201．陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出。

本條是討論陽明中風(fēng)的，陽明中風(fēng)要往化熱化燥的方向發(fā)展，可以形成陽明經(jīng)證或陽明腑證，當(dāng)然經(jīng)證由于不斷汗出消耗津液，最終也會發(fā)展成腑證。這樣陽明中風(fēng)就有兩條發(fā)展路線，一是直接形成腑實證，一是先形成經(jīng)證，然后再形成腑實證。什么情況下直接形成腑實呢？外邪向里逼迫比較緊時，這時正邪交戰(zhàn)也激烈，脈就有緊象，仗打的急，氣結(jié)的就緊，所以邪氣攻入體內(nèi)以后會迅速的入腑成實，進(jìn)而表現(xiàn)出潮熱發(fā)作有時的癥狀。如果脈但浮不緊，就說明邪氣進(jìn)攻的不急，打的很松散，邪入里以后也不會馬上結(jié)實，多表現(xiàn)為無形之熱，即陽明經(jīng)證，里熱外蒸就會由無汗變?yōu)橛泻梗?dāng)然開始還不是自汗出，只是有盜汗。

202．陽明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

陽明病并不盡是熱在氣分，也有入血分的時候?？谥懈稍镎f明有熱，但如果是氣分之熱的話應(yīng)該大渴能飲，現(xiàn)在是不欲咽，說明熱在血分。陽明的經(jīng)脈又是起于鼻，所以能造成鼻衄。

203．陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今以小便數(shù)少，津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。

這里讓我們不能理解的是病為什么會差，按理說陽明病已經(jīng)自汗出了，說明里熱已經(jīng)形成，這時再發(fā)汗是不可能愈病的。只能理解成陽明病還處在表證階段，這里的自汗也是表虛之汗，而不是里熱透出的汗，這樣用發(fā)汗法是可以解熱的。但是陽明病最怕津液虧虛，而發(fā)汗又要消耗津液，這樣雖然熱解除了，還是有些微煩不了了，是因為胃腸中干燥，大便硬的緣故。這時光喝水也解決不了問題，因為如果陽明的燥化作用強(qiáng)的話，喝了水也會被從汗液和小便排出去，現(xiàn)在既然說病已差，應(yīng)該體表已經(jīng)正常了，不會有汗出，但還有從小便丟失津液的可能，如果小便比平時減少，說明津液還入胃中了，不久就會大便，而不用攻下。以前我們說大便就是豆?jié){機(jī)排出的豆腐渣，陽明沒有病的時候，豆腐渣干濕適中，現(xiàn)在陽明熱化了，它比平時干活要亢進(jìn)，就把豆腐渣里的水分?jǐn)D壓的太干凈了，因此大便干燥，這時等于它的平衡點向擠壓過度的方向移動了，就是加再多的水，豆腐渣還是干，只有陽明病解除以后，平衡點返回到正常的位置，才能解決大便干燥的問題，怎么才能知道平衡點回來了呢，是通過觀察小便的情況來推測的，小便少了，肯定就是擠出的水少了，也說明豆腐渣沒有被過度擠壓，故知不久就會排大便。

204．傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

    傷寒嘔多，既有可能是太陽病未罷，干嘔的同時伴有發(fā)熱惡寒；也有可能是少陽病未罷，喜嘔并伴有往來寒熱。這時正氣還有向外的機(jī)勢，所以即使出現(xiàn)了陽明病，也不能輕易的使用下法。如果誤下，一是可能傷了臟氣而下利不止，二是可能使未盡之表邪入里。當(dāng)然這里的攻下是指的大承氣湯，若真是嘔多又有陽明實證的表現(xiàn)時，倒是可以用大柴胡湯下之?；蛴袝r因為嘔多氣機(jī)不降而導(dǎo)致不大便，這個不大便并不是真正的結(jié)實，只是三焦的氣機(jī)不暢，這時就更不能攻下，連大柴胡湯都不用了，可以用小柴胡湯通暢三焦，服后“上焦得通津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也”。

205．陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。

硬滿說明邪氣已經(jīng)被壓縮成團(tuán)，但心下硬滿而不是腹部硬滿，就不是邪氣完全入腑。這時只能說是正氣剛制服邪氣，正要往監(jiān)獄（陽明之腑）里送。等到正式形成腑實，正氣就象獄警一樣，撤到了外圍，只負(fù)責(zé)看管邪氣就行了，不需要把全力用在控制邪氣上，這時再用下法主要就是去除邪氣，對正氣傷害不大；而現(xiàn)在是正氣正在全神貫注的押送犯人，還沒有撤出來就用大炮進(jìn)行轟擊了，無疑對正邪都有創(chuàng)傷。如果是無病之人，誤下一次也不要緊，這次由于是正在關(guān)鍵的時候誤下，對正氣的傷害會非常大。比如一個舉重運動員，在平時的狀態(tài)被打一下也無所謂，但若在他把杠鈴舉起的時候打一下，那他肯定受不了。所以這時攻之一定會傷及臟氣，洞泄寒中，無所止息，預(yù)后非常不良，需要用理中湯、四逆湯之類來救治。也有素體健壯的病人，正氣能夠恢復(fù)而利止，這時由于邪氣已經(jīng)被攻掉，所以利止以后疾病也就痊愈了，但這屬僥幸獲勝，臨床不可取法。

