|
摘要：股骨頭壞死可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)進(jìn)行性損傷。目前股骨頭壞死的病因并不清楚，但可能的危險(xiǎn)因素包括：激素使用，嗜酒，創(chuàng)傷，凝血功能異常等。股骨頭壞死部位的大小，部位等是疾病進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素，可通過 MRI 進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。內(nèi)科藥物和生物物理療法治療股骨頭壞死療效尚不確切，遠(yuǎn)期需要更多的研究。手術(shù)是治療股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方案的選擇取決于患者個(gè)體因素和病灶的特征。對(duì)年輕而無股骨頭塌陷的患者可行保留股骨頭，行單純股骨頭減壓，或者股骨頭減壓聯(lián)合帶血管蒂植骨、骨形態(tài)蛋白、干細(xì)胞，或者環(huán)形截骨進(jìn)行治療。若出現(xiàn)股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳的治療方案。 股骨頭壞死通常影響 30-50 歲年齡段的人群。文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)，年人均發(fā)生率在 2 萬 -3 萬之間，約有 5%-12% 的髖關(guān)節(jié)置換患者診斷為股骨頭壞死。盡管臨床研究證明有較多的股骨頭壞死危險(xiǎn)因素，但目前其具體的臨床病理過程仍不清楚。該病持續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)的破壞。 臨床上有多種非手術(shù)治療方式，但是手術(shù)治療仍是股骨頭壞死治療的基石。目前對(duì)保留股骨頭的最佳手術(shù)方式仍存在較多爭(zhēng)議；并且，對(duì)于部分患者，該疾病存在持續(xù)進(jìn)展的可能，保留股骨頭最終仍可能出現(xiàn)塌陷。 病因和病理 盡管目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多個(gè)股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，但其具體的病因和病理過程仍不清楚（表 1）。細(xì)胞死亡是大部分病變最終的結(jié)局，而造成細(xì)胞死亡的因素包括：缺血，直接的細(xì)胞毒性，干細(xì)胞分化異常等（表 2）。 表 1：股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素
表 2：股骨頭壞死的病理學(xué)原因
eNOS- 內(nèi)皮型一氧化氮合酶 PAI- 纖溶酶原激活物抑制劑 缺血 缺血的原因可能是血管破壞，壓迫，攣縮或者血管堵塞。股骨頭周圍血管網(wǎng)的破裂可以導(dǎo)致創(chuàng)傷性股骨頭壞死，約 15-50% 的移位性股骨頸骨折和 10%-25% 的髖關(guān)節(jié)脫位患者后期容易出現(xiàn)股骨頭壞死。骨髓腔內(nèi)脂肪浸潤(rùn)（激素使用或者嗜酒）或者髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高可導(dǎo)致血管壓迫。股骨頭骺動(dòng)脈的血管攣縮可以因?yàn)槭褂眉に囟又?。血管?nèi)阻塞可以是因?yàn)檠?，脂肪或者氣體栓塞，或者鐮狀紅細(xì)胞聚集。 多個(gè)血液系統(tǒng)疾病的最終結(jié)果是出現(xiàn)血管內(nèi)的血栓形成趨勢(shì)或者溶解血栓的能力下降。Zalavras 等人的研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常，如低蛋白 C，低蛋白 S，高脂蛋白和高 V-W 因子水平在特發(fā)性股骨頭壞死（10/17,59%）和繼發(fā)性股骨頭壞死（32/51,63%）患者中的比例比正?；颊咧械母撸?/36,8%）。 目前研究者對(duì)股骨頭壞死的基因因素產(chǎn)生了較多的興趣。但目前臨床上對(duì)哪些基因可以導(dǎo)致股骨頭壞死仍不明確。 直接細(xì)胞毒性和干細(xì)胞分化異常 細(xì)胞的直接損傷方式包括放射，化療，或者氧化應(yīng)激等。