肢體軟組織腫物是治療肌肉骨骼疾病的醫(yī)生經(jīng)常遇到的疾病。對(duì)軟組織腫物進(jìn)行合理的治療需要特殊的評(píng)估和治療流程。美國(guó)的學(xué)者 Joel L. Mayerson 在 2014 年 11 月的 JAAOS 雜志上對(duì)軟組織腫物的診治進(jìn)展做了詳細(xì)介紹，現(xiàn)全文翻譯如下。

摘要：肢體軟組織腫物是治療肌肉骨骼疾病的醫(yī)生經(jīng)常遇到的疾病。對(duì)軟組織腫物進(jìn)行合理的治療需要特殊的評(píng)估流程。必須詳細(xì)的了解病史和進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，根據(jù)臨床指征選擇合理的影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查可以幫助醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷并確定治療方案。

MRI 是診斷軟組織腫物的最佳診斷方法，CT 和超聲檢查也可輔助用于軟組織腫物的診斷。對(duì)于軟組織腫物，當(dāng)初步的檢查無(wú)法得到確診時(shí)需要進(jìn)行病理活檢。在使用外科手術(shù)切除之前，或者對(duì)某些病例進(jìn)行放射治療之前，必須明確軟組織腫物的性質(zhì)。

如果無(wú)法確診軟組織腫物的性質(zhì)，那些對(duì)于軟組織腫物的治療經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生需要考慮將患者轉(zhuǎn)診給專門的肌肉骨骼腫瘤學(xué)專家。一些研究表明，在專門的治療中心通過(guò)多學(xué)科的治療可以提高軟組織腫物患者的療效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

軟組織腫物是初級(jí)內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生常常遇到的疾病。良性軟組織腫物與惡性腫瘤的發(fā)病比例大約為 150:1，在美國(guó)，每 100 萬(wàn)人中大概會(huì)有 20 例患者患有惡性軟組織腫物。骨科醫(yī)生必須了解良性和惡性軟組織腫物的不同特點(diǎn)，決定哪些腫物需要進(jìn)一步檢查。對(duì)患者按照特定流程進(jìn)行評(píng)估和處理對(duì)于提高患者療效非常重要。

流行病學(xué)

良性和惡性軟組織腫物的表現(xiàn)方式常常相同：大多表現(xiàn)為無(wú)痛并持續(xù)生長(zhǎng)的軟組織突起。很多疾病的表現(xiàn)形式也為軟組織腫物，例如：創(chuàng)傷（骨化性肌炎）、感染（膿腫）、良性病變（脂肪瘤）、繼發(fā)性腫瘤（轉(zhuǎn)移癌）、原發(fā)軟組織腫瘤（肉瘤）。

有一些軟組織肉瘤好發(fā)于某些特定年齡患者以及某些解剖部位。例如：橫紋肌肉瘤常見(jiàn)于兒童患者，而滑膜肉瘤通常好發(fā)于成年人。上皮肉瘤通常發(fā)病于手部。而軟組織肉瘤在下肢的發(fā)病率是和上肢的兩倍。接近三分之一的軟組織肉瘤好發(fā)于軀干和骨盆，在頭部和頸部的發(fā)病率只有 10%

臨床表現(xiàn)及評(píng)價(jià) 

全面的了解病史、進(jìn)行細(xì)致的體格檢查、選擇合適的斷面成像檢查和組織學(xué)檢查對(duì)于軟組織腫物的診斷至關(guān)重要。一般情況下，當(dāng)了解病史進(jìn)行體格檢查之后，可以得到準(zhǔn)確的鑒別診斷。選擇合適的影像學(xué)檢查可進(jìn)一步排除鑒別診斷，而組織學(xué)分析通常可以完成確診（表 1）。

表 1 某些軟組織腫物的臨床特點(diǎn)和合適的輔助檢查

但是應(yīng)當(dāng)注意的是，無(wú)論是良性還是惡性腫瘤，大多數(shù)的軟組織腫物表現(xiàn)為無(wú)痛性腫物。 于是有許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，只有那些出現(xiàn)疼痛的腫物才值得擔(dān)憂。但是這種錯(cuò)誤想法必須得到糾正。一般情況下只有當(dāng)壓迫神經(jīng)、或者體積明顯增大時(shí)（大于 10cm），軟組織肉瘤才會(huì)造成疼痛。

