支氣管哮喘的中醫(yī)治療

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

病因

1.遺傳因素

哮喘與多基因遺傳有關(guān)，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。

2.變應(yīng)原

（1）室內(nèi)外變應(yīng)原  塵螨是最常見、危害最大的室內(nèi)變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)的重要發(fā)病原因，塵螨存在于皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。真菌亦是存在于室內(nèi)空氣中的變應(yīng)原之一，特別是在陰暗、潮濕以及通風(fēng)不良的地方。常見的室外變應(yīng)原：花粉與草粉是最常見的引起哮喘發(fā)作的室外變應(yīng)原。

（2）職業(yè)性變應(yīng)原  常見的變應(yīng)原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素（青霉素、頭孢霉素）、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。

（3）藥物及食物添加劑  阿司匹林、普奈洛爾（心得安）和一些非皮質(zhì)激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應(yīng)原。

3.促發(fā)因素

常見空氣污染、吸煙、呼吸道病毒感染、妊娠以及劇烈運(yùn)動(dòng)、氣候轉(zhuǎn)變；多種非特異性刺激如：吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等都可誘發(fā)哮喘發(fā)作。此外，精神因素亦可誘發(fā)哮喘。

臨床表現(xiàn)

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。有的青少年病人則以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽及呼吸困難為惟一的臨床表現(xiàn)（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。

檢查

1.體檢

發(fā)作期胸部呈過度充氣狀態(tài)，胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、發(fā)紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。緩解期可無異常體征。

2.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（1）血液常規(guī)檢查  部分患者發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

（2）痰液檢查涂片  可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌的診斷及指導(dǎo)治療。

（3）肺功能檢查  緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時(shí)，由于呼氣流速受限，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMER）、呼出50%與75%肺活量時(shí)的最大呼氣流量（MEF50%與MEF75%）以及呼氣峰值流量（PEFR）均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經(jīng)過治療后可逐漸恢復(fù)。

（4）血?dú)夥治?/span>  哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

（5）胸部X線檢查  早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

（6）特異性過敏原的檢測(cè)  哮喘患者大多伴有過敏體質(zhì)，對(duì)眾多的變應(yīng)原和刺激物敏感。測(cè)定變應(yīng)性指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。但應(yīng)防止發(fā)生過敏反應(yīng)。

診斷

對(duì)于有典型癥狀和體征的患者，除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽后，可作出臨床診斷；對(duì)不典型病例，應(yīng)作支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)，陽(yáng)性者可確診。

鑒別診斷

1.左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

多見于老年人。原因有：高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等，發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見。癥狀為胸悶，呼吸急促而困難，有咳嗽及哮鳴音，嚴(yán)重者有發(fā)紺，面色灰暗，冷汗，精神緊張而恐懼，與哮喘急性發(fā)作相似?；颊叱邢Q音外，?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転榉奂t色泡沫痰，并有典型的肺底濕啰音，心臟向左擴(kuò)大，心瓣膜雜音，心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴(kuò)大，二尖瓣狹窄的患者，左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。肺部有肺水腫征象，血管陰影模糊。由于肺水腫，葉間隔變闊，葉間隔線可下移至基底肺葉，對(duì)鑒別有幫助。

2.慢性阻塞性肺疾病

  多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史，有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴(yán)格將慢性阻塞性肺疾病與哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑、口服或吸入激素作治療性診斷可能有所幫助，有時(shí)兩者可同時(shí)存在。

3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

這是一組肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病，包括單純性嗜酸細(xì)胞性肺炎、遷延性嗜酸細(xì)胞肺炎、哮喘性嗜酸細(xì)胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細(xì)胞增多癥及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病，它們都可能有哮喘癥狀，特別是哮喘性嗜酸細(xì)胞性肺炎尤為明顯。該病可見于任何年齡，大多數(shù)與下呼吸道細(xì)菌感染有關(guān)?；颊邔?duì)曲霉菌呈過敏狀態(tài)，故又名過敏性支氣管肺曲菌病?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或反復(fù)再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別。

4.氣管、主支氣管肺癌

由于癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管，使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞，出現(xiàn)咳嗽或喘息，甚至伴哮鳴音。但病人通常無哮喘發(fā)作史，咯痰可帶血，喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難，或哮鳴音為局限性，平喘藥物治療無效。只要考慮到本病，進(jìn)一步做胸部X線檢查、CT、痰細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。

