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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科主任 汪登斌

　　不同影像學(xué)檢查技術(shù)在乳腺疾病診斷方面各具優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)不同需求進(jìn)行優(yōu)化選擇。在實(shí)踐工作中尚需注重不同影像學(xué)技術(shù)之間的互補(bǔ)價(jià)值，以及不同病變需選擇不同的影像學(xué)技術(shù)，以達(dá)到影像學(xué)檢查價(jià)值的最大化。

　　X線(xiàn)檢查對(duì)乳腺鈣化最敏感

　　當(dāng)今，乳腺影像學(xué)檢查愈來(lái)愈普及，尤其是乳腺X線(xiàn)攝影檢查和超聲檢查。乳腺X線(xiàn)攝影檢查是目前發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化最敏感的技術(shù)。乳腺X線(xiàn)下發(fā)現(xiàn)的乳腺鈣化病變表現(xiàn)為高密度影，呈現(xiàn)為小白點(diǎn)狀改變。那么，乳腺鈣化能與乳腺癌畫(huà)等號(hào)嗎？

　　實(shí)際上，乳腺鈣化需分門(mén)別類(lèi)進(jìn)行分析。乳腺鈣化灶按照大小可分為粗鈣化和微鈣化；按照形態(tài)可分為點(diǎn)狀、不定形、多形性、短棒狀和分枝狀；按照分布可分為散在、彌漫、節(jié)段和成簇分布。其中，粗鈣化（包括空心鈣化）通常發(fā)生于良性病灶，包括纖維腺瘤、脂肪壞死、其他炎癥性病變等。散在分布的鈣化無(wú)論是粗鈣化還是微鈣化均為良性鈣化。彌漫性分布的微鈣化若無(wú)局部成簇，通常是良性病變。

　　節(jié)段性和成簇分布的多棒狀、分枝狀微鈣化需考慮惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)在90%以上，多數(shù)為導(dǎo)管原位癌或浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。節(jié)段性和成簇分布的點(diǎn)狀、不定形、多形性微鈣化被稱(chēng)為中間型鈣化，其中成簇的多形性微鈣化有一半左右的為惡性病變，而成簇點(diǎn)狀和不定形鈣化中良性病變居多，前者90%以上是良性，后者80%左右為良性，可以是炎癥痊愈后表現(xiàn)、局部手術(shù)后表現(xiàn)，甚至是縫線(xiàn)鈣化等，乳腺癌只占少數(shù)。

　　總結(jié)以下幾點(diǎn)：一、乳腺鈣化中大多數(shù)是良性。二、乳腺鈣化分析需結(jié)合大小、形態(tài)、分布、臨床病史等信息。三、惡性鈣化須積極處理，良性鈣化及可能良性鈣化可以隨訪(fǎng)復(fù)查。總之，乳腺X線(xiàn)上不同特點(diǎn)和性質(zhì)的鈣化病變需區(qū)別對(duì)待，認(rèn)真對(duì)待，根據(jù)具體情況做出處理。

　　觸診陰性病變 “誰(shuí)檢出，誰(shuí)引導(dǎo)”

　　乳腺X線(xiàn)攝影能發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，包括觸診陰性的乳腺癌。NPL通常表現(xiàn)為：成簇微鈣化；新近出現(xiàn)的不對(duì)稱(chēng)性致密影；結(jié)構(gòu)扭曲；小結(jié)節(jié)。由于只在影像上顯示了乳腺的異常，外科醫(yī)生未獲得觸診陽(yáng)性的信息，術(shù)前診斷只能依賴(lài)影像學(xué)檢查，術(shù)中仍然需要影像學(xué)進(jìn)行引導(dǎo)。