Lee 等人的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者近端股骨來源的間充質(zhì)干細(xì)胞數(shù)量要少于骨關(guān)節(jié)炎的患者。 多因素作用過程 但是，有意思的是，并非每一個(gè)股骨頭壞死的患者均暴露于疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素中。此外，對(duì)暴露于危險(xiǎn)因素的患者，僅有少部分出現(xiàn)了股骨頭壞死，Lieberman 等人的研究發(fā)現(xiàn)，暴露于大劑量激素治療的患者中，僅有部分患者出現(xiàn)股骨頭壞死。上述事實(shí)提示，股骨頭壞死的發(fā)生可能是多因素作用的結(jié)果。 診斷和評(píng)估 對(duì)股骨頭壞死的早期診斷可以為疾病治療提供較長(zhǎng)的時(shí)間窗，使患者獲得較好的功能預(yù)后。若患者早先有股骨頭壞死危險(xiǎn)因素的暴露，則需要高度懷疑該疾病。 臨床表現(xiàn) 股骨頭壞死早期可沒有臨床癥狀。若疾病進(jìn)展，出現(xiàn)癥狀，則最常見的表現(xiàn)為腹股溝區(qū)域的疼痛，疼痛可向同側(cè)臀部或膝關(guān)節(jié)放射?；颊咴缦鹊牟∈房梢詾樵\斷提供幫助。體格檢查可發(fā)現(xiàn)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)正常，或有運(yùn)動(dòng)功能受限和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，特別是患肢內(nèi)旋受限并誘發(fā)疼痛?；贾珒?nèi)旋受限往往提示股骨頭塌陷。 影像學(xué)診斷 診斷股骨頭壞死的影像學(xué)基本手段是前后位和側(cè)位 X 片及 MRI。影像學(xué) X 片在股骨頭壞死早期可以是正常的，和后期可出現(xiàn)典型的改變，如股骨頭囊性變和邊緣骨硬化。X 線上的雙月征是股骨頭內(nèi)軟骨從軟骨下骨上剝離并鈣化，往往提示功能預(yù)后不良（圖 1A）。股骨頭扁平早期改變較輕微，可能僅在一個(gè)位相上的 X 片上可見（圖 1B）。股骨頭進(jìn)行性變平和髖關(guān)節(jié)退行性改變?cè)诠晒穷^壞死的中后期可見。
MRI 診斷股骨頭壞死的準(zhǔn)確性和特異性極高，可達(dá) 99%，是目前診斷股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。T1 相上單線征提示骨壞死界面，T2 相上雙線征提示壞死骨界面富血管肉芽組織增生（圖 2）。
股骨頭壞死需要和髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松癥（Transient osteoporosis of hip,TOH）鑒別。這類疾病通常影響孕期婦女和 50-60 歲的男性，表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹股溝區(qū)域疼痛和抗痛步態(tài)，在 MRI 上可見骨髓水腫，信號(hào)延伸至股骨頸和股骨干骺端。兩種疾病鑒別診斷的一個(gè)要點(diǎn)是，TOH 是一種自限性的疾病，在一段時(shí)間后該病可自行緩解。 股骨頭壞死的分型和分期 目前股骨頭壞死的分型方法較多（表 3）。賓夕法尼亞大學(xué)股骨頭壞分期系統(tǒng)將 MRI 上股骨頭壞死的范圍，位置和程度作為一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)納入，具有積極的指導(dǎo)意義。 表 3：股骨頭壞死分型和分期方法
自然病史和預(yù)后的預(yù)測(cè)因子 癥狀性股骨頭壞死可呈現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展。其進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子包括：股骨頭壞死病灶的范圍，壞死病灶在股骨頭上所處的位置，近端股骨骨髓 MRI 上水腫的程度。 股骨頭壞死的范圍是預(yù)測(cè)股骨頭塌陷的因素?？赏ㄟ^ MRI 的軸位或者矢狀位來評(píng)估壞死面積的大?。ǜ倪M(jìn)的 Kerboul 法，圖 3）。