軟組織腫物的大小可以非常穩(wěn)定，也可以緩慢生長(zhǎng)，但有時(shí)也會(huì)快速增大。 軟組織腫物通常是由于發(fā)生無(wú)關(guān)的創(chuàng)傷而被發(fā)現(xiàn)。需要考慮的問(wèn)題包括以下幾個(gè)方面：軟組織腫物生長(zhǎng)了多長(zhǎng)時(shí)間？有疼痛嗎？既往有無(wú)創(chuàng)傷病史或腫瘤病史？有什么伴隨癥狀嗎？

如果一個(gè)軟組織腫物在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未出現(xiàn)體積明顯增大，那么就有可能為一種良性腫物，因?yàn)槿饬鐾ǔ？梢栽跀?shù)周或數(shù)月內(nèi)急速增大。但是也有極少數(shù)的情況下，肉瘤（尤其是滑膜肉瘤）的體積在急速增大前長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定。除去某些特殊情況，疼痛癥狀通常非常罕見(jiàn)。

疼痛尤其是活動(dòng)性疼痛常見(jiàn)于血管瘤。創(chuàng)傷可能會(huì)導(dǎo)致骨化性肌炎或血腫鈣化。某些處于惡性前期的腫瘤可能需要進(jìn)行放射治療來(lái)防止出現(xiàn)軟組織肉瘤。這種腫瘤很少出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和夜間盜汗等全身癥狀。神經(jīng)節(jié)瘤和血管瘤的體積大小會(huì)出現(xiàn)變化，而軟組織肉瘤卻沒(méi)有上述特征。

軟組織腫物的大小、深淺、連續(xù)性和質(zhì)地對(duì)于縮小鑒別診斷有幫助作用。當(dāng)軟組織腫物體積較大（大于 5cm）、位置較深（位于深筋膜下方）、 質(zhì)地硬于周圍肌肉組織時(shí)，需要被高度懷疑為惡性腫瘤。

體積較小的淺表腫物通常為良性腫物，但是需要注意的是有 32% 的軟組織肉瘤也表現(xiàn)為上述形式。位置固定的腫物提示可能起源于骨組織或是屬于浸潤(rùn)性病變（例如纖維性腫瘤）。整體比肌肉組織柔軟（通常被描述為“面團(tuán)”）是脂肪瘤的特征， 而非常堅(jiān)硬和位置牢固的腫物通常為纖維性腫瘤。

外傷性血腫所導(dǎo)致的淺表性瘀斑通常沿筋膜分布，而腫瘤內(nèi)出血通常被包裹在腫瘤包膜內(nèi)部，很少到達(dá)淺表組織。一些特殊的表現(xiàn)可以進(jìn)一步縮小鑒別診斷的范圍。手電筒的透光試驗(yàn)光線可以穿透腱鞘囊腫；血管性病變（例如血管瘤、動(dòng)靜脈畸形）在局部可以聽(tīng)到雜音或者觸到震顫。周圍神經(jīng)鞘瘤的 Tinel 征為陽(yáng)性，當(dāng)壓力增大時(shí)可以出現(xiàn)疼痛。

對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)進(jìn)行觸診檢查。I 當(dāng)腫瘤對(duì)機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)或存在某些腫瘤時(shí),，淋巴結(jié)會(huì)增生增大。滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、橫紋肌肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤和腺泡狀軟組織肉瘤是一類可以通過(guò)播散影響淋巴結(jié)的軟組織腫物。在完成病史和體格檢查以后，整形外科醫(yī)師需要決定是否進(jìn)行影像學(xué)檢查和 / 或病理活檢。

以下這些腫物可以繼續(xù)保守觀察 ，包括：與脂肪瘤相似的表淺較小的柔軟腫物、與腱鞘囊腫或肌內(nèi)血管瘤體積相一致的腫物（增大或縮?。?，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的腫物。當(dāng)腫物體積大于 5cm³ 并且位置較深并固定時(shí)，需要考慮為惡性腫瘤。如果不能確診，則應(yīng)進(jìn)行其他的影像學(xué)檢查和 / 或病理活檢。

