正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)，即宮內(nèi)孕。孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育則稱為異位妊娠(Ectopic pregnancy,EP），俗稱宮外孕(Extrauterine pregnancy)，但兩者之間含義稍有不同，宮外孕指所有發(fā)生在子宮以外的妊娠，而異位妊娠是指孕卵位于正常著床部位以外的妊娠，還包括宮頸妊娠、子 宮肌壁間妊娠、宮角妊娠等，因此異位妊娠的含義更廣，并被婦產(chǎn)科學界所接受。宮外孕是婦科常見的急腹癥，近年來發(fā)病率有上升趨勢。

疾病分類

宮外孕最 常見的發(fā)病部位是輸卵管，占所有病例的95%。除常見的輸卵管妊娠外，宮外孕還包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、復合妊娠等。近年來，隨 著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠（Cesarean scar pregnancy）也逐漸增加，應(yīng)予以重視。

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，其流產(chǎn)或破裂時，可致腹腔內(nèi)大出血，如診治延誤，可危及孕婦生命。其發(fā)病部位以輸卵管壺腹部最多見，約占60%左右，其次為輸卵管峽部和傘部，輸卵管間質(zhì)部妊娠較少見。

發(fā)病原因

其發(fā)病與輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、受精卵游走及輸卵管周圍腫瘤壓迫等有關(guān)。 

慢性輸卵管炎

臨床上可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為宮外孕的 常見病因。嚴重的輸卵管粘膜炎可使輸卵管完全堵塞致不孕，輕者使粘膜皺襞粘連導致管腔變窄，蠕動不良而影響受精卵在輸卵管內(nèi)的正常運行，致使中途受阻而在 該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，炎性滲出造成輸卵管周圍粘連，致使輸卵管扭曲，管腔狹窄管壁蠕動減弱，從而影響受精卵的運行。

輸卵管手術(shù)

各種形式的輸卵管絕育，若形成輸卵管瘺管或再通，均有導致輸卵管妊娠的可能。而輸卵管絕育術(shù)后的吻合復通術(shù)或輸卵管成行術(shù)，均可能因管腔狹窄而導致輸卵管妊娠。 

宮內(nèi)節(jié)育器放置

隨著宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用，異位妊娠的發(fā)生率增高，這可能與放置后引起的輸卵管炎有關(guān)。 

輸卵管發(fā)育不良或功能異常

輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。 

受精卵游走

一側(cè)卵巢排卵，若受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行，則稱為受精卵游走。受精卵由于移行時間過長，發(fā)育增大，即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床發(fā)展成輸卵管妊娠。 

其他

輸卵管周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤，由于壓迫到輸卵管，影響輸卵管的通暢，使受精卵運行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥、既往異位妊娠史、助孕技術(shù)等亦與異位妊娠的發(fā)病相關(guān)。

病理生理 

輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

輸卵管管腔狹小，管壁薄。其粘膜下組織及肌層部適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育，因此，當輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，即可發(fā)生以下結(jié)局： 

（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，多在妊娠8~12周發(fā)病。若整個胚囊完全自輸 卵管粘膜層剝離，經(jīng)輸卵管逆蠕動排到腹腔，即為輸卵管妊娠完全流產(chǎn)，出血不會太多，流產(chǎn)發(fā)生后腹痛將會緩解。若胚囊剝離不完整，仍有部分附著于管壁上，則 為輸卵管不完全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長侵蝕輸卵管壁，導致反復出血，形成輸卵管血腫或其周圍血腫，出血積聚于子宮直腸陷窩，甚至留至腹腔。 

（2）輸卵管妊娠破裂：受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，隨著囊胚生長發(fā)育絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后可穿透漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血運豐富，破裂造成迅速、大量出血，在盆腔或腹腔內(nèi)形成血腫，處理不及時可發(fā)生休克。 

輸卵管間質(zhì)部是自子宮角部延續(xù)而來，肌層較厚，如果受精卵在此著床并發(fā)育，可維持到妊娠月份較大時才出現(xiàn)癥狀，由于此處血運豐富，一旦破裂，出血兇猛，癥狀極為嚴重。 