圖 3：改良 Kerboul 股骨頭壞死范圍測(cè)量方法。在正中冠狀位（A）和正中矢狀位（B）上股骨頭壞死區(qū)域和股骨頭圓心位置組成的角度大小之和即股骨頭壞死大小。其計(jì)算方法參考 Ha 等人發(fā)表與 2006 年 JBJS am 版 88 期上的一篇文章。 Ha 等人對(duì) 37 例股骨頭壞死而行將塌陷的患者進(jìn)行影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，23 例（62%）患者有臨床癥狀，按患者接受治療的方法（保守及股骨頭減壓）的不同，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，終點(diǎn)事件為患者股骨頭塌陷，或者隨訪至少 5 年時(shí)股骨頭無塌陷發(fā)現(xiàn)，Kerboul 法測(cè)量聯(lián)合壞死角度小于 190 度的 4 例患者股骨頭均無塌陷，而 4/8 例聯(lián)合壞死角度在 190-240 度的患者出現(xiàn)了股骨頭塌陷；25 例聯(lián)合壞死角度超過 240 度的患者均出現(xiàn)了股骨頭塌陷。而治療方式（保守或者股骨頭減壓）對(duì)股骨頭是否塌陷無顯著影響。 Nishii 等人對(duì) 35 例，54 個(gè)股骨頭壞死而無塌陷的患者進(jìn)行最少為 5 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死范圍較廣泛（超過 2/3 的股骨頭負(fù)重區(qū)域股壞死）的患者和股骨頭壞死區(qū)域較小的患者相比，其發(fā)生股骨頭塌陷和股骨頭塌陷進(jìn)展（塌陷超過 2mm）的概率顯著增高。有趣的是，對(duì)股骨頭壞死區(qū)域小于股骨 2/3 負(fù)重面的 8/9 例患者，發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀在隨訪過程中有所改善，股骨頭壞死無明顯進(jìn)展。 近端股骨骨髓水腫是股骨頭塌陷的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Ito 等人對(duì) 83 例無癥狀或僅有輕微癥狀的 MRI 診斷為股骨頭壞死患者進(jìn)行隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，最終有 36 例（43%）患者出現(xiàn)了臨床癥狀，并發(fā)生了股骨頭塌陷，而通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，在診斷股骨頭壞死的首次 MRI 上出現(xiàn)骨髓水腫信號(hào)和股骨頭塌陷進(jìn)展呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。 所有 21 例首次 MRI 檢查有水腫信號(hào)改變的患者最終均出現(xiàn)了臨床癥狀或股骨頭塌陷，而相應(yīng)的無骨髓水腫信號(hào)的患者出現(xiàn)臨床癥狀或者股骨頭塌陷的比例僅為 24%（15/62 例）。 目前研究無癥狀性股骨頭壞死臨床功能預(yù)后的研究較少。Hernigou 等人在一項(xiàng)對(duì) 40 例無癥狀性股骨頭壞死（病灶小于 10% 的股骨頭）的前瞻性研究中，作者對(duì)所有患者進(jìn)行了最低長(zhǎng)達(dá) 10 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)，35/40 例患者最終出現(xiàn)了臨床癥狀，其中 29/40 例患者出現(xiàn)了股骨頭塌陷。 但是，Nam 等人進(jìn)行的至少 5 年的隨訪研究則發(fā)現(xiàn)，43/105（41%）例患者無臨床癥狀，而僅有 62/105（59%）例患者出現(xiàn)了疼痛和股骨頭塌陷。首次就診時(shí)不同大小的病灶其發(fā)生股骨頭塌陷的概率分別為小病灶（<30% 的股骨頭體積）5%，中等病灶（30%-50%）46%，大病灶（>50%）83%。 兩個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者，疼痛癥狀的發(fā)生要早于股骨頭塌陷。一項(xiàng)對(duì)保守治療患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，在平均 53 月的隨訪中，僅 28% 的患者無影像學(xué)進(jìn)展，僅 33% 的患者最終無需手術(shù)治療。 