實(shí)驗(yàn)室研究 

沒(méi)有特定的實(shí)驗(yàn)室檢查可以準(zhǔn)確的評(píng)估軟組織腫物。感染性腫物可以出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、和 C- 反應(yīng)蛋白的升高。藍(lán)色小圓細(xì)胞腫瘤患者的乳酸脫氫酶可以出現(xiàn)升高。瘤樣鈣質(zhì)沉著的患者會(huì)有鈣、磷的異常。而痛風(fēng)患者的尿酸升高。在一般情況下，這些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果由于并不具有特異性，因此很少用于評(píng)估軟組織腫瘤。 

影像學(xué)檢查

最好使用進(jìn)行多種方法進(jìn)行影像學(xué)檢查。初始的評(píng)估通常包括 X 線檢查和 MRI 檢查。 MRI 檢查是區(qū)分軟組織結(jié)構(gòu)的最好方法，不僅可以區(qū)分軟組織腫物與周圍神經(jīng)肌肉組織，而且可以了解腫物內(nèi)部結(jié)構(gòu)。然而，其他的影像學(xué)檢查方法，如 X 光、超聲、CT 以及和正電子發(fā)射斷層攝影 CT（PET-CT）也可以為診斷提供重要的線索。

X 線檢查對(duì)于診斷和劃分軟組織腫瘤分期的作用非常有限，但它可以快速的廉價(jià)的完成腫物來(lái)源的鑒別診斷。X 線照片很難發(fā)現(xiàn)位于深部的較小軟組織腫物，但是體積較大的軟組織腫物通常會(huì)改變軟組織結(jié)構(gòu)的 X 線表現(xiàn)并突出于體表（圖 1）。 

圖 1 57 歲女性右前臂肉瘤（箭頭處）的側(cè)位 X 線（左）和冠狀 T1 加權(quán)像 MRI 影像。需要注意軟組織肉瘤導(dǎo)致了軟組織平面的扭曲。這是軟組織肉瘤的典型影像學(xué)學(xué)表現(xiàn)：X 線片上無(wú)鈣化的陰影，MRI 上出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的異常。

X 線檢查可以發(fā)現(xiàn)組織平面的改變、脂肪區(qū)透亮、浸潤(rùn)性骨重建和可透 X 線的異物。異物往往會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)性軟組織腫塊和軟組織鈣化或骨化。X 線檢查所具有的一些明顯特征可以縮小診斷，包括：靜脈鈣化石（血管瘤）、云狀堆積外觀（骨骼外骨肉瘤）和骨骼周圍成熟的骨小梁（骨化性肌炎）。 

MRI 檢查被認(rèn)為是確診軟組織腫物位置、特征和分期的最好方法。它具有高度敏感性，可以準(zhǔn)確地顯示軟組織腫物的解剖位置以及它與相鄰神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和骨組織之間的關(guān)系。 MRI 可以顯示（例如脂肪、肌肉、骨骼在內(nèi)的）各種組織結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)對(duì)比。

但是，對(duì)于軟組織鈣化、骨性浸潤(rùn)、氣體的存在，MRI 的檢查效果不如 X 線和 CT 檢測(cè)。不同的序列可以反映不同組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)的軟組織 MRI 檢查包括軸向和冠狀位的 T1 和 T2 加權(quán)序列、飽和脂肪像和 T1 加權(quán)像的對(duì)比。 

這些成像檢查是確認(rèn)腫物解剖起源的最佳方法。由于具有較高的空間分辨率，T1 加權(quán) MRI 可以很好的顯示解剖結(jié)構(gòu)。 T2 加權(quán)的 MRI 顯示組織的異常改變、細(xì)胞外游離的水和組織水腫。脂肪抑制技術(shù)去除脂肪組織、高亮異常變化和組織水腫所產(chǎn)生的信號(hào)（比傳統(tǒng)的 T2 加權(quán)像更好）。 

