小道按

一位兒科醫(yī)生，一位國醫(yī)大師，他將生命譜寫成了一首首愉悅的兒歌，在兒童的世界里，叮叮咚咚，撰寫了一曲中醫(yī)“兒科用藥六字訣”。讓我們帶著崇敬，一起聆聽他對中醫(yī)兒科事業(yè)的生命之歌。

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董廷瑤（1903年-2002年），號幼幼廬主。著名中醫(yī)臨床家、兒科學(xué)家。1903年生于浙江省寧波市。少年時隨父學(xué)醫(yī)，刻苦研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典，領(lǐng)悟頗深，常能引經(jīng)據(jù)典臨床發(fā)揮。熟諳《小兒藥證直訣》、《幼幼集成》等兒科名著，取其精華，靈活運(yùn)用。既精于兒科，又能旁及內(nèi)科、婦科，在長期實踐中不斷探索總結(jié)，最終形成一套較為完整的學(xué)術(shù)理論和治療法則，成為“董氏兒科”奠基人。

董廷瑤一生行醫(yī)80多年，診療上百萬人次，精心診治疑難危癥，活人無數(shù)。他以精湛醫(yī)術(shù)、高尚醫(yī)德，為廣大兒童的健康嘔心瀝血，在中醫(yī)界享有崇高聲譽(yù)，與北京劉弼臣有“南董北劉”之稱。

董廷瑤的學(xué)術(shù)思想，主要是臨床“證治九訣”（明理、識病、辨證、求因、立法、選方、配伍、適量、知變）、“推理論病”及“推理論治”的觀點。在診斷上，特別重視強(qiáng)調(diào)兒科之望診，其中尤以面色、舌苔、形態(tài)等為主要內(nèi)容。他所提出的“輕、巧、簡、活、廉、效”兒科六字要訣，是指導(dǎo)后輩之原則。

他還借鑒前人經(jīng)驗，提出了許多兒科疾病新的治療法則，如對治療外感熱病的“開門逐盜”法、治療小兒麻疹的“活血透疹”法、治療小兒復(fù)發(fā)性腸套疊的“活血理氣”法，創(chuàng)制“熊麝散”治療腺病毒肺炎、“暖臍散”治療小兒腸麻痹、“董氏定驚丸”治療發(fā)熱驚厥、“董氏鎮(zhèn)癇湯”治療小兒癲癇，等等，這些療法對兒科疑難重癥十分有效。

董廷瑤家學(xué)淵源深厚，年少精研醫(yī)籍，深悟《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《溫病條辨》等醫(yī)典的意義，加上70余年臨床反復(fù)實踐，不斷總結(jié)，再度升華，其理論更臻于完善。他指出，“父母育兒誠難，醫(yī)師治小兒病尤難。因為小兒啼哭無常，疾病痛癢不能自訴，且臟腑柔弱，饑飽冷暖不知自護(hù)，易感外邪或內(nèi)傷飲食，病則易寒易熱，用藥一或不當(dāng)，變化突起多端。凡為醫(yī)者應(yīng)該以幼吾幼之心，推而及于他人之幼，將病兒當(dāng)作自己孩子般愛護(hù)?？床r要專心一意，全神貫注，不能有絲毫懈怠。尤其小兒臟氣清靈，藥效敏捷，隨撥隨轉(zhuǎn)，一有藥誤，禍患無窮也，所以峻烈之劑不可輕投?！睘榇怂貏e撰寫了中醫(yī)“兒科用藥六字訣”告誡學(xué)生。

1.兒科用藥六字訣

一曰“輕”。首先是處方應(yīng)輕，如外感風(fēng)寒，表實用麻黃湯，表虛投桂枝湯，一以散寒，一以和營，則邪祛表和，其熱自解。若是感受風(fēng)溫風(fēng)熱，則投桑菊、薄荷、荊防、銀翹之類辛涼解肌，疏化即可退熱。此即輕可去實之輕也。其次是用量宜輕，小兒胃腸嬌嫩，生長發(fā)育全賴脾胃生化之源，況百病以胃氣為本。若藥量過重易犯胃氣，胃氣一耗，能使胃不受藥，于病不利又傷兒體正氣。