206．陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。

面合色赤是陽氣拂郁在表而不得外越的現(xiàn)象，屬于陽明病的表邪還沒有罷，肯定是不能下的，應(yīng)該用小發(fā)汗法解其外，若誤下之后，可以使脾傷不能運化而小便不利，同時外熱內(nèi)陷與濕相合會醞釀發(fā)黃。當(dāng)然如果小便通利，是濕有出路，就不會發(fā)黃。本條和上條都是腑實未成而早用了下法，但由于下之前正邪的戰(zhàn)局不同，其形成的變證也完全不同。上條是邪氣已經(jīng)被壓縮制服，所以下之后邪氣也消失，并且正氣受傷嚴(yán)重；本條邪氣不但沒有被壓制，反而在外面包圍著正氣，所以下之后邪氣會入里，并且不能凈盡，另一方面，下之前正氣也是分散著存在的，下后正氣受損也就沒有上條嚴(yán)重?？傊褪巧蠗l正邪都緊湊，誤攻后正邪皆亡，本條正邪都松散，誤攻后正邪皆傷。再參考一下第189條，可以說是介于這兩條之間，是正氣即將制服邪氣的時刻，誤用攻下使邪氣逃脫亂竄，造成腹?jié)M，正傷不能運化而小便難，但畢竟不是正氣完全集中時被下的，所以沒有利遂不止。

207．陽明病，不吐、不下、心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。方一。

甘草（炙，二兩） 芒硝（半斤） 大黃（清酒洗，四兩） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。

心煩有由于虛熱內(nèi)擾的，多因吐下后邪熱內(nèi)陷而造成，那屬于梔子豉湯證。而本證是不嘔不下心煩，則屬于胃有郁熱，同時胃絡(luò)通心，熱則心煩。但還僅僅是熱聚，沒有達(dá)到燥堅的程度，所以并不用攻，只是用調(diào)胃承氣湯去其郁熱就可以了。當(dāng)然本條從字面上看，也可以認(rèn)為不吐不下是欲吐不吐，欲下不下。欲吐不吐可以解釋為胃中郁熱不散，但欲下不下的感覺實際是里急后重，癥狀不在胃中了，而是在小腹，這樣用調(diào)胃承氣湯似乎不太合適。所以還是應(yīng)該理解為未經(jīng)吐下。

208．陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也；（一法與桂枝湯）其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。大承氣湯。方二。

大黃（酒洗，四兩） 濃樸（炙，去皮，半斤） 枳實（炙，五枚） 芒硝（三合） 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

小承氣湯方：大黃（酒洗，四兩） 濃樸（去皮，炙，二兩） 枳實（大者，炙，三枚）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。

開頭就提出脈遲，脈遲可以是邪熱聚結(jié)，阻住經(jīng)脈造成的，也可以是陽虛陰盛，由后面的論述可知是熱實脈。汗出不惡寒是表證已解，進(jìn)入陽明之里，陽明主肌肉，熱壅肌肉故身重，胃家漸實，故短氣，腹?jié)M而喘。僅僅是發(fā)熱不惡寒，還不能說明熱在腸胃，只是邪熱入里的表現(xiàn)，必須是有潮熱時，才是熱聚于胃腸，可以考慮攻下了，但胃中熱聚還未必就能用大承氣湯，如果只是熱而沒有大便硬的話需要用調(diào)胃承氣湯，只有手足濈然汗出者，才是大便硬的證據(jù)。因為如果周身有汗的話，說明津液還很充足，大便不會硬，當(dāng)津液虧少時，汗液不能供應(yīng)于周身，只能供給脾胃所主的四肢，出現(xiàn)手足汗出，這時可以用大承氣湯了。后面強(qiáng)調(diào)若汗出較多，還微有惡寒，發(fā)熱而熱不潮，是屬于表證未解，當(dāng)先解外，不可與承氣湯，說明不僅大承氣湯不能用，其它的承氣湯也不能用。由此可知最后若腹大滿不通者，可與小承氣湯，不是說表未解時的腹大滿不通，而是指里熱已實而不具備大便硬的特征時，可以用小承氣湯微和胃氣。本條強(qiáng)調(diào)了大承氣湯的使用條件是潮熱和大便硬，二者缺一不可。

209．陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之；不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。小承氣湯。方三。（用前第二方。）

