脾屬土而性屬陰，位于腹腔之上，膈膜之下，與胃隔膜相連，互為表里。脾為倉廩之官，運化水谷津液，化生營衛(wèi)氣血，執(zhí)中央以溉四旁，充養(yǎng)五臟六腑、肌肉、筋膜、五官九竅、四肢百骸。主升清而上滋心肺頭目，主統(tǒng)血而防止血溢脈外，為氣機升降之樞紐，血液運行之輔佐，氣血生化之本源，人體生命的重要保證。

　　脾與人體多方面生理功能有密切的關(guān)系，發(fā)生病變時，病理上易引起消化障礙，水液失調(diào)，氣機紊亂，血液失運，衛(wèi)外不固，全身營養(yǎng)缺乏。

　　消化障礙：脾主運化，能消化、吸收、輸布水谷精微，營養(yǎng)全身。各種病因可使脾失健運，消化功能紊亂，飲食不化，精微失布，表現(xiàn)為納呆不饑、食少難化、脘腹脹滿、腹痛腸鳴、腹泄下痢、便溏或便秘、尿少或頻等癥。

　　水液失調(diào)：脾在運化水谷精微的同時，亦吸收、輸布水液，使水津四布，五經(jīng)并行，水道通調(diào)，水液平衡。脾失健運，土不制水，水津失布，水液停滯，水濕泛溢，化飲生痰，聚濕為患，則為濕濁、痰飲、水腫、鼓脹、肥胖、咳喘、帶下等癥。

　　氣機紊亂：脾氣以上升為順，脾氣升清，帶動全身氣機上行，與胃氣降濁相互為用，成為調(diào)節(jié)全身氣機升降運動之樞紐。脾氣受傷，不主升清，反而下降，可使全身氣機升降失調(diào)而紊亂。脾氣不升，水谷精微不能上輸心肺頭面耳目，清竅失滋，而見頭目眩暈、面色淡白、口咽不利；脾氣不降，氣滯中焦，而見脘腹脹滿、納呆食少、飲食不化；脾氣下陷，氣機下墜，升舉乏力，可致脘腹重墜、便意頻數(shù)、久瀉久利、肛門重墜或脫肛、內(nèi)臟下垂諸癥。

　　血液失運：脾藏營，化生營血。脾氣健運，統(tǒng)攝血液，運行不息，循環(huán)脈內(nèi)，而不外溢。脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，血不歸經(jīng)，可致血液外溢，血脫妄行。脾不統(tǒng)血，血從上溢，而見衄血、咯血、吐血；脾不統(tǒng)血，血向下流，則為尿血、便血、月經(jīng)過多、崩漏下血；脾不統(tǒng)血于肌膚，血從皮出，則為肌衄。脾不統(tǒng)血，血溢脈外，停留臟腑組織局部，可成瘀血，轉(zhuǎn)化為病理性致病邪氣，引起更為復雜的病機。

　　衛(wèi)外不固：《靈樞·五癃津液別篇》云：“脾為之衛(wèi)”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》有“四季脾旺不受邪”之說，均指出脾氣具有防衛(wèi)抗邪的功能。脾氣旺盛，化生宗氣，滋生衛(wèi)氣，護衛(wèi)肌表，抗御外邪。若脾氣虛弱，不能化生衛(wèi)氣，衛(wèi)陽不足，腠理不密，不能衛(wèi)外為固，易致外邪入侵，罹患感冒，表現(xiàn)為自汗、惡風、鼻塞清涕、神疲乏力、反復發(fā)作等癥。同時因其化源不足，氣血虧虛，全身臟腑功能低下，抗病力減弱，使疾病纏綿難愈。

　　營養(yǎng)缺乏：脾為后天之本，氣血生化之源，能化生氣血，生成津液，轉(zhuǎn)化腎精，滋生神氣，營養(yǎng)全身。脾氣受傷，生化之源匱乏，機體缺乏氣、血、精、津液等基礎(chǔ)物質(zhì)的供養(yǎng)，臟腑功能活動衰退，全身呈現(xiàn)營養(yǎng)不足而致的形體消瘦、神疲乏力、少氣懶言、困倦嗜臥、心悸失眠、面色淡白無華等虛贏癥狀。

　　外感六淫，風寒濕熱；內(nèi)傷七情，憂思抑郁；飲食不節(jié)，饑飽失宜；勞倦過度，起居不時；痰濕內(nèi)停，瘀食內(nèi)阻；久病重病，失治誤治；稟賦不足，疾病傳變，均可成為脾病的致病因素。

　　脾胃同處中州，關(guān)系密切。從《內(nèi)經(jīng)》開始，常把脾胃相提并論。在《素問·太陰陽明病篇》中有：“陽道實，陰道虛”之說。后世更有“實則陽明，虛則太陰”之論，提出了脾病多虛、胃病多實的病理趨向。實際上脾病與胃病應(yīng)分開而論，脾病不僅虛證居多，實證亦并非少見?！秲?nèi)經(jīng)》不僅直接點出“脾虛”的名稱，還闡述其病機和表現(xiàn)。如《素問·示從容論》中說：“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重煩冤”，“夫脾虛浮似肺”等說法。雖未提出“脾實”之名，但有“脾氣盛”，“脾病身痛體重”（《素問·標本病傳論》）和“形有余則腹脹涇溲不利”（《素問·調(diào)經(jīng)論》）等論述，為“脾實”病機奠定了基礎(chǔ)。張仲景秉承《內(nèi)經(jīng)》旨意，在《傷寒論·平脈篇》中說：“趺陽脈，滑而緊，緊則脾氣強，持實擊強痛還自傷。”從脈象上對“脾實”的病機加以闡述。王叔和在繼承和發(fā)揚《內(nèi)經(jīng)》學術(shù)思想的基礎(chǔ)上明確提出“脾實”、“脾虛”的名稱和病機。如《脈經(jīng)·平人迎神門氣口前后脈》說：“脾實，病苦足寒，脛熱，腹脹滿，煩擾不得臥?！薄捌⑻?，病苦泄注，腹?jié)M氣逆，霍亂嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴?！比A佗《中藏經(jīng)》不僅把脾臟虛實病機專列篇名，還作了深入的探討。如《論脾臟虛實寒熱生死逆順之法》說：“脾實則時夢筑墻蓋屋，盛則夢歌樂”。“脾虛則精不勝元氣之失，溺不能自持，其脈來似水流?！鄙瞄L臟腑辨證的兒科專著《小兒藥證直訣》創(chuàng)立了瀉黃散、七味白術(shù)散，開始了對脾病虛實病機的辨證治療，被張潔古崇贊為“脾，如無他證，虛則以錢氏益黃散，實則瀉黃散”（《醫(yī)學啟源·主治心法》），更加鞏固了虛實辨證在脾病中的地位。后世許多醫(yī)著如《丹溪手鏡》、《筆花醫(yī)鏡》對脾病辨證時都十分重視脾虛和脾實病機的鑒別。如《丹溪手鏡·五臟虛實》所說：“脾虛：四肢不舉，飲食不化，吞酸或不下食，食則嘔吐，腹痛腸鳴，溏泄，脈沉細軟弱。脾實：心胸煩悶，口干身熱，頰腫，體重，腹脹寒饑，舌根腫，四肢怠墮，泄下利，脈緊急實。”對脾病虛實病機作了最精辟的論述和發(fā)揮，對脾病的辨證產(chǎn)生深遠影響，而頗受醫(yī)界關(guān)注，沿用至今。