軟組織肉瘤傾向于離心性生長(zhǎng)并沿解剖平面延長(zhǎng)。通常被包膜包裹并呈現(xiàn)特征性的外形改變。T1 和 T2 加權(quán)序列。大多數(shù)的軟組織腫瘤在 T1 加權(quán)像上顯示為低信號(hào)，在 T1 加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)，并在后期磁共振后期對(duì)比中呈現(xiàn)中央增強(qiáng)。

脂肪抑制像可以確診含脂肪病變的病變，例如某些脂肪肉瘤。這些病變往往含有壞死的區(qū)域，在 T2 加權(quán)像、短 TI 反轉(zhuǎn)回復(fù)序列、T1 加權(quán)對(duì)比像上呈現(xiàn)明顯外觀結(jié)構(gòu)上的異常。

釓增強(qiáng)成像已經(jīng)成為診斷軟組織腫物的一個(gè)重要工具。它可以幫助臨床醫(yī)生區(qū)分腫物的囊性病和實(shí)質(zhì)性病變。囊性病變具有與實(shí)質(zhì)性病變完全不同的環(huán)形增強(qiáng)影像（圖 2）。釓增強(qiáng)成像在區(qū)分黏液瘤、黏液性脂肪肉瘤以及具有液體的囊腫時(shí)非常重要.。上述腫物在 T1 和 T2

加權(quán)像上具有相似的圓環(huán)形形影像，然而，當(dāng)給與釓增強(qiáng)以后，囊性病變的邊緣會(huì)出現(xiàn)增強(qiáng)，黏液脂肪肉瘤在內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)異常增強(qiáng)，粘液瘤則會(huì)均勻增強(qiáng)。釓增強(qiáng)也可用于檢測(cè)結(jié)節(jié)囊性變的細(xì)小腫瘤或者自發(fā)血腫。細(xì)小腫瘤結(jié)節(jié)會(huì)顯示均勻增強(qiáng)的囊性病變或血腫。

此外，釓增強(qiáng) MRI 可被用于評(píng)估治療的效果。它可以區(qū)分腫瘤內(nèi)部具有活性組織和壞死組織。釓增強(qiáng)也可被用于引導(dǎo)針吸活檢，協(xié)助臨床醫(yī)生辨別腫瘤復(fù)發(fā)，將手術(shù)部位殘留的腫瘤組織和肉芽組織進(jìn)行區(qū)分。和肉芽組織的延遲增強(qiáng)相比，殘留的具有活性的腫瘤組織在早期對(duì)比時(shí)就會(huì)出現(xiàn)明顯的增強(qiáng)。

圖 2 52 歲男性右大腿的 T1 加權(quán)釓增強(qiáng)磁共振圖像，軸位（A 和 B）和矢狀面（C）顯示腫物只有邊緣被增強(qiáng)。箭頭所指內(nèi)部結(jié)構(gòu)為實(shí)性并有不均勻的增強(qiáng)，這表明腫物為含有實(shí)性組織的囊性結(jié)構(gòu)，提示可能為軟組織肉瘤。

短反轉(zhuǎn)回復(fù)序列是 MRI 檢查 T2 像脂肪抑制的一種方式。和傳統(tǒng)的 T2 像技術(shù)相比，可以更好的顯示液體和水腫的范圍。梯度回波序列可以很好的顯示出血或或含鐵血黃素的沉積，在懷疑血管病變、血腫、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎的患者中可以選擇使用。 

MRI 可幫助臨床醫(yī)生對(duì)軟組織腫物患者進(jìn)行鑒別診斷并確認(rèn)合適的治療方案。但是 MRI 對(duì)于某些特定軟組織腫物的診斷意義不大，尤其是脂肪瘤、腱鞘囊腫、外周神經(jīng)鞘瘤和血管瘤（圖 3）。 

圖 3 右前臂的 T1（A）和 T2（B）加權(quán)像 MRI，提示深部軟組織腫塊（箭頭處）。腫塊內(nèi)部的信號(hào)與皮下脂肪信號(hào)相同，提示其為脂肪瘤。

