火、正在引領(lǐng)中國當(dāng)代真正實際意義的現(xiàn)代心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)--一門面對3億中國心血管疾病患者，讓患者回歸社會和正常生活，對醫(yī)療衛(wèi)生資源乃至國民財富的分配都具有巨大影響的系統(tǒng)科學(xué)。

作者：胡大一 周鵬

走進診室的，是一對緊張、焦慮的老年夫婦。

胡教授：哪里不舒服？

患者：去年心絞痛又犯了。

胡教授：具體情況？

患者：10年前心臟安了支架，維持得一直很好。我同時查出來還有糖尿病，一直也維持得挺好。去年開始有心律不齊，檢查、吃藥，過了一段時間就好了。

胡教授：什么樣的心律不齊。

家屬：類似房顫，但是也沒有明確的診斷。

胡教授：吃什么藥了？

患者：吃藥好像效果不好。

家屬：之前在的大醫(yī)院看拍CT血管都很好的。去年9月份開始又出現(xiàn)類似心絞痛的癥狀，在本地找熟悉專家做的造影，沒有血管的堵塞。當(dāng)時住院了，醫(yī)生考慮可能是小血管痙攣。另外10年前安支架的時候就發(fā)現(xiàn)有兩個肺動脈漏，當(dāng)時沒有做處理。這次熟悉的專家也認(rèn)為肺的動脈漏和心絞痛沒有關(guān)系。

患者：我有吃合心爽和欣康，效果還可以。原本是一吃完晚飯就發(fā)病，后來吃藥就好了。最近這一周已經(jīng)犯了兩次了，疼得很厲害。

胡教授：做支架的時候是什么癥狀？

患者：心絞痛，半夜就疼醒了。

家屬：他以前喜歡劇烈運動，第一次發(fā)作是特別劇烈打羽毛球之后一個半小時左右發(fā)生的，他自己一直認(rèn)為是胃疼。他就帶著這個病去臺灣出差了，一直以為是胃疼。后來他說每次疼十幾分鐘，我覺得還是去心血管看看吧。當(dāng)時做了造影是95%的狹窄。做完手術(shù)之后覺得好很多。從2013年開始有心律不齊，然后出現(xiàn)心絞痛。

胡教授：心絞痛和10年前一樣嗎？

患者：沒有那么厲害，但是性質(zhì)是一樣的，一劇烈運動就疼，停下來就好了。

胡教授：去年開始工作生活上有什么事發(fā)生嗎？

患者：（警惕地看周圍記錄人員、其他醫(yī)生和護士，欲言又止。）

患者：（壓低聲音）有事，有大事！有一件孩子的事，對我來說是大事。我一直睡不好，上次心律不齊和它也有關(guān)系。

精神科醫(yī)生：您孩子怎么了？

家屬：因為是女孩，就是婚姻的問題，我們對那個人（女婿）特別不滿意。我們孩子是非常聽話的，這次說什么也不聽我們的。

患者：我的感覺就是她被洗腦了，那個人做任何事情她都會有理由為她解釋。

精神科醫(yī)生：孩子多大了？

患者：30歲，都成家了，我們也沒有非得強迫她和他分開，但是我們心里非常難受。我也知道這會影響心臟，但有一次一整個晚上睜著眼就到天亮了。

精神科醫(yī)生：你擔(dān)心她什么呢？

家屬：那個男的就是自我認(rèn)知嚴(yán)重障礙。

患者：他們結(jié)婚的第二天，我們外甥女來了，就在抱怨她的老師，結(jié)果他就說要是我就把這個老師打殘，說他自己初衷的時候就把哪個老師打殘了。

精神科醫(yī)生：他是做什么的？

患者：他就是學(xué)理工的，覺得自己特別聰明，全世界的人都傻。

家屬：其實他也不是有什么大的問題，就是他和我們家的氣氛格格不入，完全不是一個類型的。

精神科醫(yī)生：他是什么出身？

患者：他爺爺原來是地主，文革的時候可能挺慘的，所以現(xiàn)在好像他們家人心里也不平衡。我們第一次和他爸爸見面的時候，他爸爸就跟我們說他自己得癌癥被什么氣功大師治好了。