治療

目前尚無特效的治療辦法，但堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀得到良好控制，減少?gòu)?fù)發(fā)甚至不再發(fā)作。

1.治療目標(biāo)

（1）完全控制癥狀；

（2）預(yù)防疾病發(fā)作或病情加??；

（3）肺功能接近個(gè)體最佳值；

（4）活動(dòng)能力正常；

（5）提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院幾率；

（6）避免藥物的不良反應(yīng)；

（7）防止不可逆性氣道阻塞；

（8）預(yù)防哮喘引起死亡。

2.哮喘防治基本臨床策略

（1）長(zhǎng)期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸入激素。

（2）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動(dòng)劑。

（3）規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。

（4）重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮做強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療），待癥狀完全控制、肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動(dòng)率正常后2至4天后，漸減少激素用量。部分病人經(jīng)過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。

3.綜合治療的治療措施

（1）消除病因和誘發(fā)原因。

（2）防治合并存在的疾病，如：過敏性鼻炎，反流性食管炎等。

（3）免疫調(diào)節(jié)治療。

（4）經(jīng)常檢查吸入藥物使用是否正確和對(duì)醫(yī)囑的依從性。

（1)寒哮（發(fā)作期)：

證候：喘憋氣逆，呼吸急促，喉中有哮嗚聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰稀薄色白而有泡沫，面色晦滯帶青，口不渴或渴喜熱飲。初起多兼惡寒發(fā)熱，無汗頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

證候分析：肺司呼吸，外合皮毛，風(fēng)寒外襲，內(nèi)合于肺，邪實(shí)氣壅，故呼吸急促，喉中有哮鳴聲；肺氣郁閉，不得宣暢則胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰稀薄有沫；陰盛于內(nèi)，陽(yáng)氣不能宣達(dá)，故面色晦滯；病因寒邪，故口不渴，或渴喜熱飲。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊均為寒盛之象。

（2)熱哮（發(fā)作期)：

證候：咳嗆陣作，氣粗息涌，喉中如痰鳴吼，咳痰黃粘，咯吐不利，胸膈煩悶，汗出口渴，面赤口苦，不惡寒而口渴喜飲，舌苔黃膩質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。

證候分析：風(fēng)熱犯肺，肺氣壅盛，肺失清肅，肺氣上逆故喘而氣粗息涌，痰鳴如吼，咳嗆陣作；熱盛津傷故口渴；津液被灼為痰，故咯痰粘黃不利；痰火郁蒸，則煩悶、汗出、面赤口苦。病因于熱，肺無伏寒，故不惡寒；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為痰熱內(nèi)盛之征。

（3)肺虛（緩解期)：

證候：喘促短氣，語(yǔ)聲低微，自汗畏風(fēng)，痰清稀色白，面色晃白，舌苔薄白，質(zhì)淡，脈細(xì)弱或虛大。

證候分析：肺主氣，肺虛則氣無所主，故喘促短氣，語(yǔ)聲無力；肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，故自汗畏風(fēng)；痰飲蘊(yùn)肺，故痰清稀色白。面色晃白，舌苔薄白、質(zhì)淡，脈虛細(xì)，皆屬肺氣虛弱之征。

（4)脾虛（緩解期)：

證候：喘咳痰多而粘稠，咯吐不爽，痰鳴，胸脘滿悶，惡心納呆，大便不實(shí)，舌苔白滑或膩，脈滑。

證候分析：脾虛健運(yùn)無權(quán)，痰濁內(nèi)生，留伏于肺，氣道被阻，肺氣失于宣降，故喘咳痰多而胸悶，痰鳴；脾為生痰之源，痰濁內(nèi)停于脾胃，失于和降，胃氣上逆故惡心納呆。苔白膩，脈滑為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之征。

（5)腎虛（緩解期)：

證候：喘促日久，呼多吸少，動(dòng)則喘息更甚，形瘦神疲，心悸腰酸，或畏寒、自汗、面青、舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；或顴紅、煩熱，汗出粘手，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證候分析：久病腎陽(yáng)虛衰，肺氣無主，故喘促日久，形瘦神疲；腎為氣根，下元虛損，氣不攝納，故呼多吸少；動(dòng)則耗氣，故喘息更甚，氣不得續(xù)；腎陽(yáng)虛，衛(wèi)外之陽(yáng)不固故畏寒面青。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)為陽(yáng)虛之征。若腎陽(yáng)虛久，陽(yáng)不斂陰，陰陽(yáng)俱竭，可呈現(xiàn)顴紅、汗出粘手之象。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)       1．自覺癥狀方面

