心力衰竭合并房顫的治療

　　2015-02-24朝陽心律頻道朝陽心律頻道

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　　臨床上,不少心力衰竭（心衰）的患者同時合并有心房顫動(房顫)，房顫和心衰相互促進，形成惡性循環(huán)。心衰是房顫的主要危險因素，輕度心衰病人中，約5%-10%患有房顫，而進展性心衰（心衰發(fā)作越來越頻繁，癥狀越來越重，心臟逐漸變大）的患者中，約50%患有房顫；反過來，房顫通過改變血流動力學(xué)、增加血栓栓塞風險，以及房顫治療的不良作用影響心衰患者的預(yù)后，尤其新出現(xiàn)的房顫影響更明顯。

　　臨床上，心衰合并房顫主要表現(xiàn)為3種形式：房顫發(fā)作使心衰加劇、失代償心衰誘發(fā)急性房顫發(fā)作、永久性房顫合并進展性心衰。對于心衰合并房顫的治療原則主要包括：1）評估血栓栓塞風險，進行抗栓治療 ；2）控制心室率；3）評估是否需要轉(zhuǎn)為正常心跳（復(fù)律）。

　　評估血栓栓塞風險：2009年ACCF/AHA心衰診療指南曾推薦所有心衰伴房顫病史的患者應(yīng)該使用華法林進行抗凝治療，之后新的抗血栓藥物如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班等也顯示了良好的應(yīng)用前景。對于復(fù)律前后的抗栓選擇：如果房顫持續(xù)時間<48小時，復(fù)律前不需要抗凝，對于栓塞風險比較高的患者復(fù)律前可以使用肝素、低分子量肝素、達比加群，復(fù)律后繼續(xù)抗凝1個月；如果房顫持續(xù)時間>48小時，復(fù)律前應(yīng)該使用口服抗凝藥至少3周或行食道超聲檢查；即使食道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳血栓，復(fù)律前也應(yīng)該使用肝素、低分子量肝素、達比加群，復(fù)律后繼續(xù)抗凝1個月。推薦心衰伴房顫的患者接受終生抗凝治療。

　　心室率的控制：對于大多數(shù)患者，寬松的心室率控制（靜息條件下，也就是不從事任何體力活動的情況下，心室率＜110次/分）更為實際,而對于心衰癥狀較重且難以控制的患者，可進行嚴格的心室率控制（靜息條件下＜80次/分,運動時＜110次/分）?？刂菩氖衣实乃幬镏饕ǖ馗咝痢?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、胺碘酮。心衰患者應(yīng)避免應(yīng)用普羅帕酮。地高辛可以增加迷走張力，延緩房室結(jié)的傳導(dǎo)功能，但在心衰失代償時單用常難以控制心室率；?受體阻滯劑是心衰患者控制心室率的首選藥物，它可以抑制心肌的重塑、改善患者的長期預(yù)后； 在其他藥物無法獲得目標心率或不耐受時可應(yīng)用胺碘酮，但避免與其他可引起QT間期延長的抗心律失常藥物（如普羅帕酮、伊布利特等）合用。需要注意的是，心衰發(fā)作失代償時應(yīng)避免減弱心室肌收縮功能的藥物如?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。如果藥物治療效果不好，可行房室結(jié)消融+起搏器植入手術(shù)。

　　節(jié)律控制：如果房顫急性發(fā)作引起心肌缺血、低血壓、肺水腫時需考慮緊急電復(fù)律；失代償性心衰伴上述癥狀時，應(yīng)先積極控制心室率，待患者病情穩(wěn)定可以耐受時，再考慮復(fù)律。伴器質(zhì)性心臟?。ü谛牟　⒎屎裥孕募〔?、心臟瓣膜病等）的患者通常對房顫的耐受性較差，需考慮復(fù)律治療；對于合并明顯房顫相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)至少嘗試1次節(jié)律控制；控制節(jié)律的藥物有胺碘酮、多非利特、決奈達隆，心衰控制且穩(wěn)定后可考慮射頻消融或外科手術(shù) 。對于已經(jīng)植入ICD的房顫伴心衰患者，應(yīng)及時程控ICD、對ICD的起搏功能進行適當調(diào)整以避免不適當放電。