　　1．脾實的病機

　　脾的主要生理功能是主運化，與飲食水液的消化、吸收、輸布，氣血津液的化生、運行有密切關(guān)系。發(fā)生病理變化時，外邪的侵襲，飲食的損傷，水谷精微、津液運行障礙，氣機升降運動失常，血行不暢瘀滯，病理產(chǎn)物貯留，均會傷脾。脾運受困，脾氣壅滯，邪正劇烈相爭，亢盛有余，引起脾實的病機。應(yīng)當說脾病多虛，反映了病理趨勢的主流。但脾氣易困致實，臨床確實并非少見?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分爸T濕腫滿，皆屬于脾”，是對脾實病機最早的描述。該書《標本病傳論》：“脾病身痛體重，一日而脹，二日少腹腰脊痛，脛酸，三日背〓筋痛，小便閉，十日不已，死。”更為準確地反映了脾實的病機和傳變?！峨y經(jīng)·十六難》發(fā)揮其旨說：“假令得脾脈，其外證面黃，善噫，善思，善味；其內(nèi)證當齊有動氣，按之牢若痛，其病腹脹滿，食不消，體重節(jié)痛，怠惰嗜臥，四肢不收?！边M一步闡述了脾實的病機表現(xiàn)?！肚Ы鹨健て⑽妇銓崱访鞔_指出：“右手關(guān)上脈陰陽俱實者，足太陰與陽明經(jīng)俱實也。病苦脾脹腹堅，搶脅下痛，胃氣不轉(zhuǎn)，大便難，時反泄利，腹中痛名曰脾胃俱實也?！卞X乙在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上把脾實的病機高度概括為“脾主困”三個字，反映在他的兒科名著《小兒藥證直訣·五臟所主》一書中，按照五臟分治，提出脾病“實則困睡，身熱，飲水?！比f密齋申明其義，認為“困”的實質(zhì)是脾氣為病邪所困。故臨床多見胃納呆困，不欲飲食，肢體困重。困睡懶言，身體困倦等一派邪實困阻的表現(xiàn)。反映了脾病除虛損外，另一類病理趨勢，說明脾實病機廣泛存在，不容忽視。溫病學派興起，揭示風濕、濕熱、暑濕、寒濕等六淫邪氣容易犯脾，困阻脾氣，使脾實的病機更為復雜多變。不過歸納起來，以脾的陽氣變化為中心，脾實的病機可概括為脾氣郁滯和脾火（陽）亢盛兩大方面。

　　值得注意，脾實與脾虛的病機不可截然分開。根據(jù)“邪之所湊，其氣必虛”的原理，脾為邪困，總會傷脾。脾虛運化無力，又可助長邪氣和病理產(chǎn)物的停留，加重脾實的病機。從理論分析，脾實之中或多或少包含脾虛，少見單純之脾實。但從臨床實踐而言，只要以邪實為主，虛為輔，脾實代表矛盾的主要方面，都可視為脾實的病機。

　?。?）脾氣郁滯：脾氣代表脾的功能活動，是脾主運化、升清、統(tǒng)血的原動力。生理狀態(tài)下，脾氣充沛，可保證脾的各種功能活動正常發(fā)揮。邪氣犯脾，脾氣亢盛，并非脾氣充沛，而是病邪或病理產(chǎn)物困頓、郁滯脾氣，稱為脾氣郁滯。不僅不能加強脾胃正常的功能活動，亢則為害，反致脾的各種功能失常。如《靈樞·淫邪發(fā)夢篇》說：“脾氣盛．則夢歌樂”，可致神魂不安?！吨T病源候論·脾病候》亦說：“脾氣盛，為形有余則病腹脹涇溲不利，身重苦饑，足痿不收，胻善瘛，腳下痛，是為脾氣之實也?！本f明脾氣亢盛，不主運化、肌肉、四肢，可致消化、運動等功能障礙。憂愁思慮、寒濕病邪、痰飲水氣、飲食瘀血最易郁滯脾氣。根據(jù)致病原因的不同，脾氣亢盛而致脾實的病機可分為思慮滯脾、寒濕困脾、痰濁阻脾、飲食傷脾、瘀血積脾等幾個方面。

　?、偎紤]滯脾：正常生理狀態(tài)下，思為脾志。若七情內(nèi)傷，過度憂思抑郁，可傷及脾氣。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“思傷脾”?！端貑枴づe痛論》說：“思則氣結(jié)”。張景岳進一步指出：“但苦思難釋則傷脾”，都強調(diào)思慮太過，可致脾氣郁滯。脾主運化，憂思氣結(jié)，運化失司，食入難消，停結(jié)心下，可致胃納呆滯、不饑不食、食少難化；脾不升清，胃濁難降，氣結(jié)中焦，則為心中郁悶、脘痞腹脹、腹痛矢氣、大便溏稀?！度驑O一病證方論·內(nèi)所因治論·七氣證治》說：“思傷脾，氣留而不行，積聚在中脘，飲食腹脹滿，四肢怠惰，故經(jīng)曰思則氣結(jié)。”是對思慮傷脾，脾氣郁滯而引起脾實病機的精辟闡述?！秼D科玉尺·月經(jīng)》云：“憂愁思慮，心氣受傷，則脾氣失養(yǎng)，郁結(jié)不通，腐化不行，飲食減少。”指出思慮過度，傷心及脾，可致脾氣郁滯，形成脾之實證。若情志抑郁，曲意難伸，肝郁及脾，或肝氣旺盛，肝氣犯脾，脾氣不升，胃氣不降，氣機壅滯，亦可導致脾氣郁滯。表現(xiàn)為胸脅滿悶，善太息，腹脹腹?jié)M，腹痛作泄，瀉后痛減等肝脾不調(diào)的癥狀。正如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》所云：“脾胃主氣，憤怒怫郁，無不動肝。肝木侮土，而脾胃受傷，郁久氣不轉(zhuǎn)舒?！薄豆P花醫(yī)鏡·肝部》亦說：“肝之實，氣與內(nèi)風充之也，脈左關(guān)必弦而洪。其癥為左脅痛，為頭痛，為腹痛，小腹痛，為積聚，為疝氣，為咳嗽，為泄瀉?！鼻宄仃U明了肝氣乘脾可致脾氣郁滯而引起腹痛泄瀉的病機。

　?、诤疂窭ⅲ禾幤⑼?，主司水濕，得陽始運，喜燥惡濕。濕為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，與脾有特殊的親和性，故脾土易被寒濕之邪犯擾為患。濕之外受，得之于淋雨涉水，居處潮濕，冒傷霧露，水中作業(yè)；濕之內(nèi)生，得之于恣食瓜果，嗜茶好酒，或因脾虛失運，內(nèi)濕自生。外濕內(nèi)濕，互為因果，均易傷脾。寒濕為患，最易困頓脾氣，損傷脾陽。脾氣困頓，運化失職，水谷難消，氣阻中焦，則為脘痞腹脹、納呆食少、泛惡欲吐、腹痛腸鳴、腹泄便溏。水濕不化，泛溢肌膚，而為浮腫肥胖。水濕下流，帶脈失約，而為白濁帶下。濕性重濁，脾氣被遏，經(jīng)脈不利，而為頭身酸重、神疲困倦。脾濕過盛，土濕木郁，肝氣不達，膽失疏泄，膽汁外溢，發(fā)為陰黃，面目肌膚晦暗如煙熏。脾陽不振，濕從寒化，失于溫煦、推動，則見畏寒肢冷，精神不振，面色淡白無華等表現(xiàn)。《雜病源流犀燭·濕病源流》云：“經(jīng)曰：諸濕腫滿，皆屬脾土。此言土濕過甚，則痞塞腫滿之病生。經(jīng)故又曰：諸痙強直，積飲痞膈，中滿吐下霍亂，體重胕腫，肉如泥，按之不起，皆屬于濕也。蓋太陰濕土，乃脾胃之氣?！闭f明濕困脾氣，脾失健運，可致痞滿、腫脹、吐瀉諸癥。《醫(yī)原·濕氣論》亦說：“內(nèi)傷寒濕，……脾胃陽傷，水多土濫。脾陽傷，則見脘痞腹脹，腹痛腫脹，便溏洞泄，三陰痎瘧癥等證?！敝赋龊c濕凝，困滯脾氣，可致痞滿腫瀉叢生。《臨證指南醫(yī)案·疸》說：“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化濕，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃?！痹敿氷U明了寒濕困脾，土壅木郁，膽失疏泄而致陰黃的病機。概括而言，寒濕困脾，主要病機為脾氣受困，陽氣受傷，脾運失職，陰寒內(nèi)盛，其病屬實。