（1)臨床治愈：不需任何藥物，保持無癥狀在1年以上者。

（2)顯效：偶用支氣管舒張藥物而緩解喘息者。

（3)有效：喘息癥狀有所減輕，但時(shí)常需藥物治療者。

（4)無效：癥狀依然如故。

2．體檢：主要根據(jù)哮鳴音的存在與否、偶然或持續(xù)出現(xiàn)、輕微或響亮來區(qū)分。

3．肺功能檢查： FEV1或PEFR （呼氣高峰流量)可作為參考指標(biāo)。

預(yù)后  支氣管哮喘是一種頑固難愈的疾病，病程長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，難以速除。如果平素注意調(diào)護(hù)，堅(jiān)持服用扶正固本方藥，部分病人可望根治或減少、減輕發(fā)作。如反復(fù)重度發(fā)作其是老年哮喘病人，預(yù)后不良。

中醫(yī)治療  哮喘大發(fā)作時(shí)可見正虛邪實(shí)相互錯(cuò)雜。臨床上根據(jù)已發(fā)、未發(fā)、分虛實(shí)施治。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)攻邪治標(biāo)，分別寒熱，予以溫化宣肺或清化肅肺。久病虛實(shí)夾雜者，又當(dāng)兼顧。平時(shí)以正虛為主，當(dāng)扶正治本，審察陰陽(yáng)，分別臟器，采用補(bǔ)肺、健脾、益腎等法。

（1)寒哮（發(fā)作期)：治法：溫肺散寒，化痰平喘。

方藥：溫哮湯。射干12克，麻黃10克，半夏12克，細(xì)辛6克，生姜10克，款冬花12克，紫菀12克，大棗10克，葶藶子12克，蘇子15克，白芥子12克，杏仁12克，地龍12克，白果12克，蛤蚧6克，桑皮12克，防己12克，甘草6克，水煎服。參蛤丸、還少丸口服。

（2)熱哮（發(fā)作期)：治法：清熱宣肺，化痰降逆。

方藥：定喘湯。麻黃12克，半夏12克，杏仁12克，蘇子12克，桑白皮12克，黃芩12克，款冬花12克，白果12克，生甘草6克，地龍15克，葶藶子15克，魚腥草30克，虎杖30克，生石膏30克，大黃6克，知母12克，南沙參12克，天花粉12克，水煎服。熱炎寧、魚腥草丸口服。

（3)肺虛（緩解期)：治法：補(bǔ)肺固衛(wèi)，益氣平喘。

方藥：益肺湯。黃芪30克，白術(shù)12克，防風(fēng)12克，桂枝12克，白芍20克，生姜10克，大棗10克，黨參30克，麥冬12克，五味子12克，沙參12克，玉竹、川貝12克，石斛12克，白果12克，地龍12克，絞股藍(lán)20克，靈芝15克，甘草6克，水煎服。參茯丸、珍珠丸口服。

（4)脾虛（緩解期)：治法：健脾化痰，降逆平喘。

方藥：補(bǔ)脾湯。黨參30克，白術(shù)12克，茯苓15克，甘草6克，陳皮12克，半夏12克，蘇子12克，白芥子12克，萊菔子20克，蒼術(shù)12克，杏仁12克，紫苑12克，款冬花12克，白果12克，地龍15克，水煎服。健脾丸、橘紅丸口服。

（5)腎虛（緩解期)：治法：補(bǔ)腎納氣。

方藥：腎氣湯。熟地黃20克，山萸肉20克，龍眼肉20克，枸杞子15克，山藥20克，靈芝12克，黃芪30克，沙苑子12克，茺蔚子12克，女貞子12克，桂枝12克，附片6克，補(bǔ)骨脂12克，仙靈脾15克，鹿角膠10克，麥冬12克，地龍12克，蛤蚧3克，甘草6克，水煎服。

若屬氣陰俱竭可用生脈散合七味都?xì)馔枰宰剃幖{氣。中藥?kù)F化劑：冷哮用麻黃、桂枝、杏仁、甘草各10g，蘇子、橘紅各5g；熱哮用麻黃5g，杏仁、黃芩各10g，石膏30g，金銀花20g，水煎2次，再濃煎并反復(fù)過濾，沉淀，取液50ml，裝瓶，超聲霧化，口腔吸人，每次霧化時(shí)間為40分。