（3）繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠或破裂，胚囊從輸卵管排到腹腔或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾胚囊存活，絨毛組織附著于原來部位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，胚胎繼續(xù)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。若破口在闊韌帶內(nèi)，可發(fā)展為闊韌帶妊娠。 

子宮的變化

輸卵管妊娠和正常而妊娠一樣，由于滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生激素，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，約有1/4的患者子宮增大如同宮內(nèi)孕，如果異位妊娠的胎兒存活并繼續(xù) 生長發(fā)育，子宮可被推向一側(cè)。子宮內(nèi)膜亦受激素影響而發(fā)生蛻膜反應(yīng)，蛻膜排出時患者會出現(xiàn)腹痛，組織學檢查未見絨毛，有時可見Arias-Stell反 應(yīng)。 

臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)出血的多少及時間長短等有關(guān)。 

癥狀

（1）停經(jīng):除輸卵管間質(zhì)部妊娠有較長的停經(jīng)史外，大多停經(jīng)6～8周，約20~30%患者無明顯停經(jīng)史。 

（2）腹痛:是輸卵管妊娠患者就診的主要原因。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛 或酸脹感。當發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，若血液積聚在子宮直腸陷凹，肛門有墜脹感。內(nèi)出血增多，血液由盆腔流至 全腹，形成全腹痛，刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。 

（3）陰道出血:常有不規(guī)則陰道出血，色暗紅、量少、淋漓不盡，一般不超過月經(jīng)量，隨陰道出血可排出蛻膜管型或碎片。 

（4）暈厥與休克:由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者暈厥，重者發(fā)生失血性休克。其嚴重程度與腹腔內(nèi)出血速度及出血量成正比，與陰道出血量不成正比。

體征

（1）大體檢查：腹腔內(nèi)出血多時呈貧血貌。大量腹腔內(nèi)出血致失血性休克時，患者面色蒼白，四肢濕冷，脈快、細、弱，血壓下降。體溫一般正?；蚵缘?，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫可略升高。 

（2）腹部檢查：下腹有明顯壓痛、反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張較輕，內(nèi)出血多時可出現(xiàn)移動性濁音。少數(shù)患者下腹部可觸及包塊。 

（3）盆腔檢查：陰道內(nèi)可有少量暗紅色血液，后穹窿可飽滿、觸痛，宮頸可有舉痛或擺痛，子宮相當于停經(jīng)月份或略大而軟，宮旁可觸及有輕壓痛的包塊。內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。 

診斷及鑒別診斷

輔助檢查

輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，應(yīng)結(jié)合輔助檢查，以期盡早明確診斷。 

（1）尿妊娠試驗：簡單、快捷，陽性者可協(xié)助診斷，陰性者需待血β-HCG定量予以排除。 

（2）血β-HCG定量：是早期診斷異位妊娠的重要方法，除可協(xié)助診斷外，還可幫助判斷胚胎的活性以指導治療。異位妊娠時，血β-HCG值通常低于正常宮內(nèi)妊娠。在保守性藥物治療或手術(shù)后，監(jiān)測血β-HCG水平以早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。 

（3）血孕酮測定：異位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作為診斷早期異位妊娠的指標。早孕期孕酮 值比較穩(wěn)定，如孕8周時孕酮<45 nmol/L(15ng/ml) 提示異位妊娠或黃體發(fā)育不良，敏感度達95%，正常和異常妊娠血清孕酮水平存在重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，僅供參考。發(fā)達國家將孕酮列為異位妊 娠的常規(guī)監(jiān)測指標。 

（4）超聲檢查：陰道超聲優(yōu)于腹部超聲，診斷異位妊娠準確率為70～94%，在輸卵管部位見到 妊娠囊（“輸卵管環(huán)”）或胎心搏動可確診。有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)重點觀察其前壁瘢痕部位，以避免漏診瘢痕妊娠。血清β-HCG超過2000mIU/ml ,如果是宮內(nèi)妊娠，陰道超聲能發(fā)現(xiàn)妊娠囊，否則應(yīng)警惕異位妊娠。盆腹腔液性暗區(qū)對診斷有幫助。 