　　③痰濁阻脾：《雜病源流犀燭·痰飲源流》云：“痰飲，濕病也。經(jīng)曰：太陰在泉，濕淫所勝，民病飲積。……又曰：土郁之發(fā)，太陰之復，皆病飲發(fā)。《內(nèi)經(jīng)》論痰飲，皆因濕土，以故人自初生，以至臨死，皆有痰，皆生于脾，聚于胃?！睆娬{(diào)脾胃在生痰中的重要意義。雖然肺、脾、腎與痰濁生成均有密切關(guān)系，但因脾居中州，主運四旁，脾不運濕，土不制水，水濕停聚，易生痰濁，故古人早有“脾為生痰之源”之說。痰濁已成，又可作為繼發(fā)致病因素，損害脾胃，困頓脾氣運化，阻滯氣機升降，加重脾氣郁滯。除見咳嗽氣喘、胸悶痰多、滑利易咯外，表現(xiàn)有較多的脾氣郁滯癥狀。如脘痞腹脹，納呆食少，口淡無味，腸鳴腹瀉，身倦乏力，形體肥胖等。東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》說：“少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也?！薄捌崱笔侵钙廑諏崳靶皻馐ⅰ笔侵柑禎駜?nèi)盛。故這種人飲食很少，反而體胖，雖胖而四肢無力，充分闡述了痰濁阻脾的病機。又如《醫(yī)學入門·痰門》說：“生于脾，多四肢倦怠，或腹痛腫脹，泄瀉，其脈緩，肥人多有之，名曰濕痰?！薄峨s病源流犀燭·痰飲源流》亦說：“在脾曰濕痰，其色黃，滑而易出，多倦怠，軟弱喜臥，腹脹食滯，脈必緩，或挾虛、挾食、挾暑、挾驚，各宜從脾分治?！本敿氄f明了痰濁阻脾的病理表現(xiàn)。

　?、茱嬍硞ⅲ猴嬍呈侨梭w生命活動的基本物質(zhì)，有益于健康。稍有失宜，則反而為害。如饑飽失常，飲食不潔，偏嗜食物，既可損胃，又可傷脾。正如《脾胃論·脾胃勝衰》所云：“飲食不節(jié)則胃病，……胃既病，則脾無所稟受?！憋嬍硞?，主要影響脾氣，脾氣困阻，運化失職，脾運艱遲，化食無能，升降失司，氣滯中焦，故見胸悶脘痞、納呆口淡、腹脹腹?jié)M、腹痛拒按、腸鳴瀉利、便下酸腐穢臭、四肢困倦等癥。正如《脾胃論·飲食傷脾論》所云：“〈四十九難〉曰：‘飲食勞倦則傷脾’。又云：‘飲食自倍，腸胃乃傷’，腸澼為痔。夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既傷則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或為飧泄，或為腸澼，此胃傷脾亦傷明矣?！边@里言傷食引起腹?jié)M便溏，四肢困倦，是胃病及脾，病位側(cè)重于脾，為脾氣受困，運化失司。與飲食傷胃，自然有別。

　　⑤瘀血積脾：脾主運化，又主統(tǒng)血。飲食不節(jié)，或勞倦過度，損傷脾胃，胃不主受納，脾不司運化，脾胃氣滯。日久傷及脾氣，脾虛不能統(tǒng)攝血液，血溢脈外，停滯腸間，形成瘀血。瘀血既成，不僅失卻正常的濡養(yǎng)作用，反而易與腸間汁沫、凝津相互作用，迫聚不散，形成積聚。如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》說：“卒然多飲食則脹滿，起居不節(jié)，用力過度則陽絡(luò)脈傷，陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血，腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣?！别鲅鳛椴±碇虏∫蛩兀＞畚改c，又會加重脾氣的困滯，影響脾氣的運化，出現(xiàn)心下有形之包塊，痞塞疼痛、腹脹腹?jié)M、四肢倦怠、嘔吐腹泄、黃疸、水腫等癥狀，稱為脾積。如《醫(yī)碥·積聚》所說：“脾積名痞氣，在胃脘，大如覆盤，痞塞不通，心背痛，饑減飽見，腹?jié)M吐泄，久則四肢不收，發(fā)黃，飲食不為肌膚，足腫肉消?！背l(fā)黃是由土壅木郁，膽氣不疏所為外，其余癥狀均系瘀血積脾，脾氣郁滯，氣滯不通和運化失職所致?，F(xiàn)代醫(yī)學中肝脾腫大，肝硬化腹水，腹大如鼓，腹壁青筋，面、頸、胸部絲狀紅縷，肝脾堅硬如石，皆為脾虛挾瘀，七情內(nèi)傷，土敗木賊使然。正如《丹溪心法·鼓脹》所云：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷，不能運化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否，清濁相混，墜道壅塞，熱化為濕，濕熱相搏，遂成鼓脹。”其中“清濁相混，墜道壅塞”就是脾胃運化失調(diào)，升降失司，清濁不分，氣機阻滯，血行瘀阻，壅塞經(jīng)絡(luò)墜道，導致氣滯、血瘀、水停，而成鼓脹。這里因脾虛致瘀，又因瘀困脾，互為因果，惡性循環(huán)，故鼓脹遷延難愈。
總之，脾氣為情志、寒濕、痰飲、飲食、瘀血等病邪或病理產(chǎn)物所困，導致脾的運化失調(diào)，引起脾實一類的病機變化。病情日久，亦可損傷脾氣，引起脾氣虛、脾陽虛之類的病機變化。與其它臟腑的關(guān)系上，寒濕困脾、痰濁阻脾、瘀血積脾，土壅木郁，可致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)；反之，情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝氣犯脾，均可形成肝脾失調(diào)的病機變化。

　?。?）脾火亢盛：脾之陽氣，具有溫煦、激發(fā)、推動脾運的作用。若陽氣過盛，亢奮有余，則可發(fā)展形成脾火亢盛的病機。常見原因有感受六淫之邪，郁于脾經(jīng)化火。如感受濕邪，阻郁中氣，濕郁成熱。或感受濕熱之邪，濕熱煎熬，痰火內(nèi)生；其次飲食不節(jié)，食積內(nèi)停，或長期飲酒，嗜食肥甘，損傷脾運；或過服辛辣刺激、不易消化食物，致脾經(jīng)蘊熱，郁而化火。此外，如思慮過度，氣機郁結(jié)亦可化火，稱為“五志化火”。正如《醫(yī)家四要·火有七說》所說：“凡有五志之火者，……思慮過飽，則火起于脾?！?/p>

　　實際上早在《內(nèi)經(jīng)》時期已有關(guān)于脾火亢盛的不少論述。如《素問·刺熱論》說：“脾熱病者，先頭頰痛，顏青，欲嘔，身熱。熱爭則腰痛不可俯仰，腹?jié)M泄，兩頜痛?！薄端貑枴ゐ粽摗芬嗾f：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！薄督饏T要略·黃疸病篇》還有“痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”的論述?！肚Ы鹨健て⑻搶崱穼ζ⒒鹂菏⒌拿}癥作了進一步的肯定：“脾實熱，右手關(guān)上脈陰實者，足太陰經(jīng)也。病苦足寒，脛熱，腹脹滿，煩擾，不得臥，名曰脾實熱?！睂笫喇a(chǎn)生深遠影響。《圣濟總錄》、《濟生方》均沿于此說。直到《筆花醫(yī)鏡·脾部》對脾火亢盛的病理表現(xiàn)作了全面概括：“脾熱之癥，右關(guān)必數(shù)，舌苦薄而黃，唇赤，其癥為熱吐，為流涎，為洞泄，為瀉渤，為赤痢，為腹痛，為目胞腫痛，為酒疸，為眩暈，為陽黃疸?！辈诺於似⒒鹂菏⒉C的基礎(chǔ)。脾火亢盛的病機雖然十分復雜，但可概括于兩類：一是單純性的脾陽亢盛而形成脾經(jīng)實火；二是濕與熱合，膠結(jié)脾氣，形成濕熱蘊脾的病機。

