李振華教授是第一批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)之一，擅長(zhǎng)內(nèi)科雜病的治療，在遣方用藥方面均有自己獨(dú)到的見(jiàn)解?，F(xiàn)將李老治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)做一整理總結(jié)。

一、辨證論治

1.肝郁濕阻證

此型為肝硬化早期，表現(xiàn)為先有腹脹，后有腹水，脾腫大。病機(jī)為肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，水濕停滯，濕阻氣機(jī)。治以疏肝理氣，健脾祛濕，宜逍遙散為主化裁，可酌加香附、郁金、佛手、大腹皮、澤瀉。胃滿不欲食者，可加砂仁、枳殼、焦三仙；濕阻化熱，可加白蔻仁、梔子；濕從寒化，可加蒼術(shù)、桂枝。

2.寒濕困脾證

此型以大便不成形，膚色萎黃，喜熱畏寒，腹水量較大為特點(diǎn)。病機(jī)為肝脾失調(diào)，脾虛濕盛，濕邪寒化。治宜健脾溫中，通陽(yáng)利水，佐以理氣，宜胃苓湯合實(shí)脾飲加減。無(wú)黃疸者不用茵陳；理氣可選香附、郁金、青皮、佛手、砂仁；溫脾用干姜、附子；健脾利濕用茯苓、白術(shù)、澤瀉；腹水甚且便溏者，可加蒼術(shù)、玉米須、薏苡仁。

3.濕熱蘊(yùn)結(jié)證

癥見(jiàn)黃疸，脘腹脹，小便黃赤，舌苔黃或厚膩。病機(jī)為肝脾失調(diào)，脾虛濕盛，濕從熱化，濕熱互結(jié)。治以健脾利濕，理氣清熱，用茵陳五苓散加減，可酌加郁金、青皮、白蔻仁、梔子、萊菔子。腹脹便秘，脈實(shí)有力者，可加大黃、牽牛子，但應(yīng)中病即止，避免過(guò)用傷脾；熱象消退后，改用茵陳術(shù)附湯化裁。

4.肝脾血瘀證

多見(jiàn)于肝硬化晚期，癥見(jiàn)腹大堅(jiān)滿，腹部青筋暴露，肝掌，蜘蛛痣，皮下出血點(diǎn)，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。病機(jī)為肝脾失調(diào)日久，氣滯血瘀，水濕、瘀血阻滯中焦。治以疏肝理氣，健脾化瘀，用逍遙散化裁，可選加桃仁、莪術(shù)、青皮、郁金、丹皮、三七、炮山甲等理氣活血化瘀，豬苓、澤瀉、桂枝等溫陽(yáng)利水。

5.肝腎陰虛證

腹脹腹水，心悸失眠，口舌干燥，舌紅無(wú)苔，脈弦細(xì)。多因素體陰虛、嗜酒過(guò)度或久病傷陰，致肝腎陰虛，郁而化熱，脾虛濕阻。本型患者因病機(jī)虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，治療較困難。概因健脾利水需溫陽(yáng)，如用桂枝助膀胱氣化，則傷陰助熱而心煩失眠加重，滋陰清熱則傷脾助濕，而使腹脹、腹水加重。可以疏肝健脾、養(yǎng)陰清熱為法，選用滋水清肝飲化裁，不宜過(guò)用香燥及逐水之品。

6.脾腎陽(yáng)虛證

臨床表現(xiàn)為腹大如鼓，小便不利，大便溏泄，完谷不化，畏寒肢冷，舌體胖大，脈弦細(xì)無(wú)力。多見(jiàn)于肝硬化晚期，脾腎陽(yáng)虛，水寒之氣不得運(yùn)化，陽(yáng)氣不能敷布于外，膀胱氣化失司。治以健脾溫腎，化氣行水，宜實(shí)脾飲合附子理中湯化裁。

臨床上六種證型往往交叉出現(xiàn)，如濕熱郁結(jié)加肝脾血瘀，肝腎陰虛合肝脾血瘀。

二、應(yīng)注意的問(wèn)題

1.肝硬化腹水治療應(yīng)注意攻下法的使用

濕熱郁結(jié)，熱邪偏盛者可適當(dāng)選用攻邪之法，但應(yīng)中病即止；其他證型不可濫用。

2.注意病情交叉

如肝腎陰虛合并肝脾血瘀，預(yù)后往往不良。

3.各型治療的難易

肝郁濕阻型病理較簡(jiǎn)單，宜疏肝健脾，治療較易；寒濕困脾型，病理不矛盾，溫陽(yáng)利水療效較好；濕熱郁結(jié)及肝脾血瘀型治療相對(duì)困難，但如辨證準(zhǔn)確，治療得當(dāng)，亦可收到較好療效；肝腎陰虛型多見(jiàn)于肝癌，治療非常困難；脾腎陽(yáng)虛型多為病變進(jìn)展到后期，治療亦很困難。

4.脾腫大的消除

可選用鱉甲煎丸疏肝健脾，軟堅(jiān)散結(jié)，長(zhǎng)期服用有一定療效。

5.判斷預(yù)后

有腹壁、食管、胃底靜脈曲張者預(yù)后不良。遇到此類患者可在養(yǎng)肝的基礎(chǔ)上加活血止血藥，如三七粉、云南白藥、當(dāng)歸、川芎。肝腎陰虛者預(yù)后不良，濕熱郁結(jié)、面色如灰者預(yù)后不良。

6.肝昏迷不同證型的用藥區(qū)別

肝腎陰虛者多見(jiàn)心煩失眠，用安宮牛黃丸；濕熱郁結(jié)者先有嗜睡，后昏迷，應(yīng)選蘇合香丸。

新媒體編輯：王丹