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骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群瀕臨缺血性肌攣縮─缺血早期 缺血性肌攣縮─較短時間而程度較重的不完全缺血 壞疽─廣泛長時間完全缺血 ①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②成人下肢骨折縮短移位不超過25px。③向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復(fù)位。④肱骨干稍有畸形，對功能影響不多；前臂雙骨折要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑤長骨干橫骨折，復(fù)位如能端端對接，對位應(yīng)至少達1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對位達3/4左右。⑥兒童處于生長發(fā)育時期，下肢骨折縮短50px以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。 血腫機化演進期一過程在骨折后2周完成。．原始骨痂形成期般需4～8周。 骨痂形成塑型期般需8～12周。 骨折的局部表現(xiàn)：三大特有體征：畸形、反?；顒印⒐遣烈艋蚬遣粮?；三大一般體征：疼痛與壓痛、局部腫脹與淤斑、功能障礙。 肱骨干骨折的表現(xiàn)及診斷 可有局部腫脹、壓痛、畸形、反?；顒蛹肮遣粮械劝Y狀。合并橈神經(jīng)損傷時，有垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。 肱骨髁上骨折1．好發(fā)年齡以10歲以下兒童為多可發(fā)生前臂肌缺血性壞死，纖維化以后形成缺血性肌攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形，造成嚴(yán)重殘疾。神經(jīng)損傷：包括遲早中原鬧炊煙（即尺爪中猿橈垂腕）。 尺神經(jīng)受傷后，除手部尺側(cè)皮膚感覺消失外，環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲呈爪形，表現(xiàn)為“爪形手”：拇指不能內(nèi)收，其他四指不能外展及內(nèi)收。肱骨髁上骨折偶可引起正中神經(jīng)擠壓性損傷，骨折復(fù)位后往往能自行恢復(fù)。損傷后表現(xiàn)為“猿手”：可出現(xiàn)拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和對掌，手掌橈側(cè)三個半手指感覺障礙。 第三十三單元 下肢骨折 股骨頸骨折血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。 位分類：①股骨頭下骨折：②經(jīng)股骨頸骨折3股骨頸基底骨折 按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角（遠端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度）大于50°的骨折，屬于不穩(wěn)定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，臨床表現(xiàn)：外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。 （1）傷側(cè)足呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短。（2）患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。 （3）Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，大轉(zhuǎn)子明顯突出。（4）“嵌插”型骨折的病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。 （一）非手術(shù)療法 （1）無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續(xù)皮牽引6～8周。3個月后考慮扶腋杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脫離腋仗行走。非手術(shù)療法，不進一步加重血供的破壞，故股骨頭的壞死率底 （2）內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)處骨牽引，定患肢于外展內(nèi)旋位。7～10日內(nèi)進行內(nèi)固定術(shù)。 （3）65歲以上病人的股骨頭下骨折，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機會較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術(shù)或全髖置換術(shù)。 （2）對年齡過大、體力較差，不宜作手術(shù)內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者，可作皮牽引，保持下肢于中立位，病人半臥位，3月后，骨折歲未愈合，但仍能扶腋仗下地活動。(2006-2-105) （5）兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會造成骨折，以低位經(jīng)頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應(yīng)與成人不同，因而很容易發(fā)生缺血性壞死，故應(yīng)采用內(nèi)固定治療。 （6）陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。 二）手術(shù)療法（1）手術(shù)指征 1.內(nèi)收型有移位的骨折2.65歲以上股骨頭下型骨折3.青少年的股骨頸骨折4.股骨頸陳舊性骨折不愈合、影響功能的畸形愈合、股骨頭壞死或合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等可采用手術(shù)治療。（2）手術(shù)方法1.閉合復(fù)位內(nèi)固定2.切開復(fù)位內(nèi)固定3.轉(zhuǎn)子間截骨矯正力線4.植骨或血管移植，重建或改善血循環(huán)5.