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兒童哮喘診療的幾個認知誤區(qū)【醫(yī)學知識】

 紫依天地 2015-02-28

兒童哮喘診療的幾個認知誤區(qū)

退休醫(yī)生:

標簽:哮喘、糖皮質激素、過敏

    哮喘是一個慢性病,但只要能夠接受規(guī)范的治療,哮喘是可以得到臨床控制的,病人就可以像正常人一樣工作和生活,至于有的媒體上說什么“根治”都是夸大其詞。即使世界衛(wèi)生組織(WHO)也規(guī)定了治療只可以“緩解”或“完全緩解”。1995年,WHO發(fā)布了《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA),號召開展對哮喘進行全球性群防群治,我國依據GINA精神并根據中國國情,于2003年第三次修改了嬰幼兒哮喘診斷標準。為嬰幼兒期哮喘的治療提供了規(guī)范防治方案,哮喘的早期診斷及恰當治療仍是當前迫切需要解決的問題,當前存在有如下幾方面。

一、診斷不及時:許多家長和一些醫(yī)師對于反復咳嗽、喘息的病兒,尤其是咳嗽變異性哮喘,常常不愿承認是哮喘而寧愿診為氣管炎、喘息性支氣管炎,在治療上不恰當的大量使用抗生素。這不但不能消除哮喘的變態(tài)反應性炎癥,還延誤了早診斷、早治療的寶貴時機。

哮喘發(fā)作時有支氣管痙攣即喘鳴音,同時有咳嗽,而常誤診為肺炎,氣管炎,后者不會反復出現喘鳴(高音調、笛聲)。大部分哮喘發(fā)作時無感染征象(不發(fā)燒,咽不紅,無黃痰,白血球不高等),而多伴有哮喘家族史和個人過敏史(濕疹,過敏性鼻炎,蕁麻疹等),這種情況屬于典型哮喘,而不管其年齡大小,都需要按哮喘治療。  

二、治療不當:首選吸入療法,其優(yōu)點是藥物可以較高濃度快速直接地作用于靶器官,與相應受體結合迅速起效,因此局部藥物濃度高,療效好。如吸入β2激動劑后數分鐘就能產生明顯的支氣管舒張作用,但所用的藥物劑量遠小于全身用藥量,一般吸入治療藥量僅為全身用藥劑量的幾十分之一,避免或減少了全身給藥可能產生的副作用,治療指數高,臨床安全性好。吸入治療中常犯的幾個問題是:  

(1)恐激素癥:在許多家長的傳統觀念里,對皮質激素有懼怕心理,拒絕應用。目前國際通用的《全球哮喘防治的創(chuàng)議》中,強調采用皮質激素的吸入療法,每日只用200~400微克(少數病兒用到800微克),只有強的松的劑量100之一,微乎其微。再者,吸入藥物可直達氣道的靶細胞,起效快速,即使吸收一部分也可在2小時內在肝臟中代謝掉。因此,國際哮喘界一致公認:糖皮質激素吸入療法是目前控制慢性哮喘反復發(fā)作的最安全有效的藥物。

目前常用的皮質激素有丙酸倍氯松(必可酮、倍可松)、布地奈德(普米克)等氣霧劑,也有干粉制劑如必酮碟、普米克都保。由于這些藥通過局部吸入可直接到達氣道,它能消除支氣管壁教膜的非特異性炎癥,防止粘膜水腫,能阻止粘膜分泌產生刺激性化學介質,降低氣道高反應性,還能增強B2激動劑(如喘樂寧、美喘清、博利康尼等)的平喘作用。所以吸人糖皮質激素對于哮喘的發(fā)作既防,又有治,被公認為防治哮喘的第一線藥物。應指出的是,吸入激素應在哮喘的早期就開始應用,延遲激素的起始吸入時間,會降低其效果。

(2)吸入療法的方法不當:一些醫(yī)師只開吸入療法的藥物,卻沒有仔細教給病人如何正確使用。例如:用氣霧劑時,需要深吸氣與按壓氣霧劑裝置“同步”進行,藥物才能進入下部氣道,并立即憋氣使霧化罐要10分鐘,不使霧化罐憋氣要10秒鐘,時間過短就影響藥物的吸收。

(3)療程不夠易復發(fā):一些家長給孩子吸入1~2月后,一旦發(fā)作停止,就以為病兒好了,自動停止治療。有的家長存在僥幸心理,結果過一段時間后又復發(fā)。目前,國際上研究證明,至少要堅持三到五年,才可以達到完全緩解。少數病程長,病情重的患兒療程還要延長些。

(4)忽視緩解期的治療:哮喘是一種炎癥性疾病,惟吸人糖皮質激素才能抑制哮喘氣道的炎癥反應。即使沒有發(fā)作的緩解期的吸入對預防發(fā)作更為重要,小兒哮喘的療效比成人更為明顯。

(5)忽視哮喘與過敏性鼻炎的關系:哮喘、變應性鼻炎兩者常合并存在,病人往往只治療其一,我國兒童在哮喘防治中,應加強與成人呼吸科、變態(tài)反應及五官科的合作,把哮喘、變應性鼻炎及鼻竇炎共同管理,這將提高哮喘的防治效果,部分難治性哮喘患者的病情也會有所改善。

三、忽視了回避過敏原,哮喘是一種過敏性疾病,每個人的過敏因素都有所差異,注意自己發(fā)作的過敏因素并回避之,是減少發(fā)作是極為重要的。

總之,兒童哮喘的吸入治療是一個長期過程,我國的中藥幾千年來積累了豐富的經驗,特別是對發(fā)作期的癥狀緩解效果更好、更快。但要達到臨床完全緩解減少復發(fā)就要靠的藥物吸入了,尤其是如何選擇吸入藥物和吸藥裝置十分重要。臨床醫(yī)生應熟悉各種藥物、吸藥裝置和給藥方法的特點,根據兒童的年齡和病情制訂治療方案,正確指導吸藥方法,使用理想的吸入裝置,用盡可能少的藥物達到最佳臨床治療效果。手控式定量氣霧劑如必可酮、普米克等適用于6-7歲以上兒童。3歲以下兒童可用帶有面罩和活瓣系統的儲霧罐,將藥物噴入容器中,將面罩置于患兒的口鼻之上,再吸入藥物。至于碟式吸入(必酮碟)或渦流式(普米克都保)干粉,吸入方法,操作也簡便,不需手口同步便可吸入,尤其適用于4歲以上患兒及不會同步吸入的病人。吸入激素的劑量和療程因人而異,應在醫(yī)生的指導下使用,小兒哮喘患者—般用3年,對病情較輕又能早期使用者也有僅使用1年就收到很好效果的。成人可用5年以上,甚至更長。


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