超聲檢查是一個(gè)相對(duì)便宜易于進(jìn)行的輔助診斷工具。由于超聲檢查為第一線的檢查方法，超聲檢查對(duì)于軟組織腫物尤其是淺表病變的檢查和評(píng)估具有一定的靈敏度。

超聲檢查可以幫助醫(yī)生區(qū)分腫塊的質(zhì)地辨別是否為良性囊性腫塊，通過(guò)超聲檢查可以了解病變的形狀、彈性、血供、內(nèi)部的鈣化以及內(nèi)部的結(jié)構(gòu)情況。通過(guò)超聲影像可以幫助進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)超聲檢查與多普勒同時(shí)使用時(shí)，超聲檢查可以很好的評(píng)估腫物內(nèi)的血流情況（圖 4）。

在鑒別腫物究竟是疤痕還是小的軟組織腫瘤方面費(fèi)用有用。出于這個(gè)原因，臨床醫(yī)生常常使用超聲檢查來(lái)評(píng)估軟組織腫物是否復(fù)發(fā)。超聲檢查還可以用于檢測(cè)體內(nèi)停留的異物，當(dāng)小的異物進(jìn)入體內(nèi)后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，其外形類似軟組織腫瘤。超聲簡(jiǎn)單還特別適用于年幼的孩子，他們比成年人更容易發(fā)生體內(nèi)異物，而且不是所有的孩子都能夠忍受 MRI 檢查。 

圖 4 超聲顯示該兒童存在腘窩囊腫出血（箭頭處）。超聲檢查可以證實(shí)囊性結(jié)構(gòu)，無(wú)需 MRI 檢查和對(duì)兒童使用相關(guān)麻醉藥物。

隨著 MRI 檢查的發(fā)展，CT 在軟組織腫瘤診斷中的作用逐漸減少。一般是將 CT 檢查作為 MRI 檢查的輔助方法，具有檢查時(shí)間短的特點(diǎn)，患者的耐受性較好（MRI 則是封閉式的檢查）。對(duì)于那些不能接受 MRI 檢查的患者，可以進(jìn)行 CT 檢查，例如那些裝有心臟起搏器或心臟支架的患者，以及體格較大無(wú)法接受 MRI 掃描的患者。

CT 檢查可被用于評(píng)估軟組織腫物的四個(gè)特征：礦化方式、病灶密度、是否浸潤(rùn)到骨骼和血管。軟組織腫塊的礦化可以是鈣化或成骨改變。MRI 不能很好的區(qū)分鈣物質(zhì)密度所產(chǎn)生的信號(hào)強(qiáng)弱，而 CT 則可以區(qū)分鈣化和成骨改變。

在 CT 影像上可以發(fā)現(xiàn)病灶上的成骨改變上會(huì)存在骨小梁，尤其是對(duì)于異位骨化，CT 可以反映病灶周邊的成骨改變和內(nèi)部骨小梁的礦化。

當(dāng)軟組織腫瘤產(chǎn)生骨樣或軟骨樣病灶時(shí)，CT 上所發(fā)現(xiàn)的不同的骨化模式可以幫助臨床醫(yī)生建立鑒別診斷。在 CT 影像上，中心高密度的云團(tuán)樣改變或毛玻璃改變是骨樣基質(zhì)的典型表現(xiàn)，而環(huán)形或弧形鈣化影（通常為密集的點(diǎn)狀影）或斑點(diǎn)狀鈣化則提示病灶為軟骨病變。 

還可以根據(jù)軟組織密度的不同使用 CT 進(jìn)行鑒別診斷。例如，由于密度的特點(diǎn)，脂肪在 CT 影像上具有特殊的表現(xiàn)。腫瘤內(nèi)部脂肪組織的位置可以為幫助診斷那些含有脂肪的腫瘤或與脂肪相關(guān)的腫瘤。

對(duì)于內(nèi)部含有液體的腫瘤，進(jìn)行靜脈造影增強(qiáng)檢察可以幫助醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷。腫瘤邊緣影像增強(qiáng)而中心部位未增強(qiáng)是囊性病變的特征，例如腱鞘囊腫、血腫或滑膜囊腫。此外，CT 造影還可用于判斷病變組織的血供以及內(nèi)部血運(yùn)，從而有助于診斷和術(shù)前計(jì)劃。