治療方案 1. 非手術(shù)治療 股骨頭壞死非手術(shù)治療方法如觀察，保護(hù)下負(fù)重等對(duì)患者的作用十分有限。唯一的例外是，對(duì)小病灶，無癥狀的股骨頭壞死，可以考慮行隨訪至出現(xiàn)臨床癥狀。 生物物理療法和藥物療法 生物物理療法，如體外沖擊波，電脈沖等均有用于股骨頭壞死的治療中，但是目前文獻(xiàn)報(bào)道的效果不一，意義有限。在 Wang 等人完成的一項(xiàng)隨機(jī)研究中，比較了體外沖擊波和股骨頭減壓治療股骨頭壞死的效果，平均隨訪 25 月，體外沖擊波組疼痛和髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分均有顯著改善。 藥物治療措施，如抗凝，降脂藥物，雙磷酸鹽，生長(zhǎng)因子，抗氧化劑，血管活性藥物，激素等均有應(yīng)用于股骨頭壞死的治療中。但是，目前僅極有限的臨床文獻(xiàn)報(bào)道闡述上述藥物治療股骨頭壞死的有效性。 依諾肝素對(duì)有凝血功能相關(guān)問題的股骨頭壞死患者可能有所幫助，但對(duì)其他原因引發(fā)的股骨頭壞死的患者并無幫助。 目前有兩個(gè)臨床研究評(píng)估了阿倫磷酸治療早期股骨頭壞死的療效，結(jié)論不一。Lai 等人對(duì)治療的患者進(jìn)行了 24 月的隨訪，發(fā)現(xiàn)阿倫磷酸可以顯著緩解疾病進(jìn)展和股骨頭塌陷（塌陷率為 2/29，7%），而對(duì)照組塌陷率高達(dá) 76%（19/25 例）。但是 Chen 等人的研究則發(fā)現(xiàn)，無論是否使用阿倫磷酸均不會(huì)改變患者疾病最終臨床功能預(yù)后。 鑒于目前臨床上缺乏支持藥物治療股骨頭壞死的高級(jí)別臨床證據(jù)，后期需要更近一步的研究。 2. 手術(shù)治療 手術(shù)治療股骨頭壞死可以大體分為兩類：保留股骨頭的保頭手術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，遺憾的是，目前臨床上并沒有股骨頭壞死治療的一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。保頭手術(shù)包括：股骨頭減壓；股骨頭減壓 + 帶血管蒂腓骨植骨、無血管蒂腓骨植骨、股骨內(nèi)注射干細(xì)胞、生物輔助因子、或者鉭金屬棒；環(huán)形截骨。髖關(guān)節(jié)置換包括：全髖置換和髖關(guān)節(jié)表面置換。 2.1 股骨頭減壓 股骨頭減壓治療在早期的股骨頭壞死患者中使用較多，其基本原理是通過在股骨頭上開放通道，降低股骨頭壓力，恢復(fù)血運(yùn)，并改善疼痛癥狀?？赏ㄟ^在股骨頭上開放一個(gè)大孔徑通道或者開放多個(gè)小孔徑通道來獲得股骨頭減壓（圖 4）。
圖 4：冠狀位 T1 相 MRI 時(shí)右側(cè)股骨頭內(nèi)壞死小病灶（A），行股骨頭減壓（B,C,D）。減壓，病灶刮除完成后在股骨頭內(nèi)進(jìn)行植骨。 臨床報(bào)道對(duì)行將塌陷的股骨頭行減壓術(shù)可以獲得滿意的效果。Israelite 等人對(duì) 276 例髖關(guān)節(jié)股骨頭壞死減壓術(shù)后長(zhǎng)達(dá) 2 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，僅 38% 的患者最終需要接受 THA 治療。在股骨頭塌陷前期，小病灶（<15%）股骨頭減壓的效果更好（僅 14% 的患者需要股骨頭置換），而中等及大病灶的患者最終需要 THA 治療的比例均較高（分別為 48% 和 42%）。Marker 等人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，1268 例股骨頭減壓術(shù)后病例，約 70% 無需再次手術(shù)，而 63% 患者最終影像學(xué)隨訪功能預(yù)后良好。 2.2 股骨頭減壓 + 無血管蒂腓骨植骨、股骨內(nèi)注射干細(xì)胞、生物輔助因子 股骨頭減壓聯(lián)合其他輔助措施，如異體或自體骨塊可以提供壞死病灶的支撐，防止塌陷?？刹捎?Phemister 技術(shù)、電燈泡技術(shù)、開窗技術(shù)等來實(shí)現(xiàn)植骨?；诮诘难芯拷Y(jié)果，目前也有學(xué)者使用干細(xì)胞或者 BMP 來治療股骨頭壞死。 