　　①脾經(jīng)實火：脾陽過度亢奮，氣有余蓄積為火，可生脾火。多因食積久郁，或過食辛辣刺激，或五志化火，或濫用溫補所生。脾開竅于口，其華在唇四白，脾之經(jīng)脈連舌本，散舌下，眼胞屬脾。故脾火內(nèi)焰，火勢循經(jīng)上炎，熏蒸于上，則見唇焦舌燥、口舌生瘡、舌體腫脹、舌強舌痛、吐舌弄舌、鵝口滯頤等癥。錢乙《小兒藥證直訣》專制瀉黃散以清脾經(jīng)實火，治療脾熱弄舌、口瘡、口臭、煩渴易饑、口燥唇干即是明證。吳崐《醫(yī)方考·火》在注釋該方時說：“唇者脾之外候，口者脾之竅，故唇干口燥，知脾火也。”脾主運化，脾經(jīng)實火，火盛運快，食谷易消，故善食而易饑。脾主大腹，又主肌肉四肢，脾火內(nèi)盛，火壅氣滯，脾氣困塞，故可見大腹脹滿、腹痛拒按?；馃嶙平?，脾津不能潤腸，則為便秘；不能濡養(yǎng)肌肉、四肢，則為肌肉萎縮，四肢倦怠不舉。如《證治匯補·火癥》說：“腹脹有聲，口臭唇腫，脾火動也。”《證治匯補·脾胃》還說：“或善食而四肢削瘦，此脾強而邪火旺也。”均論證脾經(jīng)實火病機的客觀存在。此外，脾火亢盛，可成脾癉。如《圣濟總錄·脾癉》云：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫食入于陰，長氣于陽，令人內(nèi)熱而中滿，則陽氣盛矣。故單陽為癉，其證口甘，久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴?！笨傊?，脾經(jīng)實火可引起多種癥狀?！稘健て⑽柑搶嵳撝巍酚卸尉俚恼撌觯骸凹捌鋵嵰?，實則生熱，熱則心胸煩悶，唇焦口干，身熱頰痛，體重腹脹，善饑善瘛，甚則舌根腫強，口內(nèi)生瘡，夢見歌樂，四肢怠墮，脈來緊實者，是實熱之候也?！奔词菍ζ⒔?jīng)實火病機的全面概括。

　?、跐駸崽N脾：濕與熱合，膠結(jié)脾氣，稱為濕熱蘊脾。濕熱由生，可外感濕熱之邪而致，亦可因濕邪所中，濕郁化熱而成；或嗜食辛熱燥辣、肥甘厚膩、茶飲酒酪，蘊熱于中而生；或由脾氣虛弱，水濕不化，聚濕化熱而發(fā)。無論外感還是內(nèi)生濕熱均與脾氣自身的強弱有密切關(guān)系。凡中氣素盛之人，感受濕邪，或濕自內(nèi)生，從陽化熱，皆生濕熱。如《醫(yī)貫·濕論》說：“有太陰濕土所化之濕，不從外入者也。陽盛則火勝，化為濕熱?！薄杜R證指南醫(yī)案·濕》則進一步指出：“若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅結(jié)者，其體屬陽。此外感濕邪，必易于化熱；若內(nèi)生濕邪，多因膏粱酒醴，必患濕熱，濕火之癥?！背浞謴娬{(diào)體質(zhì)因素在化生濕熱病機中的重要意義。濕熱蘊脾，可引起脾失健運，土壅木郁，濕熱蘊蒸等病機變化。

　　脾失健運：濕熱之性氤氳粘著，呈郁滯狀態(tài)，蘊結(jié)中焦，阻礙氣機，必然影響脾胃的升降功能，導致脾不升清，胃不降濁，氣滯中焦的病理狀態(tài)。大腹屬脾，脾失健運，氣滯脘腹，又與濕熱之邪膠結(jié)難解，則為脘腹脹滿、持續(xù)不解，或局部隱痛、不喜按壓、或按之有充實感。如《癥因脈治·濕熱腹脹》說：“濕熱腹脹之因：濕熱之邪，感入腸胃，不得外泄，濕淫太過，痞塞不通，則腹脹之癥作矣?！逼⑴c胃臟腑相連，“濕土同氣”，關(guān)系密切，互為影響。脾病及胃，胃氣不降，濁氣上逆，不能受納，則為厭食惡油、泛惡嘔吐之癥。脾運失職，濕熱之邪下流，積滯搏結(jié)腸道，阻礙腸道氣機，大腸傳導失司，可致腹瀉、便溏不爽、肛門灼熱、便如黃糜、其氣穢臭或大便于結(jié)等癥。濕熱下注膀胱，膀胱氣化失職，可見小便短赤、急迫灼熱、滯澀疼痛。濕熱蘊脾，脾氣不升，不能輸布津液上承于口，可見口干、渴不多飲等癥。薛生白《濕熱病篇》云：“熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲。”濕熱郁蒸，脾氣不能升清于頭，濕熱上蒙清竅，則為頭暈目眩。正如《醫(yī)林繩墨·濕熱方論》所云：“濕熱者，因濕而生熱也，脾土為病也?！浒Y頭眩體倦，四肢乏力，中氣不清，飲食不進，小便黃濁，大便溏泄，此臟腑因濕之所傷也?！庇纱丝梢?，濕熱蘊脾，脾失健運，不僅形成脾氣自身的郁滯，還進一步影響脾氣不能升清，胃氣不能降濁，大腸傳導失司，膀胱氣化失職，津液輸布阻礙，病機十分復雜。

　　土壅木郁：濕熱蘊結(jié)中焦，脾氣困阻、濕土阜厚，土氣壅塞，木反被郁，膽氣不疏，膽汁不循常道，外溢于面目肌膚，發(fā)為黃疸?？梢婎^目全身皮膚發(fā)黃，鮮明如橘子色。濕熱行于皮膚而作瘙癢，膽氣郁滯而作右脅脹痛。《醫(yī)醇賸義·黃疸》說：“經(jīng)曰：面目發(fā)黃，小溲赤澀，安靜嗜臥者，黃疸也。此系脾有積濕，故倦怠嗜臥，胃有積熱，故發(fā)黃溺赤?！薄栋Y因脈治·正黃疸》亦說：“正黃疸之因，臟腑積熱，并于脾胃之間，外因風濕相搏，閉郁腠理，濕熱熏蒸，盦（ān）而成黃?！眱商幘鞔_指出脾胃濕熱形成黃疸之癥，卻未詳細闡明濕熱蘊脾引起膽汁外溢而成黃的病機，但可根據(jù)五行“相克”傳變的理論分析而知。膽屬木，脾屬土，脾氣壅塞，土氣過旺，膽氣不能疏土，反被土侮，木氣滯塞，膽氣郁滯，膽汁逆行，黃疸乃成?！端氖バ脑础S疸根源·谷膽》說：“陳腐壅遏，阻滯脾土，木氣遏陷，土木郁塞，則病黃?！笔菍ν鳞漳居暨@一病機的高度概括和精辟闡述。

　　濕熱郁蒸：脾主運化水濕，與濕的親和力最強，濕熱易蘊結(jié)中焦，濕困熱停，相互膠結(jié)，濕性粘滯，遏熱內(nèi)伏，里熱漸盛，則身熱不揚；濕困熱中，濕中蘊熱，熱勢外迫，蒸濕為汗，熱隨汗泄，故見身熱起伏；邪熱為濕所遏，不易透達，濕性粘膩難去，病勢不為汗衰，故見汗出熱減，既而復熱之癥。如《增補評注溫病條辨·中焦篇》說：“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱減，繼而復熱?！睗駸嵊粽粲谄ⅲ菨駸岵∫鹑戆l(fā)熱、纏綿難解的最基本、最重要的病機之一。

　　脾經(jīng)實火、濕熱蘊脾的病機進一步發(fā)展，可引起脾胃陰虛、脾肝不調(diào)、脾胃濕熱等病機變化。

　　脾胃陰虛：脾火亢盛，或濕熱久留化熱，均可耗傷陰液，先傷及脾陰，然后波及胃陰，進而形成脾胃陰虛的病機。臨床可見脘痞腹脹，饑不欲食，消瘦便秘，舌紅苔少等表現(xiàn)。

　　脾肝不調(diào)：濕熱蘊脾，土旺侮木，肝膽失疏與脾失健運互為因果，形成脾肝不調(diào)的病機。此乃脾胃濕熱影響肝膽，且脾胃濕熱與肝膽濕熱并存。雖然前者為因，后者為果，但習慣上仍稱為肝膽濕熱。既有厭食惡油、納呆腹脹，又見脅痛口苦、頭眩黃疸等癥。

　　脾胃濕熱：濕熱蘊脾，進而犯胃，脾失健運，胃失和降，相互影響，形成脾胃濕熱的病機。既見納呆腹脹、腹瀉便溏，又見脘痞嘔惡，厭食噯氣等表現(xiàn)。

　　此外，濕熱由脾胃下移大腸，可形成大腸濕熱的病機，可見腹脹腹痛，便溏不爽，肛門灼熱等癥。濕熱久蘊，影響氣血運行，氣滯血瘀，可形成癥瘕積聚等癥。

　　2．脾虛的病機

　　脾胃為氣血生化之源，又是氣機升降之樞紐，在人體生命活動中具有極其重要的地位，被歷代醫(yī)家稱為“后天之本”。在生命活動和疾病過程中，氣、血、津液大量損耗，氣機升降逆亂，均會影響脾胃功能，導致脾胃虛損的發(fā)生，故許多疾病中都包含著脾虛的病機。如《素問·太陰陽明論》說：“陽道實，陰道虛”，對脾病多虛，胃虛多實的病機趨向作了高度概括?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》說：“脾胃虛弱，百病蜂起?！睆呐R床實踐出發(fā)，強調(diào)了諸多疾病中，脾虛病機尤為多見。許多病因，如外感六淫的損傷，飲食失調(diào)，勞倦過度，思慮日久，吐瀉太過，病久失調(diào)，失治誤治等均會傷脾而引起脾虛的病機。