精神科醫(yī)生：你女兒挺獨立的？

家屬：她16歲就到出國留學(xué)，一直都很獨立，我們也很少干涉她的事。

精神科醫(yī)生：他們怎么認(rèn)識的呢？

家屬：我女兒在當(dāng)記者的時候采訪他認(rèn)識的。我女兒所有的親戚、同事和朋友都覺得很驚愕，她怎么會找這么一個人，沒有一個人能理解。

精神科醫(yī)生：你女兒有什么改變嗎？

家屬：我女兒自己覺得很滿意，她工作、生活都很好。

胡教授：您最近睡眠如何？

患者：很差。

胡教授：睡眠不好多久了？

患者：大概半年，每天晚上睡4、5個小時。

胡教授：為啥睡不著？

患者：老是望著天花板想：為什么，為什么自己的女兒就嫁這樣一個人。

家屬：前段時間他腰椎不好所以也不散步了。

患者：本來我運動是特別規(guī)律的，前年開始不運動好像各種問題都出現(xiàn)了。

胡教授：（聽診）

精神科醫(yī)生：做造影沒有問題之后做過活動平板嗎？

患者：做到9的時候T波有改變了。

胡教授：去年到現(xiàn)在的癥狀和肺動脈漏沒有關(guān)系。最重要的事是孩子的事對你心情的影響，心理上的刺激和睡眠不好會出現(xiàn)軀體癥狀，你過去做過支架，你的軀體癥狀肯定會反映在心臟上。

胡教授：你做過支架，預(yù)防的藥還是要吃，但你還是得把這段生活經(jīng)歷梳理好。

胡教授：從你的描述來看這和肺動脈漏肯定沒有關(guān)系，說小血管堵塞也是因為找不出什么其他原因。

精神科醫(yī)生：家人有失眠的嗎？

患者：我弟弟有失眠。

精神科醫(yī)生：最想去掉的是什么？

患者：就是心絞痛。

患者：我現(xiàn)在覺得肌肉有點僵硬，吃飯的時候咬東西比較僵，和吃這些藥是不是有關(guān)？

胡教授：什么時候開始的？

患者：前段時間感冒了之后好像就出現(xiàn)了。

胡教授：他汀類藥物副作用一般在服藥4到6周就會出現(xiàn)了，你現(xiàn)在的癥狀應(yīng)該不是它引起的。

胡教授：用過安定類的藥嗎？

患者：安定類的藥我用過，覺得挺管用的。

患者：這個病有什么風(fēng)險嗎？

胡教授：CT和造影雙重保險情況下大血管肯定是沒有問題的，即使像他們說的有小血管堵塞也是非常良性的。

患者：阿司匹林吃的我腿上都有出血點了。

胡教授：但是阿司匹林不能停，因為有支架，支架最大的風(fēng)險是血栓。

患者：他汀類的藥會對大腦有影響嗎？

胡教授：美國友發(fā)過這樣的警示，但是沒有明確的證據(jù)。目前考慮起來是利大于弊的，如果不吃可能引起血栓，后果更嚴(yán)重。我工作這么多年就遇到過一個人說吃了他汀會叫不出女兒的名字。

家屬：我自己有吃過，也覺得記憶力下降。

精神科醫(yī)生：你可以吃艾司唑侖，每天晚上吃一片。

胡教授：你的主要問題，是去年以來，生活中發(fā)生了些你認(rèn)為很不愉快的事，你老是想這些事，又無力改變。內(nèi)心的沖突，逐步轉(zhuǎn)移到軀體上。因為你有冠心病，做過支架，又有先天性肺動脈漏。就不自覺地把所有事情都?xì)w因于冠心病、支架和肺動脈漏。這是問題的實質(zhì)所在。暫時把這藥作為一根拐杖，幫你度過這段難關(guān)。孩子的事，她自己滿意，她自己有自己的判斷能力，你不要有太多擔(dān)憂。