前條說了潮熱和大便硬是用大承氣湯的兩個條件，本條又進(jìn)一步提出有燥屎也要用大承氣湯攻之。當(dāng)然燥屎質(zhì)地肯定也是硬的，但和一般的大便硬不同，它干燥成球，形如羊屎，這樣燥屎之間就有氣體存在，由于這個特點也就為我們提供了一個診斷手段。欲知到底有沒有燥屎，可以先給予小承氣湯，如果有矢氣排出的，說明是燥屎之間的氣體轉(zhuǎn)動了；如果沒有矢氣，是腸管中仍很“潮濕”，沒有氣體存在，開頭的大便由于在腸道中呆的時間長了，可能已充分干燥，而后面的仍然稀溏，這是胃腸的燥化能力不強(qiáng)，陽氣不足的表現(xiàn)。如果給予大攻大下，必更傷中焦陽氣，以至氣機(jī)不運而脹滿不能食，甚至出現(xiàn)胃中虛冷，飲水則噦的變證。若攻下之后又出現(xiàn)發(fā)熱者，可以有兩種情況，一是沒有燥屎的誤攻以后，出現(xiàn)了中焦虛寒，但只要病人根本不絕，若干天后就可能陽氣來復(fù)，進(jìn)一步化熱化燥，治療還是要攻去燥熱，由于第一次已經(jīng)是誤用大承氣湯了，這次只能以小承氣湯和之；還有一種情況是有燥屎而正常的攻下以后，下之未盡，使邪熱復(fù)聚，在此形成大便硬，但量肯定很少，病人也不能承受兩次峻攻，就象太陽傷寒不能用兩次麻黃湯一樣，這時只用小承氣湯攻其余邪即可。

210．夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。

這里把言語錯亂分為兩種，聲高氣粗煩躁不安的為實證，叫做譫語；語音低微，呢喃重復(fù)的為虛證，叫做鄭聲。譫語由于是熱邪逼迫的神明錯亂，所以說出話來東一句西一句毫無聯(lián)系；鄭聲則由于神不足而缺少機(jī)變，總是呆守一句重復(fù)不停的說。比較起來，鄭聲既然為虛，病情就比譫語更嚴(yán)重一些，有時甚至?xí)霈F(xiàn)撮空理線，循衣摸床。譫語為實，大部分情況不是死證，但若兼見目睛直視，則是燥火消爍真陰，使五臟之精不能上注于目，證情就比較兇險了，但仍可以急奪土以救水，即用大承氣湯急下存陰，病人還可以挽救。如果再進(jìn)一步出現(xiàn)喘滿，就是陽從上脫，出現(xiàn)下利，是陰從下竭，都是主死之證。

211．發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死；脈自和者不死。

這里難以理解的是亡其陽到底亡的什么，因為從后面有譫語來看，是津虧胃燥的表現(xiàn)，所以一般都認(rèn)為亡陽就是亡津液，甚至有人干脆主張“陽”字是“陰”字之誤。但津液也是水，畢竟性質(zhì)屬陰，把它直接說成是陽，總感覺有些牽強(qiáng)。因此我們認(rèn)為這里的陽就是平時說的陽氣，不用拐個彎，偏說成是陰。發(fā)汗是把兵力往外排出，對陽氣和陰津都有消耗，發(fā)汗后出現(xiàn)了譫語，確實是亡津液造成的，但亡津液不是最要命的，只有陽氣未亡，由于陽生陰長，津液遲早還會再生出來；如果亡津液的同時陽氣也亡，那就是死證了。怎么才能知道陽氣也亡呢？從脈短可以推知，這個并不一定非要理解為兩頭無，中間有，還可以從脈的神氣來理解，即力氣不足，搏動一下馬上回落，比如一個力氣很足的舉重運動員，舉起杠鈴以后可以保持一段時間，并且很從容地放下，如果力氣不足，那可能剛舉起來就扔下了，這就是短的表現(xiàn)。所以發(fā)汗后譫語、脈短可以說是津傷陽亦不足，即為死證。若脈不短，是陽氣未傷，只是亡津液為主，可以續(xù)生，因此不是死證。

212．傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，（一云順衣妄撮怵惕不安）微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。方四。（用前第二方。）

若吐若下都亡津液，五六日至十余日不大便，并有日晡時發(fā)潮熱，不惡寒，譫語等癥狀，已經(jīng)適合用大承氣湯下之了。但若在吐下時傷津液過重，有可能出現(xiàn)津液已竭而不可救治的死證。這種情況是一發(fā)病就出現(xiàn)神志障礙，邪熱肆虐，亂人神明則不識人，循衣摸床實質(zhì)是手在不住的哆嗦，為肝風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn)，惕而不安是心肝之陰大虛，微喘不是喘的輕微，而是呼吸無力氣機(jī)不能接續(xù)，直視是肝腎之陰絕。這時再從脈象上判斷一下預(yù)后，本證的關(guān)鍵是土燥水虛，即土干燥板結(jié)了，木本來是疏土的，現(xiàn)在土硬的象石頭一樣，木不但疏通不動，反而會把自己困死。如果能出現(xiàn)弦脈，說明肝氣未絕，還在努力的抗?fàn)帲拖蟠笫^下面壓著一顆小樹苗，小樹苗雖然直不起來，卻在堅強(qiáng)的生長，弦在這里其實就是一股韌勁，代表了一種堅韌不拔的生機(jī)，治療當(dāng)然不能因為脈弦是肝氣需要疏通，就幫助疏肝。那是徒勞無功的，樹苗上面壓著石頭，光給樹苗鼓勁有什么用。必須從根本上治療，掀掉石頭，中醫(yī)的治法即奪土之實并大補(bǔ)津液。土結(jié)去除以后肝氣自能升達(dá)。若脈已不弦而現(xiàn)澀象，則是水絕木枯，毫無生機(jī)了。最后說發(fā)病輕微的，僅僅是發(fā)熱譫語，應(yīng)該用大承氣湯攻下，但本證到了這個地步最怕傷津，如果一服即通利的，即止后服。