二曰“巧”。古人治病每多巧思，往往于前醫(yī)所用方中加藥一味，即可獲效。如徐靈胎治一嘔吐患者，前醫(yī)曾用二妙散不效，徐加茶子四兩煮湯服之遂愈。此因其病為“茶積”，故用茶子煮湯為引經(jīng)藥也。董廷瑤教導(dǎo)學(xué)生說：“人參可以救人，也可以害人?！痹趯幉ㄐ嗅t(yī)時，曾治一富商之7個月嬰兒，因瀉劇而虛脫，已棄置于地。董廷瑤適路過其門，家長強(qiáng)請他進(jìn)視，以決其死否。按腹尚溫，診脈不得，啟口觀舌則有啼聲，知其雖脫未絕，即囑購野山參一錢，家屬購歸急燉服。次日來報，兒已活矣。再經(jīng)治療得以回生，致謝不已。此人參活人之一事也。但服之不合其證，或不得其法，補(bǔ)藥亦能害人。曾有一富孀子，年18歲，因出門創(chuàng)業(yè)，慈母意欲兒體健壯，因不諳服法，將家藏一兩野山參一次燉服。自此胸悶煩擾不已，三晝夜不食不寐。其母焦急萬分，急送醫(yī)院救治，知是服人參致病，除補(bǔ)液以外別無他法。歸家又求治于董廷瑤。董廷瑤囑其急購生萊菔二斤，搗汁予服，連食兩天，下大量宿糞。此因萊菔能解人參之補(bǔ)益作用，瀉下之后病恙得以解化，困頓即祛，調(diào)理而安。此乃審因論治，巧思妙用又一事例也。

三曰“簡”。醫(yī)之治病用藥切忌蕪雜，蕪雜則藥力分散，反會影響療效。有醫(yī)者以為病之不愈，乃因藥量不足，進(jìn)而倍之，或以為藥味不敷，也每增之，這是舍本逐末，猶如拔苗助長，適得其反也。董廷瑤強(qiáng)調(diào)，前輩名哲處方用藥，每多三、五、七味，對證發(fā)藥，雖危重之候，獲效亦迅速。應(yīng)之臨床實驗，確是如此。

四曰“活”。中醫(yī)治病首重靈活。同一病也，既有一般又有特殊。如果見癥治癥，不分主次，不知變化，籠統(tǒng)膠著，甚或按圖索驥，對號入座，慢性病或可應(yīng)付，急性病則必誤時機(jī)。幼兒弱質(zhì)，病癥變化更快，朝雖輕而暮可轉(zhuǎn)重。醫(yī)者當(dāng)見微知著，病變方藥亦變，則可減少誤差，而操必勝之券也。

五曰“廉”。董廷瑤平生用藥從不濫施昂貴之品，亦不以珍珠、人參、鹿茸來取寵于達(dá)官貴人或有錢富室，并且處處為勞動人民著想。由于處方價廉，往往令病家初多疑之，終則奇之。事實上醫(yī)師治病，以草木之偏性，來糾正人身之偏盛，但求療疾，毋論貴賤。只有力求價廉效高及時愈病，才能更好地服務(wù)于廣大病家。

六曰“效”。病人對醫(yī)生的要求，主要是望其病速愈。醫(yī)師為病人治疾，最重要的是要有高度的責(zé)任感，要處處有推己及人的想法，所謂急病人之所急，痛病人之所痛。輕病人則駕輕就熟較易見效；重病人則因其變化多端而需思索周到，盡情關(guān)切，力求治愈。這也是醫(yī)師應(yīng)樹立的崇高宗旨。然“效”之一字，不是唾手可得的，必須諳之于醫(yī)理，嫻之于實踐，更須有仁者之心，靈變之術(shù)，方可無負(fù)于人民賦予的崇高職責(zé)。