點評：

1.過度檢查、過度解釋走不出的怪圈

本例患者，10年前患急性冠脈綜合征，同時有糖尿病，接受一個支架植入，以后，患者的病情、血糖、血脂等一直控制良好。去年開始，因為對自己女兒的婚姻問題不滿意，逐步產(chǎn)生了和10年前心絞痛相似但較輕的表現(xiàn)，同時伴嚴(yán)重睡眠障礙、心律失常等問題。這種情況，通過仔細(xì)問診，是應(yīng)該能找出原因的。同時，復(fù)查血脂、血糖的控制情況，加運動負(fù)荷試驗、超聲心動圖等檢查，是可以排除心肌缺血或者支架堵塞等問題的。以上是正確的思路和方向。

但醫(yī)生為患者選擇了CT血管造影--一種主流指南里對其診斷價值并未肯定的、讓患者接受比一般胸片輻射量大得多的檢查。所幸，CTA的陰性結(jié)果，避免了更進一步的過度治療。CTA高達(dá)95%的陰性預(yù)測值，也未能擋住醫(yī)生下一步的過度檢查--冠狀動脈造影。當(dāng)冠狀動脈造影仍然未見異常的時候，醫(yī)生就只能用“我血管病變”來解釋。下一步的檢查可能就是核素掃描，如果還是未見異常，剛好合心爽、欣康等解痙藥又有些療效，在這條錯誤思路上“順理成章”的解釋就是“微血管痙攣”。這樣的錯誤思路導(dǎo)致的過度檢查、過度解釋，就不能幫助患者走出我們醫(yī)生錯誤思維帶來的怪圈--心肌缺血。

2.心理應(yīng)激和軀體形式障礙

本例患者，因為對自己女兒婚事的過度擔(dān)憂，表現(xiàn)出嚴(yán)重睡眠障礙、心律失常、胸痛等癥狀。符合著名生理學(xué)家坎農(nóng)（Cannon WB） 20世紀(jì)20年代，提出穩(wěn)態(tài)說和應(yīng)急概念：女兒的婚事作為客觀負(fù)性生活事件，是應(yīng)激源?；颊弑憩F(xiàn)出的焦慮、抑郁、甚至有點憤怒，是對刺激應(yīng)激的情緒性反應(yīng)?；颊叩姆磸?fù)沉思（ 望著天花板反復(fù)想，睡不著覺），是認(rèn)知的方面的應(yīng)激反應(yīng)。由于缺少社會環(huán)境的有力支持，患者內(nèi)心深處對其女兒婚事的擔(dān)憂得不到緩解，轉(zhuǎn)移到軀體，表現(xiàn)為既往冠心病癥狀。因為10年前的冠心病和支架植入，患者就不自覺地把一切癥狀都?xì)w結(jié)為冠心病、支架和肺動脈瘺。心臟科醫(yī)生無法對患者情況進行仔細(xì)問診，更不可能在仔細(xì)問診基礎(chǔ)上對患者進行認(rèn)知評價和心理支持，又根據(jù)患者既往的冠心病病史，選擇了不必要的過度檢查和進行錯誤方向上的解釋，走不出心肌缺血這個診斷“怪圈”。