213．陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。方五。（用前第二方。）

我們一般認(rèn)為調(diào)胃承氣湯主要針對胃中有熱，小承氣湯是針對胃中燥實，大承氣湯則是治療熱而且燥實，既有潮熱又有大便硬。陽明需要津液的滋養(yǎng)，本證是因為汗多消耗津液，就使得胃中無液而燥，大便硬結(jié)，進(jìn)一步形成的譫語。突出的是燥結(jié)而不是熱，所以要用小承氣湯。小承氣湯是去燥以救津，不但不能補(bǔ)充津液，過服反而因下利更加傷陰。故一服譫語止者，說明腑氣已通，不需要繼續(xù)服了。

214．陽明病，譫語、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。方六。（用前第二方。）

前面說大承氣湯適合治療既有燥實又有熱之證，本證譫語說明胃中干燥，大便已硬，再加上發(fā)潮熱，應(yīng)該可以用大承氣湯了。但用大承氣湯必須脈沉實，那才是氣結(jié)的緊密了，現(xiàn)在脈滑疾，是氣結(jié)的還很松弛，就不能輕易用大承氣湯，而用小承氣湯代替一下。李克紹先生說的很到位：脈滑疾并不是小承氣湯的主脈，但卻是大承氣湯的禁忌脈。 服小承氣湯以后，若腹中有氣竄動的感覺，說明里有燥屎，應(yīng)該繼續(xù)攻下，但脈象不支持用大承氣湯，因此還是用小承氣湯代之。若腹中沒有轉(zhuǎn)氣的，那說明陽明燥化能力不行，大便未硬，即使小承氣湯也不可繼服。若大便得通以后，第二天又不大便，脈由滑疾轉(zhuǎn)為微澀，就不好辦了，這里的微澀還可以有兩種理解，第一種解釋是稍微的澀，那是津液已枯竭，無水舟停，第一次能有大便是以前存留的一點津液，下過一次以后連這一點存貨也沒有了，所以很難治，即使再給予承氣湯也無法陸地行舟。第212條也提出脈澀者死，但本條畢竟只是微澀，并且還沒出現(xiàn)循衣摸床，惕而不安等危證，還沒有傷及五臟之陰，如果及時補(bǔ)充津液應(yīng)該還是有救治的機(jī)會的。脈微澀的第二種理解是微并且澀，這樣微是陽氣不足，澀是陰血不足。補(bǔ)充津液有礙于陽氣，溫補(bǔ)陽氣又損傷津液，是真正左右為難而難治了。

215．陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。方七。（用前第二方。）

陽明病不能食有兩種情況，一是胃中虛冷，即陽明中寒；二是胃腸中有燥屎阻塞。本證有譫語、潮熱，顯然不是陽明中寒，只能是胃中燥屎阻塞。譫語和潮熱并見，說明胃腸中已經(jīng)熱且實，但還不能明確到底是大便硬還是燥屎，本條給出了鑒別方法，即不能食的為燥屎，能食者為大便硬。二者都是大便難下，必須用大承氣湯攻之。燥屎比大便硬更嚴(yán)重一些，是堅硬的糞塊，往往留在腸中曲折之處，很容易阻塞腸管，使腑氣嚴(yán)重不通，濁氣上熏，患者不僅不能食，甚至聞食臭。大便硬雖然排便困難，卻不至于熏蒸胃口，還能勉強(qiáng)進(jìn)食，因此這里的能食也不是消谷善饑，只是和燥屎的惡聞谷氣相對來說的。

216．陽明病、下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。

  因為沖脈隸屬陽明，并且《難經(jīng)?二十八難》中說：“沖脈者，起于氣街，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也”。所以陽明之熱很容易波及沖脈而導(dǎo)致下血。以前也曾論述過，血和氣相比，與神志關(guān)系更密切，因此熱入血室就會出現(xiàn)譫語。這時由于血能自下，熱邪也可以隨著排出，應(yīng)該是能夠自愈的，如第145條就是“無犯胃氣及上二焦必自愈”。不過若出現(xiàn)了但頭汗出的癥狀，就難以自愈了，因為肝藏血，血分有熱必然波及于肝，導(dǎo)致肝氣滯而不暢，氣機(jī)一結(jié)汗就不會出的很順，只能是陽氣盛的頭部有汗。和前面一樣刺期門以瀉肝實，氣機(jī)一舒展開，就濈然汗出而愈。有注解說但頭汗出是因為津液不足，不能供應(yīng)全身，所以只是頭部有汗，如果那樣的話刺期門又沒有補(bǔ)充津液，為什么就能全身出汗了呢，所以無法自圓其說。