　　據(jù)現(xiàn)存資料，馬王堆漢墓帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》中，足太陰脈病候有腹痛、腹脹、不嗜食等病狀，可以認為是脾虛癥狀的早期文字記錄。脾虛病機的提法首見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本神篇》：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”《素問·藏氣法時論》之“脾病者，……虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄，食不化”是后世討論脾虛病機之濫觴。漢·張仲景《金匱要略·嘔吐下利病脈證治》說：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反?！睆拿}象分析了脾虛病機的變化?！吨胁亟?jīng)·論脾臟虛實寒熱生死逆順之法》說：“脾虛則多癖，喜吞酸，痢不已。”又說：“脾虛則精氣不勝元氣之失，溺不能自持，其脈似水流?！笔紫日撆K腑虛實，明確提出了脾虛的名稱。隋唐宋代對脾虛的病機有所發(fā)展，《諸病源候論》、《千金要方》均按五臟系統(tǒng)歸類，闡述脾虛病機。錢乙《小兒藥證直訣·虛實腹脹》有：“小兒易為虛實，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱，當識此勿誤也”之說，指出脾虛病機的特性。金元時代，易水學派對脾虛病機的研究取得巨大成就，張元素著《臟腑標本寒熱虛實用藥式》根據(jù)虛實分類的病機對脾胃病進行了比較系統(tǒng)的辨證。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》從脾胃虛損出發(fā)，提出“百病皆由脾胃衰而生”的著名病機論點，全面闡述脾虛病機在全身發(fā)病中的重要意義，奠定了“脾胃學說”的基礎(chǔ)，成為補土派的創(chuàng)始人。繼東垣之后，研究脾虛的醫(yī)家，代不乏賢。王好古著《陰證略例》，繼承了張（元素）、李（東垣）的理論，提出“陰證論”，補充了張、李重視脾胃氣虛，忽略脾胃陽虛理論之不足。明清時期，脾虛病機得到進一步發(fā)展和完善。明·張景岳對東垣脾胃論的思想推崇備致，并對脾虛與五臟發(fā)病關(guān)系的病機作了更為全面的論述。清·吳澄在《不居集》中開創(chuàng)脾陰虛之說，唐容川《中西醫(yī)匯通醫(yī)精經(jīng)義·五臟所藏·脾藏意》有“脾陰不足則記憶多忘”之言，從而使脾虛的病機更加充實和完善。長期以來，廣大中醫(yī)工作者認為脾虛以氣虛和陽虛較為多見，較少提及陰虛。通過近代廣泛深入的研究，認為脾陰虛的病機從明清開始已有論述，在臨床上又有著實際的運用價值，逐漸受到大家的重視。關(guān)于脾的血虛，至今少見論述，有待深入發(fā)掘。

　　（1）脾氣虛：《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出脾氣虛的病機，并作了詳細精辟的論述。如《素問·藏氣法時論》說：“脾病者，……虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄，食不化?！敝赋銎馓摽梢鹣涣嫉母鞣N表現(xiàn)?！端貑枴し绞⑺フ摗芬嗾f：“脾氣虛，則夢飲食不足，得其時，則夢筑垣蓋屋?！碧崾酒馓摽梢鹨幌盗芯癜Y狀?！鹅`樞·本神論》又說：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，闡述了脾氣虛可致全身營養(yǎng)不良。繼后，《傷寒論》、《中藏經(jīng)》、《諸病源候論》、《千金要方》、《圣濟總錄》都在此基礎(chǔ)上作了大量的發(fā)揮。李東垣《脾胃論》基于脾氣虛則元氣衰，元氣衰則疾病由此而生的思想，創(chuàng)立了脾胃學說，為后世研究脾氣虛的病機奠定了基礎(chǔ)。導致脾氣虛原因很多，如“飲食自倍腸胃乃傷”（《素問·痹論》）；“飲食勞倦則傷脾”《素問·本病論》）；“思傷脾”（《素問·五運行大論》）；“腎移熱于脾，傳為虛”（《素問·氣厥論》）等均可傷及脾氣。此外，小兒喂養(yǎng)不良，成人年高體衰，失治誤治亦可引起。多種多樣致病原因，使脾氣虛在脾虛證中成為最常見、最基本的病機之一，表現(xiàn)十分復雜。概括起來可分為脾虛失運，脾氣不升，脾不統(tǒng)血和脾氣不榮等幾個方面。

　?、倨⑻撌н\：脾主運化，可消化水谷，吸收和轉(zhuǎn)輸水谷精微，參與飲食物的消化過程。又可吸收、輸布水液，調(diào)節(jié)人體水液代謝平衡。脾氣虛，運化功能失司，則有水谷失運、水濕不化兩類病機變化。

　　水谷失運：脾對水谷的運化，是依賴脾氣的旺盛，才能助胃以消化水谷，吸收營養(yǎng)物質(zhì)，輸布全身。脾氣虛弱，水谷不能按時消化、轉(zhuǎn)輸，停滯心下，食而不化，過時不饑，胃納呆滯，故覺口中無味、不思飲食、出現(xiàn)納呆食少的主癥。如《圣濟總錄·脾胃氣虛弱不能飲食》云：“論曰：水谷入口，而聚于胃，脾則播其氣澤，以埤諸臟腑而已。今脾臟不足，胃氣內(nèi)弱，故不能飲食，雖食亦不能化也?！贝蟾箤倨ⅲ馓撊?，水谷失運，停滯脘腹，阻礙氣機，則為腹脹。食后脾氣更難運化，故在食后脹滿益甚。大便的性狀與脾的運化水谷功能密切相關(guān)。脾氣虛弱，運化乏力，水谷不化，濕氣滯留，水谷濕氣下流腸中，導致大腸傳導失司，水行腸間，則腸鳴幽幽；水谷下注，則大便溏薄、完谷不化。如《素問·藏氣法時論》所云：“脾病者，……虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄，食不化?！扁感?，即言大便稀薄，夾有不消化的食物殘渣，是由脾虛不能運化水谷所致。納呆、腹脹、便溏是脾氣虛，水谷失運的三大主癥。此外，若脾氣虛弱，失于推動，大腸傳化無力，水谷久停腸中，津液被緩緩吸收，又可引起便秘。多日不便，有時雖有便意，入廁努力排泄，便出量少，便后常見汗出短氣，神疲乏力等癥。

　　水濕不化：脾主運化水濕，脾氣虛弱，不能輸布、排泄水液，水濕不化，可引起脾虛濕停、脾虛生痰和脾虛水腫等方面的變化。

　　其一，脾虛濕停。脾氣虛弱，不能運化，水液停滯，轉(zhuǎn)化為濕，停留中焦。水濕滯留，反過來又會困擾脾氣，導致脘腹氣滯，引起脘腹痞悶、食欲不振。脾虛濕停，濕氣散布周身，阻塞經(jīng)氣，則為頭身困重。脾氣虛，帶脈不固，濕濁下流，又會引起帶下綿綿、色白清稀等癥。如《醫(yī)碥·傷濕》中有“脾土所生之濕”的提法。此類濕病，“上下中外，無處不到”，其“在中則腹脹痞塞”。針對這種“自病土虛生濕”的病機，提出用“補土”方法，通過健脾達到除濕的目標，是脾虛濕停病機在臨床上的具體運用。

　　其二，脾虛生痰。脾氣充盛，自能健運，內(nèi)濕不停，外濕不侵，則痰飲不生。脾氣虛弱，水濕不化，聚濕為飲，飲化為痰，產(chǎn)生痰飲等病理產(chǎn)物。痰飲既成，隨經(jīng)四流，下流腸間，瀝瀝有聲，而生腸鳴腹瀉；上凌于心，阻礙心氣，則為心下悸動；上漬于肺，肺失宣降，則為咳嗽，吐痰清稀。如《證治匯補·飲癥》云：“更有脾虛之人，每遇飲后，即覺停滯腸中，腸鳴于內(nèi)，甚或作瀉?！薄妒裰嗅t(yī)篡·痰飲》更明確指出：“痰即人之精液，無非水谷所化，悉由中虛而然。痰即水也，其本在腎，其標在脾?！谄⒄?，以脾虛飲食不化，土不制水也?！陛^為精辟地闡述了脾虛生痰的病機。