把患者真正放在一定社會心理效應(yīng)背景的“雙心門診”，才能在正確的思路上，幫助患者走出這個“怪圈”。

作者：北京和睦家醫(yī)院心臟中心 周鵬 胡大一

病例回放：

患者xxx，男，55歲，因“上腹中部刀割樣疼痛1次、上腹部間斷性不適12天”入院。12天前，患者晚飯吃了些豬排和1兩多白酒，夜里10點左右，突發(fā)上腹中部6-7/10級刀割樣疼痛，醫(yī)生趕到后，認(rèn)為是“胃病”，服用些“胃病的藥”，2小時后疼痛緩解，但仍有不適。次日上午，患者去看中醫(yī)，中醫(yī)仍以“胃病”醫(yī)治，但患者的上腹中部不適任時斷時續(xù)，逐步過渡到以氣促為主--上二樓就覺氣促。12天后，患者到北京，仍因氣促，到北京某體檢中心體檢，心電圖顯示“V1-4深大Q波、ST段抬高、T波雙向”被推薦到我院急診，急查TNI大幅度升高，CK-MB、Myoglobin不高，NT-Pro BNP 1450，超聲心動圖報告：左心室增大、廣泛前壁無運動，LVEF 45%。以“急性冠狀動脈綜合征、STEMI”收入。

除年齡外，患者無高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、早發(fā)冠心病家族史等危險因素。

冠狀動脈造影示：左前降支近端完全閉塞，右冠狀動脈開口處40%-50%狹窄，后降支50%-60%局限性狹窄，從右冠脈向左前降支遠(yuǎn)端發(fā)出側(cè)支，但左前降支遠(yuǎn)端顯影明顯延遲。和患者家屬商量：先進入心臟康復(fù)計劃，1個月后重新評價前壁心肌的存活性，再決定下一步治療。

點評：

對冠心病急性冠狀動脈綜合征，及時、正確的診斷是防止嚴(yán)重后果的前提。

冠心病常表現(xiàn)為胸痛或胸部不適，但胸痛和胸部不適不一定都是冠心病。在門診或急診，僅20%左右的胸痛為缺血性心臟病所致，更多“胸痛”的原因是胃腸道疾病或肺部疾病，易導(dǎo)致對冠心病的過度診斷；部分冠心病患者可表現(xiàn)為咽不不適、上腹部痛、背痛、牙痛、頭痛甚至腿痛，往往導(dǎo)致漏診--這是冠心病急性冠狀動脈綜合征的一個永遠(yuǎn)存在的診斷陷阱。許多指南推薦，凡18歲以上患者，到醫(yī)院或者診所后，都應(yīng)做個心電圖。對危險人群，即使是在無法快速查心肌損傷生化標(biāo)記物的醫(yī)院，仔細(xì)的問診和一份心電圖或系列心電圖將提醒醫(yī)生這個存在的陷阱，并將大大減少冠心病漏診--因“設(shè)備不好”，不應(yīng)該成為基層醫(yī)院對冠心病急性冠脈綜合征漏診的理由。

本例患者，除年齡外，無冠心病危險因素。起病時以“上腹部正中”刀割樣疼痛為主，癥狀的部位和性質(zhì)等不符合典型缺血性胸痛特點，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生就在患者家中做出“胃痛”的診斷并作相應(yīng)的處理。由于患者了解的健康信息，即使第二天還有上腹部不適，仍未到醫(yī)院診治。癥狀不典型、缺少心電圖、患者未及時到正規(guī)醫(yī)院求助，是本例患者被誤診以致被延誤治療的主要原因，教訓(xùn)深刻。

作者：胡大一 周鵬

導(dǎo)讀：目前，起搏器植入是僅次于支架植入的第二位過度治療問題。盲目植入起搏器，不但解決不了患者的問題，反而會給患者帶來不必要的治療甚至危險。通過我們雙心醫(yī)療實踐病例，探討嚴(yán)格把握起搏器適應(yīng)證問題。