PET，通常與 CT 聯(lián)合使用（PET-CT），可以提供軟組織腫瘤的精確解剖關(guān)系以及腫瘤的代謝信息。 PET-CT 的原理是探測(cè)放射性同位素的正電子發(fā)射衰減信號(hào)，生成全身的圖像。

F-18 氟代脫氧葡萄糖是最常被注射的同位素物質(zhì)，當(dāng)被注射進(jìn)入人體后被細(xì)胞攝取，發(fā)生與葡萄糖及其在體內(nèi)的代謝反應(yīng)相似的作用，但是在細(xì)胞內(nèi)無(wú)法繼續(xù)代謝，因此不會(huì)進(jìn)一步衰減。質(zhì)子發(fā)射代謝產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)允沉積，然后通過(guò)垂直方式發(fā)射 2 次 512 千電子伏特能量的γ光子。

細(xì)胞內(nèi)的放射性示蹤劑濃度反映其代謝活性活躍能力。通常情況下，高度惡性的軟組織腫瘤具有的很高的葡萄糖代謝活性。和良性或低度惡性腫瘤相比，高度惡性的軟組織腫瘤會(huì)攝取更多的 F-18 氟代脫氧葡萄糖。雖然 PET-CT 是不是評(píng)估軟組織肉瘤基本方法，但是它可以被用于以評(píng)估系統(tǒng)治療的療效或確認(rèn)既往接受放射治療的患者是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。 

治療

軟組織腫物的治療取決于基礎(chǔ)的診斷。對(duì)于很多良性腫物僅僅進(jìn)行觀察就足夠了。當(dāng)需要手術(shù)治療時(shí)，大多數(shù)良性腫塊僅需沿腫物邊緣切除即可。而惡性軟組織腫瘤則需要綜合多學(xué)科的知識(shí)選擇治療方案。

一旦確診肉瘤，則需要考慮在手術(shù)切除腫瘤的基礎(chǔ)上，選擇一些與手術(shù)相關(guān)的輔助治療（放射治療和 / 或化療）。為了取得更好的效果，惡性腫瘤的手術(shù)治療需要注意三個(gè)關(guān)鍵方面：腫瘤活檢、腫瘤切除術(shù)和非計(jì)劃性的腫瘤切除手術(shù)。

活檢  

許多醫(yī)生認(rèn)為活檢是一個(gè)簡(jiǎn)單的、低風(fēng)險(xiǎn)的操作。雖然該操作在技術(shù)上要求并不高，但是并發(fā)癥卻非常常見(jiàn)，而且可以影響最終的手術(shù)效果。肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)曾經(jīng)對(duì)非腫瘤醫(yī)師進(jìn)行 593 例病理活檢手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行了一項(xiàng)研究，并發(fā)癥的發(fā)生率為 19%，發(fā)生率比骨科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行活檢手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率要高 12 倍。

非腫瘤醫(yī)師組所發(fā)生的并發(fā)癥里面包含有 18 例患者原本并不需要而最終進(jìn)行了截肢手術(shù)?；顧z手術(shù)的計(jì)劃需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的肌肉骨骼病理學(xué)家的幫助下進(jìn)行，評(píng)估影像學(xué)檢查，充分了解治療方案，選擇保留肢體的手術(shù)切口。病理活檢手術(shù)應(yīng)被看做為保肢手術(shù)成功的第一步。

穿刺活檢和開(kāi)放病檢是對(duì)軟組織腫瘤病理檢查的兩種主要方式。穿刺活檢可以進(jìn)一步的分為細(xì)針穿刺和空心針（core）活檢。穿刺活檢具有一定優(yōu)點(diǎn)：可以在門診進(jìn)行、無(wú)需局部麻醉、軟組織污染少、（如果有病理醫(yī)師在的情況下）幾分鐘內(nèi)即可完成、費(fèi)用低廉。