（5）腹腔鏡檢查術(shù)：是診斷輸卵管妊娠的“金標準”，但為有創(chuàng)性方法，費用較高，明確診斷的同時可進行鏡下手術(shù)，避免了開腹手術(shù)的盲目性，創(chuàng)傷小、恢復快，在有條件的醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛。具體方法參見本手冊“腹腔鏡檢查術(shù)”章節(jié)。 

（6）子宮內(nèi)膜病理檢查：陰道出血較多、超聲提示子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚或伴囊區(qū)者，可行診斷性刮 宮，刮出物有絨毛，可確診為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，否則送病理檢查，如病理僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷輸卵管妊娠。對于診斷不明的異位妊娠，可刮宮后24小時復查血 清β-HCG，較術(shù)前無明顯下降或上升，則支持診斷。近年來，助孕技術(shù)普及，使復合妊娠(Heterotopic pregnancy)的發(fā)生率明顯上升，應(yīng)高度警惕。^[1]

鑒別診斷

輸卵管妊娠需與宮內(nèi)孕流產(chǎn)、急性闌尾炎、急性輸卵管炎、黃體破裂和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。

疾病治療

手術(shù)治療

可行開腹或腹腔鏡手術(shù)。 

（1）嚴重內(nèi)出血并發(fā)休克者，應(yīng)在積極糾正休克、補充血容量的同時，進行手術(shù)搶救。迅速打開腹腔，提出有病變的輸卵管，用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜以迅速控制出血，加快輸液，血壓上升后繼續(xù)手術(shù)。 

（2）術(shù)式：常規(guī)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。有生育要求的年輕婦女可行保守性手術(shù)，根據(jù)受精卵種植部 位，可行切開輸卵管取出胚胎后局部縫合或電凝止血后開放，或行傘部擠壓術(shù)排除胚胎，以保留輸卵管功能，術(shù)中認真觀察、術(shù)后注意監(jiān)測生命體征及腹部情況，術(shù) 后24小時、第3天及第7天復查血β-HCG，如下降不滿意，則輔以氨甲喋呤或中藥治療，以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，之后每周復查血β-HCG直至正常。 有絕育要求者可同時結(jié)扎對側(cè)輸卵管。 

（3）自體輸血回輸是搶救異位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情況下?；厥崭骨粌?nèi)血液 必須符合以下條件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血時間<24小時、血液未受污染、鏡下紅細胞破壞率<30%；每回輸100ml血液加 3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，用輸血漏斗墊6～8層紗布或經(jīng)20μm微孔過濾器過濾后方可輸回體內(nèi)；自體輸血400ml應(yīng)補充10%葡萄糖酸鈣 10ml。^[2]

非手術(shù)治療

包括期待療法、化學藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇。 

（1）期待療法：無臨床癥狀或臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑<3cm，無胎心博動，無腹腔內(nèi)出血或估計內(nèi)出血少于100ml；血β-hCG<1000mIU/ml并持續(xù)下降。可囑患者在家休息，每周來院復查血β-hCG，期間腹痛加重隨時就診。 

（2）化學藥物治療：患者有生育要求，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。適用于無明顯腹 痛、包塊最大直徑3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命體征平穩(wěn)、無活躍腹腔內(nèi)出血征象且肝功能、血象正常者。常 用藥物為氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，給藥后4~7天血β-hCG下降小于15%，可重復給藥。血β-hCG降至正常平均35天，注意監(jiān)測血常規(guī)及 B超。近年來，有學者將米非司酮用于異位妊娠的保守治療，目前尚無定論。 

（3）中藥治療：是我國目前治療輸卵管妊娠方法之一，免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管并恢復其功能。主方為丹參、赤芍、桃仁，隨證加減。 

（4）介入療法：血管造影后，于子宮動脈內(nèi)緩注氨甲喋呤50~100mg，孕囊大者加5- Fu500mg，灌注完畢以吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈。栓塞術(shù)后密切觀察患者生命體征，每周復查血β-hCG及超聲，因其造價較高，現(xiàn)臨床僅用于一 些特殊類型異位妊娠的治療。^[3]

