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作者：衛(wèi)燕，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺中心主任醫(yī)師 2005年底。夏大媽的女兒無(wú)意中發(fā)現(xiàn)母親的襯衣有血跡。反復(fù)追問(wèn)之后才知道，老太太的左側(cè)乳房潰爛已經(jīng)1個(gè)多月了。女兒心想，壞了！出大事兒了！顧不得抱怨，拉著老太太直奔北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院。 其實(shí)，夏大媽自己發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺里有個(gè)包已經(jīng)3年多了，但是，看著孩子們太忙，加上這個(gè)包長(zhǎng)在乳房上，不好意思開(kāi)口，所以，就一直沒(méi)說(shuō)。最近這1年這個(gè)包越來(lái)越大，最后乳房皮膚開(kāi)始潰爛，而且還越爛越大，越爛越深…… 穿刺活檢病理確診乳腺癌后，醫(yī)生為夏大媽先后做了術(shù)前化療、左乳癌改良根治術(shù)及腹壁取皮局部植皮術(shù)和術(shù)后化療。術(shù)后病理顯示：“浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 Ⅱ級(jí)，6×5×3厘米，侵及皮膚，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/26。雌激素受體陽(yáng)性，孕激素受體陽(yáng)性，HER2 陰性?！痹谕瓿闪耸中g(shù)和輔助化療之后，醫(yī)生告訴夏大媽應(yīng)該連續(xù)口服三苯氧胺治療5年。但是，夏大媽自認(rèn)為好不容易把該受的罪都受完了，自己應(yīng)該“沒(méi)事兒了”。所以，不僅沒(méi)吃三苯氧胺，甚至沒(méi)有按照醫(yī)生的囑咐定期回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。 后來(lái)，夏大媽再次“出大事兒了”！事情是這樣的。2009年國(guó)慶節(jié)前后，夏大媽發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁鼓出個(gè)“包”，但沒(méi)有引起警惕。后來(lái)，這個(gè)“包”越來(lái)越大，而且越來(lái)越疼。這時(shí)，夏大媽有點(diǎn)不安了，把情況告訴了女兒。女兒這才趕緊再次陪夏大媽回到我們醫(yī)院。此時(shí)，夏大媽除了說(shuō)左側(cè)胸壁的結(jié)節(jié)疼痛外，并沒(méi)有說(shuō)還有什么其他的不舒服。女兒一邊聽(tīng)著我和老太太之間的問(wèn)答，一邊在旁若有所思地補(bǔ)充到，老太太好像有一陣子沒(méi)有去跳廣場(chǎng)舞了(說(shuō)明體力有所改變)。 我在詢問(wèn)完病情后，接著問(wèn)夏大媽，您當(dāng)年為什么不聽(tīng)醫(yī)生的話定期到醫(yī)院復(fù)查？夏大媽和女兒齊聲回答，暈車。 為明確病變性質(zhì)，我們對(duì)胸壁病灶進(jìn)行了空芯針穿刺活檢，病理結(jié)果證實(shí)為乳腺癌復(fù)發(fā)。 為確切掌握患者全身病變范圍，經(jīng)過(guò)耐心說(shuō)服，女兒陪著夏大媽在醫(yī)院附近租房住下(一方面是因?yàn)橄拇髬寱炣?，另一方面是因?yàn)槿橄僦行拇参痪o張，只能提供給手術(shù)階段的患者使用)，完成了包括同位素全身骨掃描以及頭顱、胸腔、腹腔和盆腔的CT/MRI增強(qiáng)掃描等影像學(xué)檢查。檢查結(jié)果使得夏大媽和女兒都大吃一驚：在夏大媽的身體里，除了“看得見(jiàn)、摸得著”的胸壁“包塊”外，還有“多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右肺門巨大占位、右膈上占位、以及雙側(cè)腎上腺占位“等眾多“看不見(jiàn)、摸不著”的病灶。也就是說(shuō)，患者的病變不僅僅是原位復(fù)發(fā)這么簡(jiǎn)單，而是已經(jīng)伴有廣泛的遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移了。 至此，我們看到，夏大媽的病情比我們大家想象的要嚴(yán)重得多。不僅如此，夏大媽的病情也比我們大家想象的復(fù)雜得多。當(dāng)時(shí)我們醫(yī)院影像科醫(yī)生認(rèn)為，夏大媽右下肺門占位從影像學(xué)特征上判斷，不除能外中心型肺癌的可能。