空心針穿刺需要使用較大的中空針頭取出長(zhǎng)約 1.5cm 的軟組織條。通常需要采用局麻，并在軟組織內(nèi)反復(fù)穿刺。對(duì)于易于觸摸的腫物，可以在門診進(jìn)行病檢，而對(duì)于較深的腫物則需要在影像指引下進(jìn)行。

雖然穿刺活檢具有費(fèi)用較低、軟組織污染少的優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于腫瘤的分級(jí)和組織學(xué)分型的判斷很大程度上取決于病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及切除下來(lái)用于研究的組織大小，例如進(jìn)行免疫組化染色和細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查。Liu 等人介紹了影像引導(dǎo)下進(jìn)行病檢的一系列指南。

開(kāi)放活檢可以被細(xì)分為切開(kāi)活檢和切除活檢。切開(kāi)活檢是切取一部分的腫物進(jìn)行病理診斷。其手術(shù)切口應(yīng)沿肢體手術(shù)切口進(jìn)行。切口應(yīng)與肢體皮紋平行，或者與最終的切除手術(shù)切口相平行。切除活檢則要考慮對(duì)腫物進(jìn)行邊緣整體性切除。切除活檢主要被用于可能為良性的腫物，例如脂肪瘤或周圍神經(jīng)瘤。

在進(jìn)行初次廣泛切除時(shí)，將整個(gè)腫物沿周圍正常軟組織瓣進(jìn)行切除。該方法主要用于較小的性質(zhì)不確定的腫物。應(yīng)該由骨科腫瘤學(xué)家來(lái)決定是否對(duì)腫物進(jìn)行初步切除。雖然切除活檢具有最高的診斷準(zhǔn)確性，但是如果不能完整去除腫物，則會(huì)帶來(lái)許多并發(fā)癥。表 2 總結(jié)了軟組織腫物的病檢方式及其關(guān)鍵點(diǎn)。

表 2 軟組織腫物的病檢手術(shù)方式及其關(guān)鍵點(diǎn)

由于軟組織腫物非常常見(jiàn)，各個(gè)?？频尼t(yī)生都有可能遇到這些病例。表 3 總結(jié)了一些沒(méi)有骨科腫瘤專家?guī)椭鷷r(shí)對(duì)腫物進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要注意的手術(shù)原則。除去上述原則，還需注意將影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床懷疑診斷相結(jié)合。如果影像學(xué)上的一些表現(xiàn)未得到證實(shí)，那么不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。

表 3 軟組織腫物手術(shù)治療的原則

腫瘤切除手術(shù) 

腫瘤切除手術(shù)的方式可以分為以下幾種：病灶切除、邊緣性切除、擴(kuò)大切除、根治性切除（圖 5）。病灶切除通常需要進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，將其切割后取出。病灶切除主要用于良性腫物，例如血腫。邊緣性切除是指通過(guò)腫瘤的反應(yīng)區(qū)將腫物整塊切除。反應(yīng)區(qū)是指腫瘤周圍的炎癥細(xì)胞薄膜或 MRI 檢查中腫物周圍的信號(hào)改變區(qū)。

邊緣性切除通常也被用于良性腫瘤，如神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤和腱鞘巨細(xì)胞瘤。邊緣性切除不能被用于惡性腫瘤，因?yàn)閻盒阅[瘤細(xì)胞可能以及浸潤(rùn)反應(yīng)區(qū)。

廣泛性切除是原發(fā)性惡性腫瘤最常見(jiàn)的手術(shù)方法。通過(guò)廣泛性切除，一部分正常組織瓣被切除以確保完全去除腫瘤。90％以上的肢體肉瘤可以在保留肢體的情況下進(jìn)行廣泛切除。當(dāng)保肢手術(shù)無(wú)法讓患者獲益甚至受到傷害時(shí)，截肢后的肢體功能或許會(huì)比保肢要好。