2.治從內(nèi)外五原則

董廷瑤在數(shù)十年臨床中，素以療效神速著稱。當(dāng)學(xué)生叩問原由時，他坦然告之，除勤學(xué)苦研經(jīng)典外，還要多在臨床磨煉，強(qiáng)調(diào)治病必求于本，探尋發(fā)病的原因，有內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。《內(nèi)經(jīng)》曰“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，治其外；從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)；中外不相及則治主病”，對臨床確有重要啟示作用。

原則一：“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)”。由于內(nèi)部病因影響到外部發(fā)生病癥，則內(nèi)是本外是標(biāo)，只要針對內(nèi)因治療，則外部因受內(nèi)因影響所發(fā)生的病癥自能痊愈。曾治楊姓少女，19歲，面目輕度黃染，胸悶納呆嘔吐，精神疲乏，由于病情增劇急診入院。發(fā)熱38.8℃，神志昏迷，狂躁不安，皮膚明顯黃染，兩側(cè)瞳孔放大，對光反射消失，有肝臭味。血液化驗檢查：麝香草酚濁度試驗8U，鋅濁度試驗6U，腦磷脂膽固醇試驗陽性，膽紅質(zhì)4mg，黃疸指數(shù)45U，谷草轉(zhuǎn)氨酶大于200，谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于400，尿三膽試驗均陽性，非蛋白氮28.5克。診斷為傳染性黃疸型肝炎、急性肝壞死、肝性昏迷。經(jīng)西醫(yī)用麩氨酸鈉、激素、抗生素等搶救兩天，效果不顯，病情繼續(xù)發(fā)展，昏迷不醒。第三天請董廷瑤會診，辨證此系濕熱蘊(yùn)盛發(fā)為黃疸，且已化火蘊(yùn)毒病變速劇，4天來邪熱已傳里，熱結(jié)陽明，靈竅被蒙，神志昏迷，狂躁肢搐，膚目均黃，睛不了了，腹?jié)M便秘已有5天，小溲短赤，脈象數(shù)實，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅絳，顯系陽明腑實證。癥情危急，非釜底抽薪，急下存津，難以挽救。急選大劑白虎合大承氣湯直折瀉火，再加紫雪丹辟瘟解毒。兩劑藥后，瀉下深褐色宿糞大半盂，熱勢即退，神志頓清，面目黃疸漸退，目睛明了，且饑而索食，續(xù)進(jìn)清利之劑而愈。董廷瑤解釋：“這一病兒濕熱火毒壅盛于內(nèi)，已呈陽明腑實，火毒是本；神昏狂躁，黃疸是標(biāo)，用瀉實清里以去內(nèi)熱，熱祛神清黃退而病愈?！?/span>

原則二：“從外之內(nèi)者，治其外”。外因影響內(nèi)部發(fā)生病變，則外因是病本，內(nèi)部變化是病標(biāo)。只需治療外因，內(nèi)部的病變豁然自愈。曾治兩歲女孩翁某，咳嗽10天，發(fā)熱6天，體溫持續(xù)在39℃~40℃之間，收入病房。聽診：兩肺有濕羅音。診斷：支氣管肺炎。用抗生素后發(fā)現(xiàn)口腔潰爛及厭食，故停西藥，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?；純焊邿?，舌紅苔黃，口腔糜爛，汗出不徹，咳嗆不暢氣急，便閉，小溲短赤，脈數(shù)帶浮。此乃風(fēng)熱犯肺，法當(dāng)辛涼解肌，宗葉氏辛涼輕劑。藥用淡豆豉、銀花、連翹、黑山梔、黃芩、大力子、瓜蔞仁、杏仁、薄荷、蘆根。兩劑后得汗熱清，咳嗽亦爽，舌紅苔薄，便秘得通，小溲通長。肺熱漸解，仍須清肺。藥用桑葉、枇杷葉、連翹、大力子、杏仁、竹茹、蘆根、橘皮、前胡、甘草。兩劑后熱平咳減，口糜亦瘥。再以清肺化痰和胃3劑而安。董廷瑤教曰：“這一病兒由于風(fēng)熱犯肺，邪從外入，外邪不解，肺熱難清。故予辛涼解肌，汗出熱清，咳瘥口和?！闭系诙l的內(nèi)容。