為慎重起見(jiàn)，我們建議夏大媽進(jìn)一步做活檢，以明確肺門腫物的來(lái)源。因?yàn)?，不同的原發(fā)癌瘤具有不同特性。如果真是兩種癌，像夏大媽目前這種情況，在治療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都需要兼顧到兩種癌的不同特性。但夏大媽堅(jiān)決拒絕再做活檢。而且，夏大媽還一再表達(dá)了強(qiáng)烈的不做化療的意愿。 在這種情況下，一方面，從救死扶傷的理念講，我們需要設(shè)法在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下盡力給予患者最合適的治療，以保證患者的生活質(zhì)量；另一方面，從以人為本的理念講，我們需要充分尊重意識(shí)清醒的患者的真實(shí)意愿。為此，我們對(duì)病情進(jìn)行了認(rèn)真分析，首先，夏大媽乳腺癌病灶的雌激素受體陽(yáng)性。使得她有進(jìn)行內(nèi)分泌治療的機(jī)會(huì)。另外，夏大媽目前雖然病變比較廣泛，影像表現(xiàn)也比較嚴(yán)重，但是，除了乏力之外并無(wú)明顯臨床不適。造成這種影像表現(xiàn)與患者癥狀不很吻合的原因，可能是患者病變的進(jìn)展速度比較緩慢，給了患者足夠的適應(yīng)這些改變的時(shí)間。因此，在與夏大媽和她女兒進(jìn)行充分溝通，陳述各種治療方式的利弊得失后，決定對(duì)于這樣一個(gè)病情進(jìn)展速度不快并且拒絕化療的老人，先試用毒副作用小，使用方便的內(nèi)分泌藥物進(jìn)行抗腫瘤治療。 因?yàn)橄拇髬屢郧坝小安宦?tīng)話”的先例，所以，這回，我反復(fù)向夏大媽和她女兒交代，如果胸壁上那個(gè)“看得見(jiàn)、摸得著”的 “包”不繼續(xù)增大，吃藥兩個(gè)月以后回醫(yī)院復(fù)查病灶變化情況；如果那個(gè)“包”還繼續(xù)增大，就隨時(shí)回來(lái)看病。 吃藥一個(gè)月后，夏大媽的女兒回來(lái)替她開(kāi)藥的時(shí)候告訴我們，老太太胸壁的“包“縮小了，不那么疼了，又開(kāi)始遛彎兒了。 第一次復(fù)查(2010年7月)影像時(shí)，夏大媽的所有病灶，包括肺門巨大占位在內(nèi)，都不同程度的有所縮小。由此分析，這些病變均為乳腺癌轉(zhuǎn)移病灶的可能性大。這讓我們大家揪著的心都放松了許多。 從2010年4月到目前，夏大雖然因病情變化經(jīng)歷了幾次換藥治療，但目前依然維持著較好的生活質(zhì)量。不僅生活自理，能操持家務(wù)，而且還能和鄰居們一起遛彎兒聊天兒?，F(xiàn)在，夏大媽的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療歷程即將走過(guò)第五個(gè)年頭。 夏大媽病例的啟示 第一、 常規(guī)體檢有必要。及時(shí)就醫(yī)很重要。 中老年是絕大多數(shù)癌癥的高發(fā)年齡。這個(gè)年齡段的朋友們應(yīng)當(dāng)注意定期參加體檢。而工作忙碌的子女們應(yīng)該知道，一些父母會(huì)因?yàn)橐恍┰蛳蚰銈冸[瞞病情，比如怕給你們?cè)黾迂?fù)擔(dān)，或者因發(fā)病部位等原因而羞于啟齒，甚至是因?yàn)閷?duì)于癌癥治療的效果和副作用方面的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)等原因而消極絕望等等。所以，提醒中青年朋友，不僅你們自己有必要參加定期體檢，而且應(yīng)該也可以把提醒和督促父母去參加體檢，并以此作為關(guān)心愛(ài)護(hù)父母的方式之一。 當(dāng)年夏大媽如果能在發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊后立即就診，雖說(shuō)通常意義上的“早期診斷”的機(jī)會(huì)已經(jīng)錯(cuò)失，但至少不至于遭受因病灶皮膚潰爛而需要從腹部植皮帶來(lái)的痛苦。所以，提醒大家在發(fā)現(xiàn)身體的異常變化后，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院看病，明確診斷。 第二、 穿刺活檢是乳腺癌診治過(guò)程的重要一環(huán)。 穿刺活檢與乳腺結(jié)節(jié)直接切除活檢相比較，是創(chuàng)傷小、痛苦少的獲取組織病理進(jìn)行乳腺癌確診的一種方式。對(duì)于早期乳腺癌患者，乳腺病灶的穿刺活檢可以為后續(xù)的保乳手術(shù)奠定基礎(chǔ)，而后續(xù)的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，更為能否保住腋窩提供了依據(jù)。