走進雙心診室的，是一位緊張、焦慮的老年女性患者。

患者：“我從去年九月份突然晚上睡覺覺得心臟特別難受就醒了，不能躺下就坐起來，像要死了一樣。就去xx醫(yī)院看急診，醫(yī)生說我是心動過緩，心跳當(dāng)時是三十六、七下。白天又去看心臟科醫(yī)生，做了檢查，包括Holter、超聲心動圖、驗血，Holter顯示心跳最快是七八十下，最慢夜間三十六七下。后來沒怎么管它就好了，我就出去旅游，就覺得沒有事。今年上半年初的時候有點累，家里事特別多，裝修、帶著家人去旅游等。前兩天又出現(xiàn)了這個問題，又跳得特別慢，半夜睡不著，一定要起來，難受得不得了，一個小時左右穩(wěn)定一下又能夠躺下了。最近，特別是上個周末開始特別沒有勁，說話也沒有勁。前一陣心里特別難受，吃完飯覺得怎么跳得快了，我自己一量就就五十二下，也不快，我就覺得很快。我又做了一個動態(tài)心電圖。最慢三十五下，最快七十九下。去年沒有這樣，這一次出現(xiàn)了這種情況。特別沒勁。已經(jīng)有兩個星期了，說話好像都沒勁?！?/p>

接下來胡教授通過詢問，了解到患者血壓、血糖一直正常，但血脂高。平時睡覺偶爾會打鼾。

胡教授：（仔細(xì)看完患者的檢查后）“膽固醇高，甘油酸酯高一點。低密度脂蛋白也高。”

患者：“我吃了可定（瑞舒伐他?。?，血脂降下去了，但停了又上來了，我就又減半，現(xiàn)在吃半片。后來病情加重我就到醫(yī)院看病，醫(yī)生說我需要安裝起搏器。然后做了心臟B超，醫(yī)生說有少量反流。后來又驗血。因為我不懂，半夜心臟難受像要死一樣，就去看急診。每一次做的心電圖都在這里，包括驗血結(jié)果以及甲狀腺檢查結(jié)果都在這里?！?/p>

胡教授：“你心跳六七十次的時候，有過難受嗎？”

患者：“有時，心跳五六十次、六七十次的時候，也難受。但主要是晚上突然醒來，心跳慢的時候難受。”

胡教授：“（檢查完心臟后）你2013年9月就發(fā)生了這個癥狀，有什么原因嗎？工作上、生活上有什么變化嗎？”

患者：“九月份的時候不記得了。這一次是旅游，我們家在裝修?！?/p>

精神科醫(yī)生：“你很為裝修的事很費心是嗎？”

患者：“這種事的確很費心。裝修公司偷工減料，不認(rèn)真；進度有拖拉，不得不經(jīng)常到現(xiàn)場看，很著急。”

胡教授：“你睡眠好嗎？”

患者：“還行，躺下就能睡著，現(xiàn)在老是半夜醒。”

胡教授：“是睡著以后憋醒的？”

患者：“對。我不敢躺下，覺得坐著好一點，有時起床去洗手間回來后就不容易睡著。去年九月份前睡覺都挺好，然后九月份難受醒了，后來又好轉(zhuǎn)了?！?/p>

精神科醫(yī)生：“裝修屋子，你接觸的化學(xué)物質(zhì)多嗎？”

患者：“沒有接觸什么化學(xué)物質(zhì)。我每次和我愛人一同去的，只到裝修現(xiàn)場看一下，然后買點需要的東西，就離開了。”

精神科醫(yī)生：“你心里難受的時候做惡夢嗎？”

患者：“不覺得是惡夢，就難受就醒了。一般來說睡眠還行?！?/p>

胡教授：“心臟沒有器質(zhì)性的變化。除血脂偏高點外，你也沒有明顯的其它心血管病危險因素，甲狀腺功能也無異常。你平常覺得心率慢，夜間三十七八下沒有什么危險，和癥狀沒有什么關(guān)系。我聽沒有什么雜音，超聲心動圖提示很輕度的二尖瓣返流不是器質(zhì)性病，不需要處理?，F(xiàn)在沒什么危險。你的膽固醇偏高，要繼續(xù)服用降血脂藥，隔一天吃一片也行。”

胡教授：“我覺得像驚恐發(fā)作。你可以和精神科大夫談一下?！?/p>

患者：“九月份開始我半夜醒，發(fā)現(xiàn)心臟特別難受，難受得醒了，但是說不出來。覺得奄奄一息，我就趕緊看急診。急診醫(yī)生說我心跳太慢。等到了醫(yī)院之后量就是四十多下，我自己量是30多下，后來在門診檢查醫(yī)生說我是心動過緩?！?/p>