　　其三，脾虛水腫。脾在水液代謝的調(diào)節(jié)中有特別重要的意義，正如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼馓?，不能運化水液，土不制水，水氣泛溢，滲注經(jīng)絡(luò)，浸漬臟腑，浮散肌膚，令人全身面目浮腫。脾氣不運，水濕不能下輸于膀胱，化源減少，則為尿少。水氣停留于腹，可引起腹脹、納呆食少。如《扁鵲心書·水腫》說：“此癥由脾胃虛弱，為飲食冷物所傷，或因病服攻克涼藥損傷脾氣，致不能通行水道，故流入四肢百骸，令人遍身浮腫，小便反澀，大便反泄，此病最重。世醫(yī)皆用利水消腫之藥，乃速其斃也。”這里強調(diào)指出，引起水腫的病機是脾虛，如果強施通利，加速脾氣損傷，不僅不能利水，反而加重病情?！妒備洝に[門》亦說：“水腫之病，以脾腎氣虛，不能制水，水氣妄行，溢于皮膚?！闭f明脾虛是引起水腫的重要病機之一。

　?、谄庀孪荩浩⑽笧槿梭w氣機升降之樞紐?！夺t(yī)學正傳·醫(yī)學或問》說：“其清者倏焉而化為氣，依脾氣上升于肺?！闭f明升清是脾臟功能活動的主要特點。若脾氣虛弱，不能升清，則可發(fā)展成為脾氣下陷的病機?！秲?nèi)經(jīng)》中有“亸”之病名。《靈樞·口問篇》說：“胃不實則諸脈虛，諸脈虛則筋脈懈惰，筋脈懈惰則行陰用力，氣不能復，故為亸?！眮復ā?，意為垂下貌，由于肌肉筋脈松弛無力而下垂。“胃不實”應(yīng)包括脾虛的病機，可理解為脾氣不足，失于升清，不能運化水谷精微供養(yǎng)肌肉筋脈，筋脈松弛而導致下垂，是對脾氣下陷病機的最早描述。《靈樞·口問篇》說：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》又說：“清氣在下，則生飧泄”，更明確指出脾虛失運，清氣不升，反而下陷可引起胃腸功能失調(diào)而導致腸鳴、腹泄。李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》說：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮”，較為精辟地闡述了脾氣下陷的病機。并根據(jù)“補其中而升其陽”的原則，首創(chuàng)補中益氣湯，為脾氣下陷的病機奠定了基礎(chǔ)。薛己較早指出脾氣下陷的病機。如他在所注《明醫(yī)雜著·泄瀉》中說：“脾氣下陷而致者，宜用補中益氣湯升舉之?！庇衷凇睹麽t(yī)雜著·痢疾》中說：“中氣下陷不能攝血而不愈者，用補中益氣湯?！睆埦霸涝谡撌霭诐嶙C的成因中，也提出了“脾氣下陷”的名稱。如《景岳全書·雜證謨·白濁》說：“白濁，……其久也，則脾氣下陷，土不制濕而水道不清?！比~天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃》根據(jù)“脾宜升則健”的特點，更強調(diào)脾氣下陷在發(fā)病中的重要意義，他說：“總之脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨。其于升降二字，尤為緊要。蓋脾氣下陷固病，即使不陷，而但不健運，已病矣?！逼庀孪?，按其病機的發(fā)展過程可分為清陽不升、氣滯于中、氣機下陷三個層次。

　　清陽不升：脾氣上升，可使清陽之氣上榮心、肺、頭面耳目，發(fā)揮其營養(yǎng)作用。脾氣虛弱，不能升清，水谷精微不能上養(yǎng)宗氣，清陽不能濡潤上竅，則見氣短少氣、聲低懶言、頭昏眼花、耳目不聰?shù)劝Y?！蹲C治匯補·眩暈》說：“脾為中州，升騰心肺之陽，堤防腎肝之陰，若勞倦過度，汗多亡陽，元氣下陷，清陽不升者，此眩暈出于中氣不足也?！逼⒉簧澹甯[失養(yǎng)，是導致臨床頭昏眼花最常見的病機之一。若脾不升清，清陽不能散布四肢，氣血不能營養(yǎng)全身，可見形體消瘦、肌肉萎縮、肢體乏力、精神倦怠等癥。正如《千金要方·脾臟脈論》所說：“虛則舉體消瘦，語音沉澀，如破鼓之聲，舌強不轉(zhuǎn)而好咽睡，口噤唇黑，四肢不舉，身重如山?！逼馓撊酰尻柌簧?，陽氣浮越肌表，郁而發(fā)熱，則為脾虛發(fā)熱的病機。此類發(fā)熱，熱勢不高、時作時止、遇勞則甚、不任風寒，并見頭暈乏力、神疲懶言等癥。《脾胃論·飲食勞倦始為熱中論》云：“故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱?！⑽钢畾庀铝鳎构葰獠坏蒙?，是春生之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，則不任風寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也?！崩顤|垣認為脾虛發(fā)熱是勞倦耗氣，脾氣損傷，中氣下陷所致。故用甘溫健脾、益氣升陽的補中益氣湯治療，創(chuàng)造“甘溫除熱”大法，是脾虛發(fā)熱病機應(yīng)運于臨床的典范。

　　氣滯于中：脾氣虛弱，清氣不升，反而遏折，氣停中焦，則為脾氣痞塞之病機。脾氣停滯中焦，與脾失健運互為影響，可使病機加劇，引起心下痞滿、胃納呆滯、食后尤甚等癥?；蛞蚱馓撊?，失于運化，不能推動氣機運行，清氣不升，濁氣不降，氣滯于中，發(fā)為腹脹。此類腹脹以饑時反脹、夜半脹甚，進食或推柔按壓后，打呃矢氣，脹滿可減為特點。饑時或夜間，心下已無飲食停留，全因脾虛運化無力，清氣不升，氣滯于中，不能消散所致。此屬虛脹，名曰中虛氣滯?！栋Y因脈治·脾虛腹脹》說：“食少身倦，脾虛不運，二便清利，言語輕微，心腹時脹時退，朝寬暮急，此脾虛腹脹之癥也。”秦景明指出“時脹時退，朝寬暮急”為脾虛腹脹的特征，其主要病機就是脾虛乏運，升降失司，氣滯于中。

　　氣機下陷：脾氣虛弱，升舉無力，可使臟腑氣機下墜。清氣不升，陷于下腹，可引起下腹脹滿、墜脹，甚至出現(xiàn)尿意頻數(shù)、遺精等癥。如《景岳全書·雜證謨·遺精》曰：“遺精之證，……有勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之氣弱也；有因用心思索過度徹遺者，此中氣不足，心脾之虛陷也?！眱煞N不同病因，皆涉及脾氣下陷，不能統(tǒng)攝精微。而致遺精滑泄。脾不升清，下陷于后，氣墜于肛，可引起肛門重墜、便意頻數(shù)，臨廁虛掙努力，排便較少，或便后氣短心悸等癥。脾氣下陷，氣不收攝，可致脫肛。如《諸病源候論·脫肛候》說：“肛門大腸候也，大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出?！薄毒霸廊珪るs證謨·脫肛》亦說：“有因久瀉久痢，脾腎氣陷而脫者，有因中氣虛寒不能收攝而脫者，有因勞役吐瀉傷肝脾而脫者?！睙o論什么原因，必致脾氣下陷，方能引起脫肛。脾氣升清，有維持臟腑位置恒定的作用。脾不升清，氣機下陷，臟腑位置下移，可見胃下垂、肝下垂、腎下垂、子宮脫垂等內(nèi)臟下垂的表現(xiàn)。如《諸病源候論·陰挺出下脫候》說：“胞絡(luò)傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產(chǎn)用力偃氣而陰下脫者?！逼⒅魃澹馓撊?，清氣不升，濁濕下流，清濁交混，下滲腸間，則為腹泄。由于清氣下陷，腐化無能，水谷長流，常致久瀉不止，完谷不化?！冻煞角杏谩ぱa中益氣湯》說：“脾虛不能升舉，則降多而升少，致清陽下陷則為瀉痢，……瀉猶未止，是脾氣下陷也?！薄督饏T翼·飧泄》說：“飧泄，完谷不化也。……又清氣在下，則生飧泄者，謂陽氣虛則下陷?！迸R床上，凡屬久瀉，大都包含脾氣下陷的病機。脾氣下陷，精微不能正常輸布，下流膀胱，則見小便混濁如米泔。如《景岳全書·雜證謨·淋濁》云：“白濁證有濁在溺者，其色白如泔漿，……及其久也，則有脾氣下陷，土不制濕而水道不清者。”此類小便白濁，多見于小兒，是因脾氣易傷，中氣易陷所致。前后二陰的瘡瘍，可因脾氣下陷，氣血虧耗，余邪難盡，病情纏綿難愈，常見外陰癢痛，瘡瘍潰爛難收之癥。如《景岳全書·雜證謨·下疳瘡》云：“下疳，……日晡倦怠者，陽氣虛而下陷也，補中益氣湯?！笨傊昂蠖幍脑S多慢性疾病，多與脾氣下陷的病機有著密切的聯(lián)系。