疾病預后

一旦懷疑宮外孕， 應(yīng)提高警惕，必要時住院觀察，根據(jù)病情變化，及時制定治療方案，爭取良好結(jié)局。如果宮外孕處理得當，即保留了患者生育機能，又保留了器官，且不影響患者的 生活質(zhì)量和生命安全，因此，早期診斷至關(guān)重要。月經(jīng)規(guī)律的育齡婦女，月經(jīng)停止來潮或有不規(guī)則陰道出血或伴下腹痛，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，防止誤診誤治，給患者造成不必要的損失，甚至付出生命的代價。

疾病預防與護理

根據(jù)病因部分所介紹的內(nèi)容可見，預防宮外孕的首要原則是積極防治盆腔炎性疾病，降低慢性輸卵管炎的發(fā)生率；其次是有輸卵管手術(shù)史的患者，有妊娠意愿時， 要密切監(jiān)護，在醫(yī)生的指導下試孕；采取宮內(nèi)節(jié)育器避孕的婦女，應(yīng)按要求定期檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔炎癥，及時治療；合并生殖器官腫瘤者，應(yīng)明確腫瘤的部位和性質(zhì)， 遵照醫(yī)生的意見，合理治療腫瘤，以爭取最好的生殖預后。 

對疑診宮外孕的患者，建議其入院觀察，盡量臥床休息，少活動，清淡飲食，保證大小便通暢，并做 好患者的思想工作，給患者講解有關(guān)宮外孕的知識，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。宮外孕大出血休克的患者，首先開放靜脈，吸氧，輸血、輸液抗休克的同時，積極 準備手術(shù)。術(shù)后注意監(jiān)測生命體征，有條件時，予以心電監(jiān)護，繼續(xù)吸氧，幫助患者早日康復。 

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

受精卵種植在子宮前壁峽部、既往剖宮產(chǎn)的瘢痕處且在此處生長發(fā)育者稱為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy, CSP），是一種特殊類型的異位妊娠，過去有人稱之為子宮峽部妊娠或子宮肌壁間妊娠，近年來發(fā)病率明顯上升。其發(fā)病原因不清，推測與剖宮產(chǎn)后子宮下段內(nèi)膜 愈合缺陷有關(guān)，妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，妊娠早期即可發(fā)生子宮破裂或大出血，妊娠晚期胎盤植入明顯增加，處理不及時會危及孕產(chǎn)婦生命。其B超診斷 標準為：宮腔內(nèi)未見妊娠囊，宮頸管內(nèi)無妊娠囊，妊娠囊生長在子宮峽部前壁，膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。根據(jù)妊娠囊與子宮肌層的關(guān)系，CSP可分為兩種類 型，一種是妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，整體向?qū)m腔內(nèi)生長，這種類型可繼續(xù)妊娠至中期或晚期，甚至足月分娩，但發(fā)生胎盤植入及嚴重大出血等并發(fā)癥的可能 性極大；另一種是妊娠囊完全種植在瘢痕缺損處，向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性亦極大，文獻報道多為這種類型。診斷時應(yīng)與宮頸妊 娠、子宮峽部妊娠、宮內(nèi)孕流產(chǎn)、滋養(yǎng)葉疾患等鑒別。處理原則應(yīng)個體化，以搶救患者生命、保留生育功能、減少合并癥為原則，應(yīng)視具體情況而定，治療方法包 括：子宮動脈栓塞后清宮、B超引導下清宮及氨甲喋呤藥物保守治療、腹腔鏡或開腹子宮局部切開病灶清除及修補術(shù)、子宮切除術(shù)等。疑診CSP時，切忌盲目清 宮，不具備治療條件時，要與患者及家屬充分溝通，及時轉(zhuǎn)診。隨著B超的普及和診治水平的提高，CSP的誤診率逐步下降，宮、腹腔鏡聯(lián)合早期處理CSP，創(chuàng) 傷小、恢復快，不失為一種微創(chuàng)治療手段。