這兩個(gè)活檢，為患者的整個(gè)保乳治療方案的設(shè)計(jì)指明了方向。 對(duì)于夏大媽這樣已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了“早期”這個(gè)階段--乳腺皮膚已經(jīng)破潰，只有在進(jìn)行藥物治療，適當(dāng)縮小病灶范圍后才能手術(shù)--的患者而言，穿刺活檢既是必須，也是無(wú)奈。因?yàn)椋鼓[瘤治療必須以組織病理診斷為依據(jù)，而像夏大媽這種情況如果采取切取活檢，不僅是“下手”困難，不僅是在舊傷之外又添新傷，而且活檢的傷口也往往會(huì)很難修復(fù)。 第三、 不要小看口服內(nèi)分泌治療。 對(duì)于早期初次診斷的雌激素受體(ER)陽(yáng)性的乳腺癌患者而言，內(nèi)分泌治療是規(guī)范治療中的重要組成部分之一，是托舉你進(jìn)入獲得10年生存的那85%人群的重要基石之一。千萬(wàn)不要像夏大媽這樣掉以輕心，自作主張，結(jié)果錯(cuò)失了寶貴的可能治愈的機(jī)會(huì)。 第四、 遵從醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后的定期復(fù)查很有必要。 有些患者和家屬在經(jīng)歷的痛苦的診治歷程后就大松心了，不愿意再回醫(yī)院復(fù)查。其中，不除乏像夏大媽一樣，一廂情愿地認(rèn)為“沒(méi)事了”的患者和家屬。 其實(shí)，我們都知道，病灶都有一個(gè)從小到大的過(guò)程。如果我們?cè)趶?fù)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病灶的話，我們就可以輕松愉快地度過(guò)下一次復(fù)查前的時(shí)光。一旦復(fù)查發(fā)現(xiàn)了還沒(méi)有導(dǎo)致我們不舒服的病灶的話，我們可以在醫(yī)生的幫助下，開(kāi)始第二次的早發(fā)現(xiàn)早治療的歷程。并且，無(wú)明顯癥狀的病情，以及播散范圍比較局限的病情，治療起來(lái)的難度和遭受的治療帶來(lái)的痛苦等都會(huì)比較小。 第五、 為什么要在“出問(wèn)題”后再次穿刺活檢？ 有些患者不理解，為什么在“出問(wèn)題”后還要再次做穿刺活檢？原因是，這部分病變通常是由那些經(jīng)歷了化放療等治療后“大難不死”的癌細(xì)胞發(fā)展而來(lái)的，這時(shí)，病灶的性質(zhì)有可能與原發(fā)病灶的性質(zhì)不完全相同了。而這些“變化了”的信息會(huì)為后續(xù)治療的選擇提供重要的參考依據(jù)。而且對(duì)于有些患者，我們還需要排除第二原發(fā)癌的可能性。因?yàn)椴煌l(fā)部位的癌癥有不同的特性，需要不同的治療策略。 第六、 在發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后進(jìn)行全面影像檢查很有必要。 一方面，對(duì)于已發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移就診的患者來(lái)講，除常規(guī)檢查外，進(jìn)行重要臟器的CT/MRI檢查很有必要。它不僅能夠使我們?nèi)妗⒋_切地掌握患者的實(shí)際病變范圍，并且為及時(shí)、精確的后續(xù)療效評(píng)價(jià)提供了可靠的對(duì)比基線。應(yīng)當(dāng)注意避免出現(xiàn)只關(guān)注肉眼可見(jiàn)的或患者有明顯癥狀的部位的病灶，而忽視了肉眼不可見(jiàn)的或患者無(wú)明顯不適癥狀的部位的病灶的情況。 另一方面，因?yàn)槟壳八锌鼓[瘤藥物都不可能百分之百有效，而且，即使是對(duì)于某個(gè)患者有效的藥物，也有可能出現(xiàn)不同部位的病灶治療反應(yīng)不同步，甚至相反的情況。如果前期對(duì)情況掌握得不夠全面，一旦出現(xiàn)這種情況，很有可能影響醫(yī)生對(duì)病情變化的正確判斷，動(dòng)搖患者及家屬配合治療的信心，使得后續(xù)治療迷失方向。 第七、 患者的治療誰(shuí)做主？ 對(duì)這個(gè)問(wèn)題，很多人的回答是，醫(yī)生做主。不對(duì)。一般情況下，不應(yīng)該是醫(yī)生做主，也不應(yīng)該是患者家屬做主，而應(yīng)該是患者本人做主。所以，強(qiáng)烈建議患者家人不要向患者隱瞞病情(比如病情的性質(zhì)、病變的進(jìn)展等等)；除非極其特殊的情況，醫(yī)生也不應(yīng)該幫助患者家屬向患者隱瞞病情。