胡教授：“她還有早搏。”

精神科醫(yī)生：“您親人有這種情況嗎？”

患者：“沒有，我媽媽心臟也偏慢，前一段時間好像心臟也有不好，但是和我癥狀不一樣。”

精神科醫(yī)生：“您先按照焦慮發(fā)作處理。一般是晚上難受？”

患者：“一般是夜里，現(xiàn)在這一兩個星期以來白天也很難受?！?/p>

精神科醫(yī)生：“休息好一點就能好一點?！?/p>

患者家屬：“她休息不好也是這個癥狀引起的。如果沒有這個發(fā)作還挺好的。往往她醒來的時候一量都是三十多下?！?/p>

患者：“反正就是覺得不行了。”

精神科醫(yī)生：“多長時間能過去？”

精神科醫(yī)生：“我給你一點藥試試看。”

患者：“是針對心臟嗎？”

精神科醫(yī)生：“不是，是針對植物神經(jīng)紊亂的?！?/p>

患者：“醫(yī)生說我這種情況沒有辦法，醫(yī)生說要安起搏器?！?/p>

患者家屬：“您覺得她這個癥狀還不是心臟功能的問題？”

胡教授：“既沒有器質(zhì)性心臟病，又沒有心臟問題?！?/p>

患者：“醫(yī)生總說我心跳太慢了?！?/p>

胡教授：“這種心率非常安全，不會出任何問題，安了起搏器效果恰恰相反，起搏器讓你心跳更快更不舒服?！?/p>

患者：“我有中醫(yī)的朋友說我大腦缺氧，心臟跳得太慢，會導(dǎo)致腦萎縮?！?/p>

胡教授：“心跳慢心臟休息的時間長，回血量是充分，博出去的血液就多。心跳快的人，心臟跳得快，血回得少，博出去的也少。你這種情況足夠用。你安了起搏器有可能比現(xiàn)在還不舒服。因為好幾年都沒有跳到六十多次，現(xiàn)在跳六十多次就很難受?！?/span>

患者家屬：“還有醫(yī)生朋友說是心臟的指揮系統(tǒng)不給指令。”

患者：“醫(yī)生還說，我這樣長期下去會影響其他內(nèi)臟功能，到時恢復(fù)起來就難了。”

胡教授：“因為你長期適應(yīng)一個偏慢的心率，是心臟節(jié)能的機制，不是一個壞事。我覺得還是開藥做一些基本調(diào)整，這個藥不需長期吃，但要調(diào)整。心臟預(yù)防用可定（瑞舒伐他?。┚涂梢粤?。不方便隔日吃也行?！?/p>

接下來精神科醫(yī)生與患者談話還了解到患者平時近期出行就會感覺自己渾身沒勁，患者認(rèn)為是心臟有問題。

精神科醫(yī)生：“說話沒有底氣，行動沒勁這些跟心臟沒有絕對的關(guān)系，心力衰竭的人也不至于說話沒底氣?！?/p>

胡教授：“你的心臟功能特別好?！?/p>

患者：“我心里放松點了?！?/p>

胡教授：“我覺得第一，你心臟正常，不需安起搏器。第二，咱們往正確的方案調(diào)整，癥狀有改善，就服用一段時間，然后再逐步停掉。”

精神科醫(yī)生：“年輕時候有類似情況嗎？”

患者：“我年輕時候有過早搏?！?/p>

胡教授：“早搏不是心臟病，因為你心臟結(jié)構(gòu)和功能都沒有異常。”

診斷：

心內(nèi)科診斷： 竇性心動過緩，高脂血癥

心理-精神科診斷：生理-心理反應(yīng)