　?、燮⒉唤y(tǒng)血：脾氣對血有固攝作用，可防止血液溢出脈外。《難經(jīng)·四十二難》說：“脾主裹血，溫五臟”，已包含有脾主統(tǒng)血的意思。薛立齋在注解《婦人良方·調(diào)經(jīng)門·月經(jīng)序論》中首先提出“脾統(tǒng)血”的名稱。他說：“愚按經(jīng)云脾統(tǒng)血，肝藏血?！庇终f：“血者水谷之精氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑，在男子則化為精，在婦人上為乳汁，下為血海。故雖心主血，肝藏血，亦皆統(tǒng)于脾?！蓖瑫r薛氏還指出，脾氣虛弱，氣不能統(tǒng)攝血液運行可導致諸種出血病證。如在薛注《明醫(yī)雜著·痢疾》中說：“脾氣虛弱，不能攝血歸源?！庇终f：“脾經(jīng)氣虛不能統(tǒng)血?！薄按蠓惭Y久而不愈，多因陽氣虛弱而不能生血，或因陽氣虛而不能攝血?！笔状翁岢隽似⒉唤y(tǒng)血的病機。其后龔廷賢在《壽世保元·健忘》中也說：“思慮傷脾，不能攝血，致血妄行?！逼⒉唤y(tǒng)血實際上是脾氣虛弱的進一步發(fā)展，突出地表現(xiàn)為統(tǒng)攝功能障礙。脾氣不升，清氣下陷，對下部血液固攝減弱，故本病機引起出血多見于人體的下部。常見便血、尿血、月經(jīng)過多、或崩漏下血等前后二陰的出血癥狀。脾氣不能固攝，血離經(jīng)脈，泛溢于肌膚，亦可引起肌衄；如果對上部血液失于固攝，也可引起吐血、咯血、衄血等頭面部出血癥狀。如《古今名醫(yī)匯粹·諸血論》說：“有思慮不遂，郁傷火動，脾不統(tǒng)血，而從上竅出者；有勞役過度，勞傷中氣，脾不統(tǒng)血而從下竅出者?！庇捎谑瞧馓撊?，統(tǒng)攝無權(quán)，血不歸經(jīng)所致，故此類出血一般伴有明顯的少氣乏力，神疲倦怠等氣虛癥狀。病程纏綿，反復發(fā)作，出出停停，多屬于慢性失血范疇。一般出血量不多，顏色淡白或紫暗，血質(zhì)清稀。此外，脾不統(tǒng)血多因氣虛引起，也可由陽虛失于溫煦和固攝所致。如《金匱翼·中虛脫血》說：“中者，脾胃也。脾統(tǒng)血，脾虛不能攝血。脾化血，脾虛則不能運化。是皆血無所主，因而脫陷妄行。其血色不甚鮮紅，或紫或黑，此陽敗而然，故多無熱證，而或見惡心嘔吐，宜理中湯溫補脾胃，中氣得理，血自歸經(jīng)矣。”《血證論·臟腑病機》又說：“經(jīng)云：脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴于脾，脾陽虛則不能統(tǒng)血?！逼㈥?、脾氣，二者病機不同，但因脾陽虛是脾氣虛的進一步發(fā)展，故脾陽虛不能統(tǒng)血，實際上仍是脾氣虛，統(tǒng)血無權(quán)的體現(xiàn)。

　?、芷獠粯s：脾主運化，吸收水谷精微，化生氣血津液，營養(yǎng)滋潤全身，故有脾胃為后天為本，氣血生化之源之說。脾氣虛弱，精微不化，氣血不生，則會引起全身失養(yǎng)的病機。脾氣不榮有形體失養(yǎng)、官竅失養(yǎng)之別。

　　形體失養(yǎng)：脾主運化，吸收水谷精微，能化生氣血，以充養(yǎng)肌肉、四肢。脾氣虛弱，不能化生氣血，營養(yǎng)肌肉、四肢，則見形體消瘦、肌肉瘦削、麻痹不仁、肢軟乏力、甚則痿弱不用等癥。如《千金要方·脾臟病脈論》說：“脾氣虛，則四肢不用。”《圣濟總錄·脾胃氣虛肌體贏瘦》亦說：“若脾胃虛弱，不能運化水谷，則氣血減耗，無以灌溉形體，故肌肉不豐而贏瘦也?！背浞终撟C，脾氣虛失養(yǎng)，是引起形瘦肢軟的重要病機?！端貑枴げ貧夥〞r論》說：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行，善瘛腳下痛?！薄夺t(yī)宗必讀·痿》亦說：“陽明虛則血氣少，不能潤養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用?！闭f明痿證亦與脾虛失養(yǎng)的病機有關(guān)。脾氣虛弱，不能化生氣血津液，營養(yǎng)滋潤皮膚，津少失滋，血虧失榮，則見皮膚干燥、脫屑、彈性下降、毛發(fā)枯槁、甚至肌膚甲錯等癥。正如《靈樞·天年論》所說：“七十歲，脾氣虛，皮膚枯?！?/p>

　　官竅失養(yǎng)：《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。”說明九竅與脾胃在生理功能上有密切的關(guān)系。這是因為九竅為五臟所主，五臟的水谷精微源于脾胃，脾氣虛弱，水谷精微不能化生五臟之精氣而供養(yǎng)九竅，官竅失養(yǎng)，則會發(fā)生病變。如《素問·玉機真藏論》有脾“其不及，則令人九竅不通”的論述。《素問·通評虛實論》更明確指出：“頭痛耳鳴，九竅不利，是腸胃所生也。”臨床上脾氣虛弱，九竅失養(yǎng)，可見頭昏眼花、視力疲勞、眼瞼下垂、耳鳴耳聾、鼻流清涕、嗅覺失靈、咽喉干澀不適、口瘡流涎、唇風齒痛、口淡乏味、或吐白沫、二便不調(diào)等癥?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》說：“脾為至陰，本乎地也。有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通。”進一步闡明，脾氣虛弱，氣少則精微不生，精微不足則血虧，氣血不足則五臟失養(yǎng)，官竅失榮，而引起各種病理表現(xiàn)的病機。

　　總之，脾氣虛的病機發(fā)展十分復雜，主要有兩個方面：

　　其一、對本臟的影響。脾氣虛日久，陽氣虛衰，虛寒內(nèi)生，可發(fā)展為脾陽虛；脾氣虛，不能化生陰液，可發(fā)展形成脾陰虛或脾的氣陰兩虛；脾氣虛，不能運化水液，濕阻中焦，可引起脾虛濕阻；脾氣虛，不能推動氣機運行，氣滯中焦，可引起中虛氣滯的病機。

　　其二、與它臟的關(guān)系?！端貑枴ぬ庩柮髌氛f：“五臟六腑皆稟氣于胃”，指出肝、心、肺、腎其它四臟皆依靠脾胃的滋養(yǎng)，與脾胃有密切的關(guān)系。脾氣虛的病機進一步發(fā)展可引起脾胃氣虛，心脾兩虛，脾肺氣虛，肝郁脾虛，脾腎氣虛等病機變化。
脾胃氣虛：脾胃同處中焦，脾氣虛弱，最易引起胃氣虧損，出現(xiàn)脾胃氣虛的病機。這是臨床最為多見的病機變化，可見脘痞腹脹，不思飲食，嘔惡便溏等脾胃氣虛的表現(xiàn)。