原則三：“從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外”。病由內(nèi)起發(fā)展至外部，恰遇外邪入侵，成為內(nèi)外合邪的局面。在癥狀上似乎外病較重，但仍需從內(nèi)因治本著手，然后再治外因的標(biāo)病。徐姓女孩，14個月，因高熱咳嗽而入院，診斷為支氣管炎、佝僂病，曾用青霉素、鏈霉素、紅霉素等，治療一周，高熱雖降，低熱不清，請中醫(yī)會診。患兒疳積已久，形銷骨立，毛發(fā)焦枯，舌苔厚膩，便泄酸臭，腹部膨滿，繼因外感而發(fā)熱咳嗽，遷延不愈。病因疳積在先，復(fù)感外邪而發(fā)熱，法須以消疳健脾、扶元培本為主。選黨參、焦白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、姜半夏、五谷蟲、青皮、神曲、佛手。服藥三劑，熱退腹軟，胃納亦馨，咳爽神安。因形體仍瘦，便下溏薄，再擬扶脾以固其本，續(xù)服三劑，諸恙均和。董廷瑤認(rèn)為病兒的發(fā)熱咳嗽，雖由外邪引發(fā)，但疳積已久，則脾虛肺弱，抗御無力。表象上似乎外癥較重，實際上內(nèi)因是病本，外癥是病標(biāo)。西醫(yī)用抗生素后高熱雖降，低熱不清，故仍需治療內(nèi)因本病，方能解決外因標(biāo)病，扶正逐邪，也即符合第三條的內(nèi)容。

原則四：“從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)”。即有外因影響內(nèi)部的，先除外因再調(diào)治其內(nèi)。喬某，女，3個月大，出生后持續(xù)泄瀉，最多日瀉20余次，大便如蛋花湯，有時色綠夾奶塊，無脫水癥，小溲亦通，舌苔薄潤，形神較軟，藥治無效。因此考慮到瀉在兒身，根在母乳，于是檢查乳母的蹲踞、踝膝反射等，試驗為陽性，知乳母有隱性腳氣病存在，故兒患“腳氣性泄瀉”。遂令停乳，暫飲米湯，待瀉愈后人工喂養(yǎng)。但久瀉傷脾，先予溫扶中土。藥用炮姜、焦山楂、炒麥芽、煨木香、陳皮、焦白術(shù)、黨參、清甘草，3劑后大便即成條。此病例外因致瀉是病之本，內(nèi)癥泄瀉是病之標(biāo)。分析此類泄瀉，嬰兒病因不明，故諸藥無效。嬰兒消瘦，家長憂心如焚，到處求醫(yī)。董廷瑤經(jīng)過長期細(xì)察，最后悟出病根在母身，母乳導(dǎo)致嬰兒泄瀉，方獲治法而愈。所以為醫(yī)者不僅要學(xué)識淵博，更要有巧思靈感，觸類旁通而有創(chuàng)新。

原則五：“中外不相及，則治主病”。是說患者癥狀單純，只有里證或表證，且發(fā)病后表證未影響到內(nèi)部，或里證未影響到外部，只需針對目前主癥進(jìn)行治療即可。

文章：董幼祺；王霞芳；封玉琳；丁惠玲；董繼業(yè)

來源：中國中醫(yī)藥報

編輯：譚政 陸懌韻

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