Lieberman 等人對(duì) 15 例、17 個(gè)髖關(guān)節(jié)股骨頭壞死患者行股骨頭減壓 + 腓骨塊支撐植骨 +BMP 治療，平均隨訪 53 月，發(fā)現(xiàn)，14/15 例 Ficat-Aelet IIA 期的患者疼痛緩解，影像學(xué)上無可見的疾病進(jìn)展。 Hernigou 等人評(píng)估了股骨頭減壓 + 濃縮自體骨髓治療 116 例、189 個(gè)髖關(guān)節(jié)股骨頭壞死的患者療效，平均隨訪 5 年，發(fā)現(xiàn)僅 9/145 例 Steinberg I/II 期患者需要行 THA，而 III 期及 IV 期需要行 THA 治療的患者比例則顯著增高（25/44，57%）。 對(duì)激素和酒精相關(guān)的股骨頭壞死患者，從其股骨頭內(nèi)獲取的祖細(xì)胞數(shù)量顯著減少，這類患者行上述方案治療的失敗率顯著增高。 近期的一項(xiàng)小樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，和單純進(jìn)行股骨頭減壓相比，股骨頭減壓 + 自體骨髓植入的患者術(shù)后疼痛和疾病進(jìn)展在隨訪 5 年時(shí)均顯著改善，在骨髓注射組，3/13 例患者出現(xiàn)進(jìn)展，而單純股骨頭減壓組則有 8/11 例患者出現(xiàn)進(jìn)展。但是，值得注意的是，兩組患者在最終接受 THA 治療的患者比例并沒有顯著差異（分別為 2/13，3/11）。 基于上述研究事實(shí)，未來基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可能會(huì)使股骨頭減壓 + 自體骨移植 + 生物促成骨因子這種治療方式成為股骨頭壞死治療的最佳策略。 2.3 帶血管蒂骨移植聯(lián)合股骨頭減壓 使用帶血管蒂的骨塊移植入股骨頭內(nèi)的目的是提供軟骨下骨的支撐，并增加股骨頭的血供（圖 5）。一項(xiàng)比較帶血管蒂和不帶血管蒂的股骨頭植骨研究發(fā)現(xiàn)，7 年隨訪結(jié)束時(shí)帶血管蒂的植骨可以顯著改善股骨頭塌陷情況。
圖 5：帶血管蒂的腓骨植骨塊使用方法。腓骨插入減壓孔內(nèi)，使用克氏針固定，植骨塊上的血管分別和旋股外側(cè)動(dòng)脈靜脈吻合。 Soucacos 等人報(bào)道，對(duì) Steinberg II 期股骨頭壞死患者，行帶血管蒂植骨治療，平均隨訪 4.7 年后，在影像學(xué)上可見的股骨頭壞死進(jìn)展比例僅為 5%，而 Steinberg III 其以上的患者，該比例急劇上升為 44%。Berend 等人評(píng)估了帶血管蒂植骨塊治療已塌陷股骨頭的效果，發(fā)現(xiàn)，盡管疾病處于較晚期，但是約 64.5% 的患者最終 5 年隨訪結(jié)束時(shí)不需要進(jìn)行 THA 治療。遺憾的是，目前并沒有臨床 I 級(jí)研究證據(jù)比較無血管蒂和帶血管蒂植骨塊對(duì)股骨頭壞死治療的效果。 臨床上較多文獻(xiàn)報(bào)道了帶血管蒂植骨塊治療股骨頭壞死效果。Yooo 等人報(bào)道治療后平均隨訪 13.9 年，13/124 例患者需要行 THA。Ficat-Arlet 分期 II 或 III 期的股骨頭壞死臨床預(yù)后無顯著差異。髖關(guān)節(jié)臨床功能預(yù)后取決于患者的年齡，股骨頭壞死的大小和壞死的部位。Edward 等人研究發(fā)現(xiàn)，65 例 Ficat-Arlet 分期 I 或 II 期患者平均 14.4 年后總體髖關(guān)節(jié)生存率為 60%，平均髖關(guān)節(jié) Haris 評(píng)分為 89 分。 有力帶血管蒂的植骨塊在技術(shù)上要求較高，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，并容易導(dǎo)致供體部位相關(guān)并發(fā)癥。通常此技術(shù)應(yīng)用于無股骨頭塌陷的股骨頭壞死患者中。 2.4 鉭金屬棒置入 鉭金屬棒早期作為植骨塊的替代物應(yīng)用于股骨頭減壓術(shù)中。其應(yīng)用的主要目的是為壞死區(qū)域提供結(jié)構(gòu)性支撐，增強(qiáng)骨長(zhǎng)入。