人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨干骨折脛骨中上段的橫切面是三棱形，至下1/3呈四方形，兩者移行交接處，骨的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是容易發(fā)生骨折的部位。 脛腓骨骨折脛骨上1/3骨折時 小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死， （2） 脛骨中1/3骨折時， 易造成缺血性肌攣縮或壞疽， 下1/3段骨折愈合較慢， 易發(fā)生延遲愈合或不愈合。 第三十四單元 脊柱和骨盆骨折 脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。 第三十五單元 關(guān)節(jié)脫位 第三十八單元 骨與關(guān)節(jié)感染 化膿性骨髓炎的感染途徑 急性血源性骨髓炎兒童多見，好發(fā)于脛骨上段和股骨下段，其次為肱骨和髂骨。發(fā)病前常有外傷史。起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁不安、嘔吐與驚厥，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷或感染性休克。早期患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌肉痙攣，因疼痛抗拒作主動與被動活動，局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后可出現(xiàn)局部水腫，壓痛更加明顯，說明已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯，嚴(yán)重時可發(fā)生病理性骨折。 化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見于兒童，好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。最常見的致病菌為金葡菌 慢性骨髓炎當(dāng)急性骨髓炎炎癥消退后，若留有死骨、竇道或死腔即為慢性骨 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。膿腫常局限于病灶附近，一般沒有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病 局部治療：包括局部制動、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療。若全身情況好轉(zhuǎn)，可進行病灶清除術(shù)。適應(yīng)證有：①任何部位的骨關(guān)節(jié)結(jié)核、有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者；②竇道流膿經(jīng)久不愈者；③單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療未能控制，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者；④病灶清除術(shù)應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥物至少要在術(shù)前應(yīng)用2周；積極增強體力；對凝血功能較差的病人，應(yīng)在術(shù)前給予維生素K和安絡(luò)血等藥物；因混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術(shù)。 脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高 手術(shù)療法：對有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿；②病灶清除術(shù)；③矯形手術(shù)。醫(yī).學(xué).全.在.線www.med126.com （1）“4”字試驗：本試驗包含髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運動，該病患者試驗為陽性。為去除年老、肥胖等影響因素，應(yīng)進行兩側(cè)對比。 （2）髖關(guān)節(jié)過伸試驗：(單髖后伸試驗)患者俯臥位,兩下肢并攏伸直,檢查者一手壓住患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處,另一手肘部托住患側(cè)大腿下部,用力向上抬起患肢,使之過度后伸,如能誘發(fā)出骶髂關(guān)節(jié)疼痛者為陽性——常見于骶髂關(guān)節(jié)疾患?？捎脕頇z查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核。也應(yīng)兩側(cè)對比，通常正常側(cè)可有10°后伸。 （3）托馬斯征（患者仰臥，當(dāng)患者雙下肢放平到檢查臺上時，出現(xiàn)腰椎前突者為陽性。又令患者雙手緊抱住一側(cè)屈膝的下肢，此時腰椎可貼到檢查臺，對側(cè)下肢不能放平者，表示此側(cè)有病變。陽性者，表示髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮，腰大肌膿腫，腰大肌攣縮變）。用以檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形，該病患者為陽性。 第三十七單元 運動系統(tǒng)慢性疾 肩周炎中老年患者多見，女性多于男性，三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯與頸椎病不同的是沒有涉及前臂和手的根性疼痛，定位體征不明確。肱骨外上髁炎伸肌腱牽拉試驗（Mills征）: 伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。 狹窄性腱鞘炎早期僅為患指晨起僵硬、疼痛，緩慢活動后即消失。手指彈響伴明顯疼痛，嚴(yán)重者患指屈曲不敢活動，各手指發(fā)病頻度依次為中、環(huán)指最多，示、拇指次之，小指最少。成人股骨頭缺血性壞死 股骨頭骨軟骨病股骨頭骨骺的缺血性壞死. 發(fā)于3～10歲的兒童， 病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期Thomas征陽性，患髖外展、后伸和內(nèi)旋受限。 脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病好發(fā)于12～14歲好動的男孩一般無需服用止痛藥，亦不宜行局部封閉。 