　　心脾兩虛：心主血，脾氣虛弱，不能化生心血，則會演變?yōu)樾难?、心脾兩虛的病機。既可見納呆食少、腹脹便溏，又見心悸失眠、多夢健忘等癥。

　　脾肺氣虛：脾與肺，母子相生，脾氣虛弱，土不生金，可演變成肺氣虛的病機。如《脾胃論·脾胃勝衰論》所云：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、氣短、氣上、皮毛不能御寒、精神少而渴、情慘慘而不樂?！边M一步發(fā)展，脾氣虛與肺氣虛并見，可形成脾肺氣虛的病機。既見納呆食少、腹脹便溏，又見咳喘無力，氣短聲低等癥。

　　肝郁脾虛：脾主運化，肝主藏血、疏泄。脾氣虛弱，不能化生血液，滋養(yǎng)肝體，可引起肝血不足或肝體不舒，疏泄失常，形成肝郁脾虛的病機。既見納呆腹脹便溏，又見頭昏眼花、胸脅脹痛，情志不舒等癥。

　　脾腎氣虛：腎藏先天之精氣，必須得到脾胃化生的后天精氣之資助，才能發(fā)揮其生理效應(yīng)。脾氣虛，不能化生精氣，滋養(yǎng)先天，可引起腎的精氣虧損，出現(xiàn)脾腎氣虛的病機。既見納呆腹脹，腹瀉便溏，又見腰膝酸軟、頭昏耳鳴等腎功能減退的見癥?？傊⑽笀?zhí)中央以運四旁，脾氣虛弱，可致其它四臟失養(yǎng)，引起多種臟腑相兼的病機變化。

　?。?）脾陽虛：脾氣虛進一步發(fā)展，陽氣耗損，失于溫煦、激發(fā)、推動，可形成脾陽虛衰的病機?！鹅`樞·五邪篇》說：“邪在脾胃，則病肌肉痛?！枤獠蛔悖帤庥杏?，則寒中腸鳴腹痛。”最早提出脾陽虛的病機。張仲景更詳細闡述了脾陽虛衰引起太陰病的各種臨床表現(xiàn)。他在《傷寒論·辨太陰病脈證并治》中說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！辈⑻岢鱿鄳?yīng)的治法和方藥：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆輩?！薄肚Ы鹨健?、《圣濟總錄》、《濟生方》皆以“脾虛冷”、“脾臟冷”、“脾虛寒”等提法對脾陽虛的病機予以討論，但均還未正式提出脾陽虛的名稱。金元時期，補土派大師李東垣對脾陽虛的認識有了很大發(fā)展，《脾胃論·脾胃勝衰論》說：“脾胃不足之源，乃陽氣不足?！庇终f：“夫脾胃不足皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余?！闭J為脾胃虛弱的主要原因是陽虛，并從氣機升降的角度，指出脾陽不足，清陽不升，元氣虛陷是脾胃內(nèi)傷發(fā)病的主要病機，為后世溫補派的創(chuàng)立奠定了堅實基礎(chǔ)。其后稟承東垣之說者，代不乏人。如薛己在闡述內(nèi)傷發(fā)熱之理時說：“二證雖有陰陽之分，實則皆因脾胃陽氣不足所致”（《明醫(yī)雜著·內(nèi)傷發(fā)熱》）。這里所謂“脾胃陽氣不足”，主要是指脾陽不足，亦即脾陽虛。明代杰出的溫補派大師張景岳說：“凡在生者無非生氣為主，而一生之生氣何莫非陽氣為主，……難得而易失者惟陽，既失難復者亦惟陽”（《景岳全書·傳忠錄·陽不足再辨》），認為脾陽虛與其它臟腑相關(guān)，重視從其它臟腑以溫補脾陽。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》中說：“若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運者，自當恪遵東垣之法?！弊钤缣岢隽恕捌㈥柌蛔恪钡拿~。近代醫(yī)家唐容川在《血證論·臟腑病機》中亦有“脾陽不足，水谷固不化”之說?，F(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周更明確地指出：“脾陽虛，四肢不溫，腹時滿，自下利，面浮腫，口淡無味，惡水，少氣懶言”（《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》），應(yīng)是對脾陽虛病機的高度概括。脾陽虛可由脾氣虛進一步發(fā)展而來；也可由過食生冷或外寒直中損傷脾陽所致；老年體弱、稟賦不足、久病重病、過用苦寒亦可引起；命門火衰，不能溫蒸脾土，致使脾陽亦虛。脾陽虛衰，最易引起水谷失運、水濕不化、溫煦失職等病機變化。

　　①水谷失運：脾陽有助脾運化之作用。脾陽虛，不能推動脾氣運化，可致脾氣運遲，推動乏力，氣滯中焦，而引起納呆食少、脘腹脹滿、食后尤甚，或饑時反脹等癥。脾陽虛，水谷難消，停滯中焦，阻滯氣機，可致脘腹隱痛。脾陽虛，不能助胃腐熟水谷，不利于小腸分清泌濁，食谷難化，清濁不分，水谷下注，大腸傳導失司，可為腹泄、下痢，易見大便清稀、完谷不化等癥。如《圣濟總錄·脾臟虛冷泄痢》所說：“水谷入胃，脾為行之。今脾胃氣虛，冷氣乘之，則水谷不化，清濁不分，移寒入于大腸，大腸得冷，則不能固斂，故為泄痢?！逼㈥柼撍?，不能運化水谷，極易影響胃氣的和降，導致胃氣上逆，可在腹?jié)M同時，兼見口吐清涎、惡心、嘔吐、噯氣呃逆之癥。如《中藏經(jīng)·論脾臟虛實寒熱生死逆順之法》說：“寒則吐涎沫而不食?！薄肚Ы鹨健て⑻摾洹芬嗾f：“右手關(guān)上脈陰虛者，足太陰經(jīng)也。病苦泄注，腹?jié)M氣逆，霍亂，嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴，名曰脾虛冷也?！贝艘蚱㈥柼摱拔戈枺C側(cè)重于脾，習慣上多單提脾陽虛，較少把脾胃陽虛相提并論。

　?、谒疂癫换浩㈥枀f(xié)助脾氣運化水液，使水津四布，滋潤全身。脾陽虛衰，氣化無權(quán)，陽不化津，可致水濕內(nèi)停。脾陽虛不能行水，水停心下，則為痰飲，常見胸脅支滿、心悸氣短、心下有振水音、背惡寒如掌大等癥。如《千金方衍義·痰飲》說：“留飲伏心下則背惡寒，留于脅下則痛引缺盆，平時則短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，發(fā)則喘滿吐逆，寒熱，背痛腰疼，目泣自出，劇則振振身瞤，謂之伏飲，伏飲即留飲之伏而不動者?！狈嫷男纬桑m與肺脾腎三臟均有關(guān)系，但脾陽虛衰，失于溫化，水寒津停是最直接的病機。用苓桂術(shù)甘湯可取得治療效果，亦是間接的證明。

　　脾陽不足，氣化不行，水氣不能正常輸布，浸漬于臟腑，滲透于經(jīng)絡(luò)，流注于溪谷，泛溢于肌膚，發(fā)為水腫。由于脾陽虛，土不制水，水濕趨下，故水腫腰以下為甚，按之凹陷不起。水氣不能下輸膀胱而小便短少。如《濟生方·水腫》云：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水。蓋脾者土也，腎者水也，腎能攝水，脾能舍水，腎水不流，脾舍堙塞，是以上為喘呼咳嗽，下為足膝膚腫，面浮腹脹，小便不利?！逼⒛I陽虛均可引起水腫，這里卻重點闡述脾陽虛衰，積寒化水而形成水腫的病機，說明脾陽虛，水濕不化在形成水腫的過程中有著重要的意義。

　　脾陽虛衰，不能溫化水液，水濕下流，可引起白帶增多。如《女科撮要·帶下》在分析白帶病機時指為：“脾胃虧損，陽氣下陷?！薄断刃妖S醫(yī)學廣筆記·白帶赤淋》亦說：“白帶多是脾虛，蓋肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為營血，而下白滑之物矣?！?/p>

　　脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，陽氣不振，氣化不利，水液不行，停聚為濕，積而成水，寒水。