Veillete 等人對(duì)上述方案治療的患者 24 月隨訪研究發(fā)現(xiàn)，約 16/58 例患者出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，其中 9 例需要行關(guān)節(jié)置換。另一項(xiàng)由 Tanzer 等人完成的 113 例股骨頭壞死行鉭棒治療的研究發(fā)現(xiàn)，其失敗率在 15% 左右，平均失敗時(shí)間為 13.4 月。對(duì)失敗取出的鉭棒的組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，金屬棒內(nèi)缺乏骨長(zhǎng)入，股骨頭軟骨下骨支撐不足?；谏鲜鲅芯孔C據(jù)，本文不建議該技術(shù)作為常規(guī)術(shù)式在臨床中應(yīng)用，除非未來有高質(zhì)量的研究證據(jù)支持。 2.5 環(huán)形截骨 環(huán)形截骨治療股骨頭壞死的基本原理是通過截骨術(shù)，將壞死的股骨頭負(fù)重區(qū)域轉(zhuǎn)化為非負(fù)重區(qū)域，從而減少作用于病灶上的機(jī)械作用力。目前臨床上使用的環(huán)形截骨術(shù)主要有兩種：經(jīng)粗隆間的環(huán)形截骨術(shù)（前或者后），轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨術(shù)。 經(jīng)粗隆間的環(huán)形截骨術(shù)在日本比較受歡迎。Sugioka 等人報(bào)道粗隆間后方截骨術(shù)治療股骨頭壞死術(shù)后 12 年的成功率為 93%（43/46 例），但美國(guó)和歐洲的相關(guān)研究并沒有能重復(fù)上述結(jié)果，因此美國(guó)和歐洲目前傾向使用轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨術(shù)。Mont 等人報(bào)道內(nèi)翻或外翻截骨治療股骨頭壞死其成功率在 70% 以上（28/37 例）。 截骨術(shù)治療股骨頭壞死的成功率取決于股骨頭壞死病灶的大小，需要進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，以確定截骨后有足夠的健康區(qū)域進(jìn)行負(fù)重。當(dāng)截骨后轉(zhuǎn)移的股骨負(fù)重區(qū)域達(dá)到或者超過髖臼負(fù)重區(qū)域的 1/3，及股骨壞死聯(lián)合角度小于 200 度時(shí)，上述手術(shù)方法能取得較好的臨床效果。需要注意的是，截骨治療對(duì)技術(shù)要求較高，若后期出現(xiàn)治療失敗，再次進(jìn)行 THA 治療則存在一定的難度。 2.6 全髖置換術(shù)（THA） 全髖關(guān)節(jié)置換的指征是：股骨頭壞死后出現(xiàn)股骨頭塌陷；或者股骨頭壞死雖然未塌陷，但面積較大，不能實(shí)行保頭手術(shù)。此時(shí)應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以顯著緩解疼痛，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。 目前全髖置換治療股骨頭壞死的一個(gè)主要問題是全髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命。和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者相比，股骨頭壞死的患者年齡更小，活動(dòng)度更多。Ortiguera 等人報(bào)道，對(duì)股骨頭壞死行全髖置換治療的患者隨訪 17.8 年，患者出現(xiàn)假體脫位的概率較骨關(guān)節(jié)炎的患者更高。其原因可能是，股骨頭壞死患者術(shù)前的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好。此外，研究者還發(fā)現(xiàn)，年齡小于 50 歲的患者后期需要行髖關(guān)節(jié)翻修的比例較同年齡段的骨關(guān)節(jié)炎患者更高。 在過去的 15 年間，THA 手術(shù)效果得到了持續(xù)的改善。對(duì)大部分的股骨頭壞死患者均可以通過植入生物型的全髖假體完成關(guān)節(jié)置換。近期研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)股骨頭壞死患者，行生物性全髖置換治療的臨床中期預(yù)后要好于骨水泥型全髖（表 4）。 表 4：生物型全髖置換股骨頭壞死患者的臨床療效報(bào)道