　　目前，針對(duì)乳腺觸診陰性的病灶，臨床處理原則是：一、影像學(xué)定位下行乳腺病灶活檢，取出標(biāo)本供病理學(xué)檢查。獲得病理學(xué)診斷結(jié)果后，臨床醫(yī)生根據(jù)此結(jié)果進(jìn)行處理；二、在影像學(xué)技術(shù)的引導(dǎo)下放置定位鉤絲，引導(dǎo)外科醫(yī)生切除可疑病變，切下的標(biāo)本經(jīng)乳腺X線(xiàn)攝影檢查證實(shí)可疑鈣化灶等是否被切除。一般病灶在何種影像檢查下被發(fā)現(xiàn)，那么就用何種影像學(xué)技術(shù)來(lái)引導(dǎo)。常用技術(shù)包括乳腺X線(xiàn)攝影下立體定位活檢或放置定位勾絲，以及超聲引導(dǎo)下活檢。若病灶只在MRI上顯示，需在MRI引導(dǎo)下進(jìn)行活檢操作。

　　X線(xiàn)和超聲難定性時(shí)選核磁

　　磁共振成像（MRI）檢查具有很高的軟組織分辨率，無(wú)電離輻射。乳腺M(fèi)RI檢查在乳腺病變檢出方面具有極高的敏感性，陰性預(yù)測(cè)值接近100%，診斷敏感性和特異性均可達(dá)90%以上。

　　當(dāng)前乳腺M(fèi)RI主要應(yīng)用于以下幾個(gè)方面：一、早期檢出和早期診斷，適用于高危人群的乳腺癌篩查（高危人群是指有乳腺癌家族史、BRCA1或BRCA2基因突變、青少年時(shí)期接受過(guò)胸部放射治療者）。二、乳腺病變的鑒別診斷，主要是乳腺X線(xiàn)檢查和超聲檢查難以定性者。三、乳腺X線(xiàn)檢查和超聲檢查為陰性或良性，而臨床高度懷疑為惡性者。四、乳腺腫瘤術(shù)前局部分期評(píng)估，包括腫瘤大小、范圍、腋下及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)狀況等。五、乳腺癌新輔助治療后療效評(píng)估。六、乳腺病變術(shù)后隨訪(fǎng)。七、乳腺假體植入術(shù)后隨訪(fǎng)。

　　影像報(bào)告應(yīng)以“最優(yōu)”技術(shù)為準(zhǔn)

　　乳腺影像學(xué)檢查的報(bào)告結(jié)論中常出現(xiàn)BI-RADS的分類(lèi)，非乳腺影像學(xué)醫(yī)生對(duì)此都不甚了解。其實(shí)，BI-RADS分類(lèi)是美國(guó)放射學(xué)院乳腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的英文首字母縮寫(xiě)。在臨床工作中引入BI-RADS分類(lèi)，可使乳腺影像學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化，有利于對(duì)患者的診斷和處理，也有利于不同學(xué)科之間、同學(xué)科不同醫(yī)生之間的交流。

　　BI-RADS分類(lèi)共分為“0-6”7個(gè)類(lèi)別。BI-RADS 0類(lèi)：當(dāng)前影像學(xué)資料不足以做出診斷，需進(jìn)一步檢查。BI-RADS 1類(lèi)：陰性。BI-RADS 2類(lèi)：良性。BI-RADS 3類(lèi)：可能良性，惡性風(fēng)險(xiǎn)小于2%。BI-RADS 4類(lèi)：可疑惡性。BI-ARDS 5類(lèi)，惡性可能大，惡性風(fēng)險(xiǎn)大于95%。BI-RADS 6類(lèi)：經(jīng)活檢證實(shí)的惡性病變。

　　針對(duì)具體的乳腺病變，不同影像學(xué)技術(shù)會(huì)出現(xiàn)BI-RADS分類(lèi)不同，需以敏感性和特異性最高的技術(shù)為準(zhǔn)，譬如鈣化病變，應(yīng)當(dāng)以乳腺X線(xiàn)攝影檢查為準(zhǔn)，囊腫性病變包括囊內(nèi)乳頭狀瘤，尤其是很小的囊性病變，超聲和MRI較優(yōu)，對(duì)致密性乳腺中可疑團(tuán)塊等病變的檢查，MRI最敏感。