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膽囊切除術(shù) 無癥狀的膽囊結(jié)石是否需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)？ 作者總結(jié)了幾個(gè) Cohort 研究，認(rèn)為典型的無癥狀膽囊結(jié)石發(fā)生嚴(yán)重膽道并發(fā)癥的可能性不大，不推薦進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。 糖尿病患者的膽石癥問題 早先的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者膽石癥及膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高，且急診手術(shù)危險(xiǎn)性大，故主張做預(yù)防性膽囊切除術(shù)。但糖尿病患者發(fā)生無癥狀膽石癥的自然病程與普遍人群相似，需要考慮每個(gè)病人的具體情況才能做出決定。 無癥狀的膽石癥與膽囊癌 尸檢 80% 以上膽囊癌患者并存結(jié)石，但只有極少數(shù)的膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌。膽囊閭不同民族中發(fā)病率差異很大。膽囊結(jié)石大小也與癌變率相關(guān)，結(jié)石大于 3cm 者發(fā)生膽囊癌危險(xiǎn)性是結(jié)石小于 1cm 的 9－10 倍。仍無足夠的資料支持膽囊切除術(shù)預(yù)防膽囊癌，但對膽囊癌高發(fā)民族及結(jié)石大于 3cm 者可考慮手術(shù)。 有癥狀的膽石癥 有癥狀膽石癥患者的癥狀復(fù)發(fā)率及嚴(yán)重程度均高于無癥狀者，并發(fā)癥發(fā)生率也高，但死亡率并不增高。因此“決定手術(shù)與否及手術(shù)時(shí)機(jī)取決于患者自身感受”，但如出現(xiàn)急性膽囊炎、膽管結(jié)石及膽管炎時(shí)是緊急手術(shù)的適應(yīng)證。 腹腔鏡與開腹手術(shù) 雖然普遍認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，但令人吃驚的是幾組資料顯示兩種術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率及對無期生活質(zhì)量影響上無顯著差異，而且腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高于開腹手術(shù)。一項(xiàng)大樣本薈箤分析指出腹腔鏡手術(shù)死亡率低于開腹手術(shù)，但膽總管損傷的發(fā)生率高。 急性膽囊炎 對急性膽囊炎需手術(shù)治療并無爭議。但手術(shù)時(shí)機(jī)及采用開腹抑或腹腔鏡仍有爭論。多項(xiàng) A 級證據(jù)顯示，無論腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，早期進(jìn)行均是重要的，且可縮短病程及住院時(shí)間。綜合起來，推薦對急性膽囊炎患者應(yīng)在早期（48-72 小時(shí)）內(nèi)行腹腔鏡預(yù)防性膽囊切除術(shù)。 膽石性胰腺炎 早期 ERCP A 級證據(jù)表明在重癥胰腺炎及存在膽道梗阻及膽管炎患者，72 小時(shí)內(nèi)行急診 ERCP 可降低死亡率。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者行 ERCP 不但無益，且可增加死亡率，因此術(shù)前選擇適宜病人至關(guān)重要。 手術(shù)時(shí)機(jī) 作者推薦急性重癥膽石性胰腺炎應(yīng)當(dāng)在本次住院期內(nèi)于胰腺炎緩解后行膽囊切除術(shù)；輕－中型患者（Ranson 指數(shù)＜＝3）可考慮早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 膽管結(jié)石 一旦膽總管結(jié)石被確診，其處理方法有三種：膽總管切開取石、ERCP 及乳頭切開取石、腹腔鏡膽總管取石。幾項(xiàng) A 級證據(jù)顯示：ERCP 的發(fā)病率及死亡率高于手術(shù)膽總管取石。而 ERCP 組與腹腔鏡組無顯著差異。 |
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