因?yàn)榛颊哂兄闄?quán)，并且只有患者才具有做出是否接受抗腫瘤治療或接受哪種方式的抗腫瘤治療這類對(duì)個(gè)人生命負(fù)責(zé)的處置決定的權(quán)利。但是，患者做主，不意味著點(diǎn)菜式的挑選。更何況，也沒(méi)見(jiàn)過(guò)哪個(gè)老百姓到張家飯店吃飯，一定要點(diǎn)張家菜譜里沒(méi)有的李家菜的。所以，一般情況下，所謂患者做主，是指由患者在自己信任的醫(yī)院里自己信任的醫(yī)生給出的治療選擇中做出治療決定。比如，像夏大媽這樣可以選擇化療也可以選擇內(nèi)分泌治療的情況；又比如，在同種藥物中，您更傾向于選擇國(guó)產(chǎn)藥還是進(jìn)口藥等等。 第八、 內(nèi)分泌治療可優(yōu)先。 對(duì)于雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者而言，我們?cè)購(gòu)?qiáng)調(diào)一遍，內(nèi)分泌治療是早期患者規(guī)范治療的重要組成部分，切不可像夏大媽這樣瞧不起這每天1~2片的口服藥。而對(duì)于晚期患者，也不必因?yàn)榈弥獜?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而亂了方寸。因?yàn)椋词故峭砥谌橄侔┑闹委?，也能以?而不是按月)來(lái)預(yù)計(jì)生存時(shí)間，甚至還能有表現(xiàn)不俗的5年生存率。但是，一個(gè)殘酷的客觀現(xiàn)實(shí)是，目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)下，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者通常被認(rèn)為已經(jīng)失去了治愈的機(jī)會(huì)。說(shuō)到這兒，有些人就氣餒了，覺(jué)得“沒(méi)希望”了。其實(shí)，大家仔細(xì)想一想就明白了，常見(jiàn)的高血壓、冠心病和糖尿病等等慢性病，又有哪個(gè)是能夠治愈的呢。
對(duì)于一個(gè)不可治愈的疾病，治療的目標(biāo)是，控制病變的進(jìn)展，維持或改善患者的生活質(zhì)量，盡可能延長(zhǎng)患者的生存期。也就是說(shuō)，這個(gè)階段疾病治療的目的已經(jīng)不是“斬草除根”，而是“與狼共舞”。作為醫(yī)生和家屬，我們應(yīng)特別關(guān)注的一點(diǎn)是，對(duì)于一個(gè)已經(jīng)沒(méi)有治愈機(jī)會(huì)的疾病，不要再照著“斬草除根”的方向去使勁兒了。那樣，很可能讓患者在疾病造成的痛苦之外承受額外的比較嚴(yán)重的治療帶來(lái)的痛苦。雖然治療疾病的代價(jià)是不可避免的，但應(yīng)該是有所控制的。而對(duì)于雌激素受體陽(yáng)性的患者而言，內(nèi)分泌治療恰恰是極其符合這一治療理念的用藥選擇。內(nèi)分泌藥物治療，通常具有使用比較方便、毒副反應(yīng)比較輕、價(jià)格比較便宜等特點(diǎn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)講究在祛邪的同時(shí)要扶正。我的理解是，我們西醫(yī)在進(jìn)行抗腫瘤治療的同時(shí)應(yīng)該重視患者自身免疫力的保護(hù)工作。而對(duì)自身免疫力最好的保護(hù)，我認(rèn)為，首先不是額外再增加一種甚至數(shù)種以“保護(hù)機(jī)體免疫力”命名的藥物，而是首先選擇對(duì)機(jī)體正常部分打擊較小而又能控制疾病進(jìn)展的藥物。比如內(nèi)分泌治療。如果機(jī)體完全喪失了對(duì)疾病的抵御能力，僅僅靠藥物，是無(wú)法取勝的。 總之，我們?cè)谌粘Ｔ\療過(guò)程中，應(yīng)在可能的范圍內(nèi)，盡量滿足患者的愿望?，F(xiàn)實(shí)中，有一些患者的有一些觀念可能是我們所不容易理解的。但是，只要我們?cè)谀芰λ暗姆秶鷥?nèi)尊重患者的意愿，并在我們的知識(shí)范圍內(nèi)竭盡所能地替患者“出謀劃策”，不僅能夠得到患者及其家屬的理解和配合，還有可能收獲“驚喜”。所謂奇跡，就是在做別人看來(lái)沒(méi)有希望的時(shí)候依然努力才而出現(xiàn)的結(jié)果。希望看見(jiàn)夏大媽故事的各位患者或患者家屬，能夠從中吸取慘痛的教訓(xùn)和有益的經(jīng)驗(yàn)，避免重蹈覆轍。 |
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