髕骨軟化癥不能下蹲，上下樓梯困難或突然膝關(guān)節(jié)無力而摔倒的癥狀。）髕骨邊緣壓痛，髕骨研磨試驗陽性或失去髕骨有摩擦感并伴疼首先制動膝關(guān)節(jié)1～2周痛 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。為“休息痛” 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種非特異性炎癥的多發(fā)性和對稱性的關(guān)節(jié)炎。它的特征是病程慢、關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形逐漸形成，是一種全身性結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)。 強直性脊柱炎好發(fā)于16～30歲青壯最初以骶髂關(guān)節(jié)為始發(fā)病逐漸向全脊柱及下肢關(guān)節(jié)蔓延脊柱及肋椎關(guān)節(jié)等強直可引起胸廓活動受限，易波及神經(jīng)根而發(fā)生上肢癱瘓呼吸困難。 腰椎間盤突出癥多見于腰4～5，其次為腰5～骶1或腰3～疼痛為放射痛。腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退,踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱或消失；右直腿抬高試驗400陽性，4 腰椎管狹窄癥：以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點，常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕 頸椎?。?）神經(jīng)根型：此型發(fā)病率最高，約占50%～60%。因頸神經(jīng)根受壓所致。表現(xiàn)為上肢有放射痛和感覺障礙，手指可有麻木、過敏、活動不靈、精細動作困難。體征有頸活動受限；頸肩部壓痛；神經(jīng)牽拉試驗、壓頭試驗陽性；神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺改變，早期為疼痛過敏，晚期為減退或消失；肌力減弱，肌肉萎縮，發(fā)病初期或急性發(fā)作期肌張力增高，慢性期則多表現(xiàn)為肌張力減低，肌肉松弛發(fā)軟。 （2）脊髓型：脊髓被突出的椎間盤、椎體后緣骨贅、骨化的后縱韌帶、肥厚的黃韌帶等病理產(chǎn)物壓迫所致。臨床癥狀繁多，有感覺、運動以及自主神經(jīng)等方面的功能障礙，還有脊神經(jīng)及血管受累的表現(xiàn)。 ①運動障礙（無力）。 ②肢體麻木。 ③共濟失調(diào)。 ④自主神經(jīng)及括約肌功能障礙。 ⑤反射障礙，即病理反射（＋）。 （3）交感神經(jīng)型：當(dāng)頸椎病影響頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動脈等組織時，反射性地刺激頸部交感神經(jīng)而出現(xiàn)一系列癥狀，其發(fā)病機制尚不太清楚。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥或交感神經(jīng)抑制癥狀。包括： ①頭部：如頭暈、頭痛、偏頭痛、頸部痛等。 ②眼部：如眼瞼下垂、神物模糊等。 ③心臟：如心跳加速或遲緩、心前區(qū)疼痛等。 ④周圍：可有肢體發(fā)冷、發(fā)麻。手足多汗或少汗等。 ⑤其他：包括耳鳴、耳聾、舌下神經(jīng)功能障礙等。 （4）椎動脈型：在頸椎橫突孔中，可因其增生狹窄，椎間隙狹窄、頸椎不穩(wěn)或關(guān)節(jié)骨贅增生而壓迫或刺激椎動脈，血流可暫時阻斷，或因痙攣而阻塞或梗塞，影響腦的血供。出現(xiàn)以下各種癥狀：①眩暈；②頭痛；③視覺障礙④猝倒；⑤其他的運動感覺或精神障礙。 （5）混合型：亦稱復(fù)合型。臨床上同時存在上述兩型或兩型以上的癥狀體征者，可診斷為混合型頸椎病。 第三十九單元 骨腫瘤 良性骨腫瘤 (骨瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤) ： 惡性骨腫瘤 （骨巨細胞瘤*、骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、尤文氏肉瘤等：血清堿性磷酸酶升高多見于惡性骨腫瘤如骨肉瘤。 ） 瘤樣病損,骨囊腫；好發(fā)于長管狀骨的干骺端，X線顯示干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄。 動脈瘤性骨囊腫典型的X線表現(xiàn)為膨脹性囊狀透亮區(qū)，界清，內(nèi)有骨性間隔將囊腔分成蜂窩狀或泡沫狀。 骨嗜酸性肉芽腫 X線顯示為孤立而界清的溶骨性缺損，可偏于一側(cè)而引起骨膜反應(yīng)。在椎體可呈扁平椎。 骨軟骨瘤是骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)在塑型的錯誤，又稱為骨疣。 骨巨細胞瘤是起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬潛在惡性，有時可能為明顯惡性，多見于年輕成人。20～40歲發(fā)病，女性多于男性。X線表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變；如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。 第6題患者疼痛腫脹，X線攝片見左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一肥皂泡樣陰影，膨脹性生長，骨皮質(zhì)變薄，首先考慮骨巨細胞瘤。所以選E。骨巨細胞瘤以手術(shù)治療為主，采用切刮術(shù)加滅活處理，再植入自體或異體松質(zhì)骨或骨水泥，但易復(fù)發(fā)。所以第7題選C。如果最終確診為骨肉瘤，骨肉瘤應(yīng)采用綜合治療，化療-腫瘤切除-化療，所以第8題選E。 骨肉瘤是高度惡性的骨腫瘤，多見于骨骺生長最活躍的部位X線表現(xiàn)為干骺端骨破壞，有大量的腫瘤樣骨。當(dāng)腫瘤侵襲超出骨組織后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角狀新骨，稱為Codman三角；沿新生的血管沉積反應(yīng)骨和腫瘤骨自骨皮質(zhì)呈放射狀生長，抵達被掀起的骨膜，形成X線片上的“日光射線”征象 |
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