Kim 等人對(duì)小于 50 歲的股骨頭壞死的患者長(zhǎng)達(dá) 15 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，無生物型股骨柄需要翻修，而僅 14% 的非骨水泥型髖臼因無菌性松動(dòng)需要翻修。Bedard 等人的研究得出相似的結(jié)論，且他們發(fā)現(xiàn)需要翻修的比例更低。 對(duì)股骨頭壞死的患者進(jìn)行髖臼側(cè)全髖置換準(zhǔn)備時(shí)，手術(shù)醫(yī)生需要注意此時(shí)髖臼側(cè)的骨盆骨密度因?yàn)榧に厥褂?，或者缺乏?fù)重，或者潛在的疾病等可能非常低；此外，關(guān)節(jié)炎常見的軟骨下骨硬化在股骨頭壞死的患者髖臼中也不常見。此即提醒手術(shù)醫(yī)生，在磨除髖臼時(shí)需要特別小心。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行全髖置換治療時(shí)需特別注意，這類患者有沒有進(jìn)行過保頭手術(shù)治療，對(duì)有過截骨治療的患者需仔細(xì)詢問，并詳細(xì)分析術(shù)前影像學(xué)片子，以確定最佳手術(shù)方案。 2.7 髖關(guān)節(jié)表面置換 髖關(guān)節(jié)表面置換可以保存大部分的股骨頭骨質(zhì)，后期也不影響全髖置換術(shù)的操作。因此，其可以作為骨質(zhì)良好的年輕患者股骨頭未塌陷前的一種治療措施。 但是股骨頸骨折可能會(huì)使這個(gè)手術(shù)變的復(fù)雜，手術(shù)治療效果因人而異。一項(xiàng)對(duì) 550 例表面置換患者的隨訪分析發(fā)現(xiàn)，71 例患者因股骨頭壞死而行表面置換，其股骨頭脛骨的發(fā)生率在 2.5%，肥胖，女性，股骨頸或頭囊腫等和股骨頸骨折發(fā)生顯著相關(guān)。但是，表面置換假體的金屬界面磨損，股骨頭質(zhì)量降低等情況限制了表面置換假體在股骨頭壞死患者中的應(yīng)用。 治療選擇 就上述研究證據(jù)，很難就股骨頭壞死行將塌陷的患者推薦一個(gè)最佳的治療方案。此外，目前的臨床應(yīng)用所使用的股骨頭壞死分期和分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，這也給不同研究治療間的比較帶來了一定的困難。有研究提示，若股骨頭出現(xiàn)了壞死塌陷，那么行保頭治療的臨床效果就非常難以預(yù)測(cè)。 鑒于目前缺乏高級(jí)別的 I 級(jí)臨床證據(jù)，目前無法就股骨頭壞死患者推薦一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是，基于上述研究證據(jù)，我們?nèi)钥勺鞒鲆韵峦扑]： 1. 對(duì)癥狀性股骨頭壞死，而僅有小個(gè)病灶，無股骨頭塌陷，或者處于股骨頭行將塌陷期的患者，應(yīng)當(dāng)首選保頭治療方案； 2. 對(duì)癥狀性股骨頭壞死，壞死病灶較大，無股骨頭塌陷，或者處于股骨頭行將塌陷期的年輕患者，可以首選保頭手術(shù)方案；對(duì)老年患者，則首選 THA； 3. 對(duì)大部分股骨頭壞死而出現(xiàn)股骨頭塌陷的患者，保頭手術(shù)效果不佳，此時(shí) THA 應(yīng)當(dāng)成為治療的首選。 總結(jié) 股骨頭壞死通常累及 30-50 歲的患者，疾病逐漸進(jìn)展可導(dǎo)致股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)的退行性改變。發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素包括：激素的使用，過度的酒精攝入，創(chuàng)傷，凝血功能異常等。股骨頭壞死的診斷基于影像學(xué) X 片和 MRI。在決定治療方案是，需充分考慮患者的年齡，股骨頭壞死的大小，位置等因素。藥物和生物物理治療股骨頭壞死后期需要更多的研究。手術(shù)治療方案包括：保頭手術(shù)和 THA。保頭手術(shù)適用于年輕，無股骨頭塌陷的患者；而若出現(xiàn)了股骨頭塌陷，則采用 THA 可以獲得顯著的疼痛緩解和功能改善。 |
|
|