處理：

心理支持處方：心臟沒無明顯結(jié)構(gòu)性病變，心功能很好。鼓勵該旅游就外出旅游，該怎么生活就怎么過，但無需起搏器植入。

藥物處方：黛力新，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能；可定10mg qod，降血脂，防止動脈粥樣硬化。

運動處方：適當(dāng)做些有氧代謝運動。

隨訪：

一周以后，電話隨訪結(jié)果：患者把家裝修等事暫時交給其親屬管理，患者癥狀明顯緩解，準(zhǔn)備外出旅游。

點評：

本例患者，除甘油三酯高和低密度脂蛋白膽固醇水平明顯高外，沒有心血管疾病的其它危險因素，超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)異常，其它實驗室結(jié)果也無異常。Holter提示夜間最慢心率是三十七、八次?；颊叨嗄暌詠硇穆室恢本推?，但以前沒有癥狀。去年九月有過夜間癥狀發(fā)作時心里難受、伴頻死感，未經(jīng)治療，外出旅游后癥狀自動消失。最近夜間頻發(fā)以上癥狀，多次到急診和心血管門診，除心率偏慢外，其它檢查都未見異常?；颊咴谛穆适橇呤螘r也有同樣癥狀。今天查體也未見異常?；颊叩陌Y狀和心臟無關(guān)，更像是心理反應(yīng)，或輕度焦慮癥狀。

患者最近裝修屋子，精神負(fù)擔(dān)重，癥狀發(fā)作后，到醫(yī)院，客觀檢查發(fā)現(xiàn)夜間心動過緩。在沒有詳細(xì)問診的情況下，醫(yī)生就把癥狀和心動過緩聯(lián)系在一起，因此，反復(fù)勸說患者接受起搏器植入，并堅持認(rèn)為這是唯一解決患者問題的辦法。加上來自其他醫(yī)生的“經(jīng)常這樣，會引起腦供血不足，腦萎縮”等毫無根據(jù)的錯誤信息，加重了患者的焦慮情緒和癥狀。而患者對自身心臟情況的擔(dān)憂和焦慮，又加重了患者最近的“心臟癥狀”和消化道癥狀——心臟癥狀發(fā)作后，同時要多次上廁所才逐漸緩解。

目前，起搏器植入是僅次于支架植入的第二位過度治療問題。北京大學(xué)人民醫(yī)院接受來自全國各地因為起搏器導(dǎo)線感染而需要冒很大風(fēng)險撥除起搏器電極的患者中，三分之二的起搏器從未工作過。不少醫(yī)院和醫(yī)生，一旦發(fā)現(xiàn)患者有夜間長間歇，就倉促動員患者接受起搏器植入，更有甚者，在沒有仔細(xì)問診的情況下，甚至出現(xiàn)這樣的套話：“植入起搏器是唯一辦法，如果不植入，心臟隨時可能停跳。如果你不裝起搏器，請自己簽字，自己負(fù)責(zé)”。這是對患者不負(fù)責(zé)任的做法。

本例患者，長期心率偏慢但以前一直沒有癥狀，患者心率在六七十次的時候，也有過癥狀發(fā)作。如果僅根據(jù)患者夜間間隙最長而計算出的三十七八次心率，在錯誤聯(lián)系患者的“心臟癥狀”，就為患者植入起搏器，其后果是可以預(yù)測的：第一，解決不了問題，因為患者的心率長期就偏慢；第二，使患者問題惡化，患者已經(jīng)適應(yīng)了長期的心率偏慢，如果把起搏器的工作頻率設(shè)到六七十次，夜間患者會更不適應(yīng)；第三，因為問題沒有解決或者被起搏器惡化，會令一個本來心臟就沒有問題的人，踏上無休止的找心臟?？茖めt(yī)問藥之路；第四：大部分醫(yī)生會無休止地對患者解釋：手術(shù)很成功，起搏器工作正常.......

唯有把患者放在一定的社會心理和生活背景中的“雙心門診”，輔以長期的對患者情況的密切追蹤和隨訪，是正確、有效處理辦法。