217．汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。

    根據(jù)譫語和汗出這兩個癥狀同時出現(xiàn)，推斷一定是里有燥屎，表有風(fēng)邪。大便硬可以引起譫語，為什么不說里有大便硬，表有風(fēng)邪呢？這就牽扯到了大便硬和燥屎的根本區(qū)別。大便硬的病人得病之前，大便是正常的，只是因為邪氣入里并被陽明壓縮到了腸道里，腸道的津液逐漸被消耗，才使得大便逐漸變硬，所以如果不是邪氣悉歸于胃腸，大便是不會硬的，因此大便硬和表邪不會同時存在，并且大便硬時津液消耗的較多，必定周身無汗，只是手足有汗出。有燥屎的病人就不同了，他沒得病之前可能就已經(jīng)有宿食等積滯存在于胃腸，外邪侵犯時，這些積滯可以作為內(nèi)奸乘機(jī)在里面作亂，所以可能在表邪還未完全入里的情況下，里面燥屎已經(jīng)形成，進(jìn)而出現(xiàn)譫語，由于不是長期消耗津液，津液還不是十分匱乏，所以還能周身都有汗出。舉個不太恰當(dāng)?shù)睦?，燥屎和大便硬的區(qū)別有些類似于腦梗塞和腦栓塞的區(qū)別，前者是血管中原來就有斑塊狹窄；后者是原來血管正常，從別處來了致病栓子。雖然由于燥屎出現(xiàn)了譫語，還不能給予攻下，因為體表還有風(fēng)邪想要進(jìn)來，這時的風(fēng)邪，雖然不一定有惡風(fēng)的表現(xiàn)了，但只要有汗出就是風(fēng)邪未盡。必須等過經(jīng)以后，在表的風(fēng)邪逐漸消失，才能攻燥屎。如果下之過早的話，語言必亂，這是因為在風(fēng)邪未盡的情況下用下法，會引風(fēng)邪入里，內(nèi)外之邪合于一處，使譫語加重。這時怎么辦呢？不能因為誤下，再重新給予解表，那就一誤再誤了，風(fēng)邪已經(jīng)進(jìn)來了，再去體表發(fā)汗，只能是白白地浪費津液。所以這時要將錯就錯，誤下之后還要攻下，繼續(xù)用大承氣湯把燥屎攻下去。

218．傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。

喘滿常見于麻黃湯證，但該證病在表，得病之初就會出現(xiàn)，不會等到四五日以后，并且脈象必浮。本證脈沉，是邪已入里，其喘滿是里氣壅滯造成的，治療應(yīng)該通腑。如果再發(fā)汗攻無病之表，只能是使表更虛，并且浪費津液，使里氣更加燥實，大便難以排出，會出現(xiàn)譫語癥狀。

219．三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢（又作枯，一云向經(jīng)），譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。方九。

知母（六兩） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二兩） 粳米（六合）

上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓。溫服一升，日三服。

后面提出若自汗出者，白虎湯主之。既然有若字，說明三陽合病開始時，也有不汗出的情況，這時還不能著急用白虎湯。三陽合病是太陽、陽明、少陽同時受邪，雖然太陽和少陽最終的歸宿往往都是陽明，但這時還沒有轉(zhuǎn)屬陽明，不然的話就直接稱陽明病了，再叫三陽合病沒有意義。所以現(xiàn)在還具有三陽各自的特征，即陽明的里熱，太陽的外邪束縛，少陽的郁滯。里已化熱，所以腹?jié)M譫語，從后面用白虎湯來看，應(yīng)該是還沒有結(jié)實的；如果有汗的話，不應(yīng)該有面垢，里熱外蒸為什么沒有汗出呢？因為體表還有太陽之邪未解，汗透不出去，只是把一些油垢蒸出來了，油的滲透能力比水要強(qiáng)，在紙上滴一滴水不能馬上有太大變化，如果滴一滴油就會馬上滲一大片。口不仁一般理解為熱困于口。身重是陽明的熱壅肌肉，難以轉(zhuǎn)側(cè)是熱在少陽。遺尿是熱在太陽，但太陽表證發(fā)熱再厲害也沒有遺尿的，這是因為太陽腹背受敵，陽明在里已化熱，熱從里面侵犯了膀胱。總之本證就是里已化熱未實，仍有表證未解。如果按照先表后里的原則進(jìn)行發(fā)汗，損失津液，使譫語加重。如果用下法，陽明之熱沒有結(jié)實，下之不能盡去，而且寒邪還在覆蓋著太陽，郁滯著少陽。被下以后寒邪入里，把熱氣束縛的更緊了，形成了熱深厥深的局面，所以手足逆冷，額上出汗。大部分注家都解釋為下后陽氣內(nèi)傷，所以手足逆冷，虛陽上奔，故額上生汗。但我們無法理解為什么虛陽上奔就額上生汗，少陰病亡陽時，可以虛陽上越外脫，有可能汗出，不過那是周身汗出，不會僅在額上生汗。在陽虛陰盛的時候，僅有的一點殘陽可能被逼到體表或上部，這時陽氣仍然要努力的固護(hù)體表制止出汗，只有到最后陽氣力不從心的時候才會出汗。不可能陽氣跑到額上引起汗出，下部陰盛反而無汗。第148條提出：“所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”。所以額上汗出是陽氣郁閉，而不是少陰的虛陽上奔?；騿枺骸督饏T要略》中“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解。必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出?！辈皇敲鞔_記載了孤陽上出，能頭汗出嗎？但該證是陰虛陽盛，和本證的局面完全不同，陽盛則上擾而汗出，其實該條的后半段已經(jīng)解釋的很清楚了：“所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，敢當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)?！庇昧讼路ㄖ?，能變成亡陽證的，只能是素體陽氣不足，但陽氣不足的只能形成三陰病，不會有陽明熱證。本證原有陽明熱證，即使用了下法，也只是會有清熱不盡的后果，熱未結(jié)實的時候，好象東西散落一地，需要用掃帚打掃，結(jié)實以后就可以用一根棍把它劃走，用掃帚就象是用白虎湯來清，用棍劃就象是用承氣湯來下，現(xiàn)在熱還散漫就用下法，相當(dāng)于用棍劃一片散亂的東西，肯定打掃不干凈。區(qū)別就在這里，不能說下法比清法更傷陽氣。所以這時下之是錯的，用白虎湯也不對，那么汗清下都不行了，該怎么辦呢？可以解表清里同時進(jìn)行，也可以待以時日，陽明之熱逐漸蒸透出來，化掉太陽表寒，有汗出的時候，用白虎湯來清熱，就沒有什么禁忌了。