根治性切除是指切除整個(gè)間室。例如，位于脛骨前肌中心的腫瘤需要切除脛骨前室的所有肌肉來(lái)徹底根除腫瘤。對(duì)于高分化的肉瘤患者，在進(jìn)行保肢手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行化療和或放療輔助治療。隨著腫瘤放化療的技術(shù)發(fā)展，很少進(jìn)行根治切除術(shù)，主要被用于多發(fā)性腫瘤或腫瘤很大切除肉瘤后無(wú)法保持肢體功能的患者。 

圖 5 肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)所接受的外科手術(shù)切除方式的示意圖

非計(jì)劃性的腫瘤切除手術(shù)

盡管各種外科協(xié)會(huì)開(kāi)展了多種教育培訓(xùn)工作，非計(jì)劃性的腫瘤切除手術(shù)或麻痹大意的肉瘤切除手術(shù)仍會(huì)出現(xiàn)。出現(xiàn)麻痹大意的肉瘤切除手術(shù)的主要原因包括：在手術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行足夠的影像學(xué)檢查或?qū)τ跋駥W(xué)檢查未進(jìn)行充分的理解。非計(jì)劃性切除手術(shù)的療效并不一致。

一些研究認(rèn)為其會(huì)增加局部腫瘤復(fù)發(fā)率，那些再次切除腫瘤的患者總體生存率較差；而另外一些研究則發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性切除患者與按計(jì)劃切除患者之間的療效僅有細(xì)微差別。但是，考慮到進(jìn)行二次切除手術(shù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)軟組織覆蓋等并發(fā)癥的難題，在進(jìn)行手術(shù)前必須對(duì)手術(shù)方式達(dá)成共識(shí)。

在決定進(jìn)行軟組織腫瘤切除手術(shù)之前，外科醫(yī)生必須考慮到最終的病理結(jié)果可能會(huì)是惡性腫瘤。因此，完美手術(shù)方案的原則應(yīng)是盡量減少污染。

如果在手術(shù)進(jìn)行的過(guò)程中，對(duì)診斷惡性腫瘤產(chǎn)生懷疑，則應(yīng)進(jìn)行冰凍切片活檢來(lái)進(jìn)行評(píng)估。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)了隱匿的腫瘤，那么不僅需要對(duì)周圍組織進(jìn)行取樣，而且所取樣本應(yīng)該足量以確保完成診斷。需盡量避免不必要的解剖或者暴露防止進(jìn)一步污染組織。

參與肌肉骨骼軟組織腫瘤疾病治療的醫(yī)生必須熟悉不同腫瘤的病史、表現(xiàn)、體格檢查、進(jìn)行進(jìn)一步影像學(xué)檢查原因（腫物位于筋膜下、體積大于 5cm、或新發(fā)、快速生長(zhǎng)的軟組織腫物）以及每個(gè)患者最適合的影像學(xué)檢查。對(duì)這些細(xì)節(jié)的掌握有利于建立正確的鑒別診斷。

當(dāng)軟組織腫物提示為腫瘤時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到腫瘤學(xué)專家進(jìn)行治療。對(duì)于較大的位置較深的腫瘤患者，對(duì)其進(jìn)行分診非常關(guān)鍵，因?yàn)檫@一類的腫瘤很難治療，非計(jì)劃性的手術(shù)治療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極高。病檢的原則是必須減少對(duì)患者的可能傷害。將患者轉(zhuǎn)診至肌肉骨骼腫瘤專家可以最高程度的提高患者及其肢體的治療效果。

總結(jié) 

軟組織腫物的合理治療需要一套特殊的評(píng)估和治療流程。該流程包括徹底的了解病史和進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和影像學(xué)檢查。 MRI 是診斷軟組織腫瘤的最常用方法，CT 和超聲檢查則可以作為 MRI 之后的第二線檢查方式。影像學(xué)檢查對(duì)于鑒別診斷和制定手術(shù)方案至為關(guān)鍵。

如果按照最初才評(píng)估方法仍然無(wú)法對(duì)腫瘤進(jìn)行確診，那么則需要進(jìn)行病理活檢。如果一個(gè)確診的結(jié)果難以處理，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)診到肌肉骨骼腫瘤專家那里。在專門的腫瘤治療中心，通過(guò)多學(xué)科的治療可以提高患者的療效減少并發(fā)癥的發(fā)生。