220．二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足縶縶汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。方十。（用前第二方。） 

先患了太陽病，后逐漸轉(zhuǎn)屬陽明，熱歸胃腸出現(xiàn)發(fā)潮熱，津液被熱消耗，不能供全身汗出，就僅在手足縶縶汗出，這是大便已硬的表現(xiàn)，再征之譫語，可以用大承氣湯攻下了。這里其實還是下的陽明病，提出二陽并病，只是說明大承氣湯證的來路，不是讓人在二陽并病時就用下法，可下之證雖然在并病時已經(jīng)存在，但必須等到太陽證罷，才可以用承氣湯。

221．陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒（公對切）反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。方十一。

肥梔子（擘，十四枚） 香豉（綿裹，四合） 上二味，以水四升，煮梔子取二升半，去滓；內(nèi)豉，更煮取一升半，去滓，分二服。溫進(jìn)一服，得快吐者，止后服。

陽明病出現(xiàn)發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱這些癥狀，說明熱已入里而向外蒸透，身重是熱壅肌肉，腹?jié)M是熱已入腑，腹?jié)M使氣不能下達(dá)就造成喘。真正的陽明里熱應(yīng)該是口咽干燥，現(xiàn)在是咽燥口苦，少陽病就有口苦，是火郁而不暢的表現(xiàn)，說明這個里熱還沒有完全舒展開，再征之以脈浮而緊，知邪氣并沒有完全入里，還有一部分在體表覆蓋著，正在往里進(jìn)攻，所以現(xiàn)浮緊之象。這時如果只顧這個脈緊，忽視了里熱，給予發(fā)汗則損傷津液使熱更旺，出現(xiàn)憒憒譫語；給予燒針就更加錯誤，是以熱助熱，火擾心神而怵惕煩躁不得眠；由于里熱未實，且邪氣仍連于體表，所以用下法也是錯誤，本來邪氣是要被胃氣逐漸收入囊中的，現(xiàn)在提前攻下傷了胃氣，再也沒有能力聚集邪氣，就使邪氣在胸膈中亂竄，擾亂心神，所以說胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。下之后未盡之外邪入里，這時體表已經(jīng)無邪，體內(nèi)也是無形之熱，似乎成了白虎湯證，但白虎湯證的熱氣是散開的，不會有心中懊憹，并且熱氣松散不會形成舌苔；梔子豉湯證有心中懊憹，有這種癥狀的人在床上呆不住，常想喊幾聲，或到空曠的地方走走，說明熱氣是比較聚集的，熱聚就會有濕，所以舌上有苔，用白虎湯散不開，必須用梔子豉湯的辛苦之味來散胸中的熱結(jié)。那么在本證沒有誤下之前應(yīng)該用什么方呢？也是應(yīng)該用梔子豉湯，同是用一個方子，在下之前后作用的機(jī)理并不一樣，下之前由于還殘留表邪，本方是用來解表清里，下之后邪氣全部在胸中了，本方是用來散胸中熱結(jié)。本條下之后形成了熱郁胸中的梔子豉湯證，也說明了第219條的下之不會形成陰寒內(nèi)盛的少陰證。

222．若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。方十二。

從“若”字來看，本條是接連上條的，沒有了咽燥、口苦，變成口干舌燥，說明熱邪已經(jīng)不再郁滯，而是完全散開，再加上渴欲飲水，為陽明燥熱正甚，用白虎加人參湯清熱生津。本條也和上條的梔子豉湯證起一個對比作用，可以看出，同是熱邪在里，如果松散的話就渴欲飲水，口干舌燥，舌上無苔；如果郁滯就不甚口渴，而是心中懊憹，舌上有苔。

223．若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。方十三。

豬苓（去皮） 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石（碎，各一兩） 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；內(nèi)阿膠烊消。溫服七合，日三服。

本條也是接第221條而來，是說陽明之熱也可以干擾下焦膀胱。從脈浮發(fā)熱，渴欲飲水來看，和上條白虎加人參湯證差不多，但白虎加人參湯證到了口干舌燥的程度，病機(jī)的關(guān)鍵是熱盛津虧；本證由于熱在下焦，口渴不會那么嚴(yán)重，而是以小便不利為主癥。當(dāng)然白虎湯證也不會小便清長，但那是汗出多造成的，本證既然能用豬苓湯，說明汗不多，其小便不利是停水的緣故。五苓散證也是這些癥狀，光從條文很難進(jìn)行鑒別，因此必須從病機(jī)進(jìn)行分析，五苓散證是三焦的水道失調(diào)，并兼有表證，脈浮是有表邪，膀胱不一定滿，小便也不一定黃赤，其口渴是由于正津不能上潮，飲水也解決不了問題，甚至水入則吐；豬苓湯證是陽明里熱煎迫膀胱而形成的蓄水證，膀胱必滿脹，小便也黃赤，渴是由于里熱引起的，飲水能夠解決問題，不會發(fā)生水逆，脈浮是里熱外散造成的，浮而有力。所以五苓散的作用是溫陽化氣，助脾散水等；豬苓湯是清熱養(yǎng)陰利水。也可以認(rèn)為五苓散有升有降，豬苓湯只行降令。

224．陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。

陽明病如果汗出多津液越出，一般會有小便短赤，這時再加上口渴，就有可能誤認(rèn)為是熱結(jié)膀胱的豬苓湯證，如果用上豬苓湯滲利，會加重津液的流失，所以提出禁用。陽明以護(hù)津液為第一要義，汗出多而渴應(yīng)該用白虎加人參湯，等熱清津回，不能專門滲利，小便自然清利。

225．脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。方十四。

甘草（炙，二兩） 干姜（一兩半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。

脈遲說明平素有寒，這樣感受外邪以后，里面不能有效地把部隊調(diào)到體表去抗邪，倒是體表現(xiàn)有的營衛(wèi)之氣起來抵抗，使體表有輕微的發(fā)熱，但里面有寒而下利。所以這個表熱也不會持續(xù)太長時間，不久就會表里皆寒，脈浮也轉(zhuǎn)沉。這時趁著外邪還沒有進(jìn)入，要抓緊時間溫里，里面陽氣充足了才可以散外邪。如果直接就散邪，相當(dāng)于派體表這點薄弱的兵力硬去和強(qiáng)大的敵人對抗，一下就會被邪氣擊潰，然后外寒和內(nèi)寒合而為一，那時再溫陽就很被動。還有一種解釋認(rèn)為本證是真寒假熱，表熱是陰盛格陽造成的，但虛陽外越?jīng)]有足夠的力量形成浮脈，如通脈四逆湯證的里寒外熱是陰盛格陽，其脈就是微而欲絕。本證能有浮脈，說明其表熱還是外邪引起的。

226．若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。

我們說過陽明病的不能食既可以是陽明中寒，也可以是有燥屎，但若有燥屎應(yīng)該能飲水，本證飲水則噦，就說明是胃中虛冷的陽明中寒。本條和第194條都是胃中虛冷，但該條是攻其熱則噦，本條不用攻，僅飲水就噦，說明比該條虛寒更甚。

227．脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。

脈浮發(fā)熱說明熱勢向外向上，口干鼻燥說明了熱在陽明經(jīng)絡(luò)，因為陽明經(jīng)起于鼻，系于口齒，但僅僅這些還不一定造成鼻衄，有很多感冒患者都有發(fā)熱口干鼻燥的癥狀，這個熱未必有根，如果再加上能食，就表明胃中有熱，胃熱會不斷的沿著經(jīng)絡(luò)熏蒸上去，就有可能鼻衄了。

228．陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。 方十五。（用前第十一方。）

陽明病必須到了邪熱全部歸于胃腸并且化實的階段，才可以攻下，只有這樣才能斬草除根。但是本證是其外有熱，這樣攻邪肯定不能一網(wǎng)打盡，雖然除掉了一部分邪熱，它還有一些同伙逍遙法外。陽明病本來是手足熱的，現(xiàn)在攻下之后，胃腸中已經(jīng)沒有實熱，所以手足由熱變溫。當(dāng)然手足溫還可以有另一種解釋，不結(jié)胸，胸中之氣沒有凝滯，氣血向四肢手足運行的道理就沒有受阻，所以手足不逆冷而溫和。為什么不結(jié)胸我們在太陽篇已經(jīng)做過解釋，太陽病誤下容易結(jié)胸，少陽也可以結(jié)胸，陽明病早下就不會結(jié)胸了，因為陽明病是邪熱已經(jīng)在里，相當(dāng)于跳傘快落到地了，再把降落傘割掉也不會出大事。也可以說太陽病時邪氣在表是勢能比較大，熱能比較少；到了陽明病時是勢能都變成了熱能。陽明病雖然沒有結(jié)胸，畢竟也是在外有熱的時候攻下的，這樣沒有象太陽病一樣形成有形的結(jié)胸，卻有無形之熱氣結(jié)滯，即梔子豉湯證。這股郁滯的熱氣擾于胸中，就出現(xiàn)心中懊憹，饑不能食，特別是但頭汗出，更是氣機(jī)結(jié)滯不通的表現(xiàn)，所以要用梔子豉湯散開這股熱氣。

229．陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。方十六。

柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 半夏（洗，半升） 甘草（炙，三兩） 生姜（切，三兩） 大棗（擘，十二枚） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

一般注釋都是這么認(rèn)為的：從胸脅滿不去來看，本證應(yīng)該是從少陽傳入的，原來的往來寒熱變成了發(fā)潮熱，說明熱已入胃腸，但大便不燥而溏，小便不數(shù)，說明熱入而未實，不能攻下。并且胸脅滿未去，說明病機(jī)仍然側(cè)重于少陽，所以仍用小柴胡湯解少陽之邪。但我對這種解釋心存懷疑，因為這種觀點的實質(zhì)是認(rèn)為本證是逐漸向陽明燥化的方向發(fā)展，即將來會逐漸出現(xiàn)大便硬，但陽明腑實的便硬都是從正常大便變化來的，本證卻是大便溏，這就是可疑之處。

大便溏可以有寒熱兩種性質(zhì)，寒性的是里陽不足的三陰病，本證顯然不是；熱性的便溏為熱邪逼迫胃腸造成的，如葛根芩連湯證，黃芩湯證等，還有葛根湯證雖然不能稱為熱利，但也是外邪逼迫造成的，所以對本條的理解應(yīng)參考第32條的葛根湯證及第172條的黃芩湯證，即大便溏是由于少陽之熱迫于陽明胃腸造成的，本證若不治療，只能是便溏不愈，不會形成陽明腑實，治療用小柴胡湯是提邪外出。葛根湯是治療太陽陽明合病的下利；少陽陽明合病也可以有下利，如第256條；本證似乎可以勉強(qiáng)稱作少陽陽明并病，即邪從少陽入陽明逼迫胃腸而下利，但少陽證還未罷（胸脅滿不去），所以仍然可以“逆流挽舟”，用小柴胡湯治療。我們說過黃芩湯證也是少陽之熱逼迫胃腸，但該證只是用清法，本證為什么用疏散呢？黃芩湯證是少陽之熱外蒸內(nèi)迫，已經(jīng)獨霸天下，本證小便自可，胸脅滿不去，是外面還有未化熱之邪束縛。

如果真是少陽陽明并病，張仲景為什么不直接點明呢？在論中，太陽與陽明的合病，或少陽與陽明的合病，都有下利。它突出邪氣進(jìn)攻的快，讓陽明還沒有來得及燥化，就被打的措手不及而下利了。而太陽陽明的并病呢，參考一下第48條，說：“太陽病證不罷者，不可下”，可見陽明是向燥化方向發(fā)展的，那么按照這個規(guī)律，少陽與陽明的并病，應(yīng)該也是燥化，本證卻下利，不符合這個體例，所以張仲景不把它隨意命名為少陽陽明并病，但從病機(jī)來分析，它又確實是少陽轉(zhuǎn)屬陽明而少陽未罷。為什么太陽與陽明的并病就能燥化，而少陽與陽明的并病就下利呢？第256條說：“互相克賊，名為負(fù)也”，即少陽木郁之后能克制陽明胃土，胃土旺不起來，所以無法化燥成實。

230．陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。方十七。（用上方。）

本證雖然有陽明病不大便，卻不是熱結(jié)造成的，所以舌苔白而不黃。既然沒有熱結(jié)為什么還不大便呢？因為脅下硬滿，即肝氣不能升達(dá)，郁滯于脅下。局部被卡住也會使整個三焦都不通暢，水液就不能正常的運化而停留于上焦，正常人舌上不應(yīng)該有白苔，現(xiàn)在有白苔也是上焦不通津液不化的緣故。胃中得不到津液就難以大便而上逆嘔吐。這時的治療不能著眼于止嘔通便，還是應(yīng)該看到病機(jī)關(guān)鍵是肝氣的不舒。給予小柴胡湯以后，就能肝氣通上去，上焦已經(jīng)積聚了不少水了，被肝氣這么一捅，由于重力作用就會降下來，嘔吐自然停止，胃中得到津液也會大便通暢，身濈然汗出并不是小柴胡湯的發(fā)汗作用，而是周身氣機(jī)得通以后的自然表現(xiàn)。本證體現(xiàn)了升降相因，本來嘔吐不大便都是氣逆而不降的表現(xiàn)，不但不給予降逆，反而用小柴胡湯升提，巧妙的恢復(fù)了氣機(jī)的升降循環(huán)。