| 痰凝氣聚梅核氣，經(jīng)方治療效最奇梅核氣一詞首見于宋代的《仁齋直指方論》，而早在《靈樞·邪氣臟腑病形第四》中就對該病證進行了記載，其曰：“心脈大甚為喉吤?！奔囱院碇杏挟愇锕Ｗ琛Ｔ撈衷唬骸澳懖≌?，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾。”描述膽腑病變會使咽部有物梗阻，多次想把它吐出來，卻怎么也吐不出來的癥狀?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》言：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！弊源艘詠?，半夏厚樸湯成為了治療該病的經(jīng)典方劑?！冻嗨椤ぱ屎黹T》曰：“梅核氣者，喉中介介如梗狀。”《古今醫(yī)鑒·梅核氣》曰：“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，有如梅核之狀是也。始因喜怒太過，積熱蘊隆，乃成厲痰郁結(jié)，致斯疾耳?！北咀C在西醫(yī)診斷中常見于慢性咽炎、神經(jīng)官能癥等疾患。梅核氣的產(chǎn)生主要因情志不暢，肝氣郁結(jié)，循經(jīng)上逆，結(jié)于咽喉，或乘脾犯胃，運化失司，津液不得輸布，凝結(jié)成痰，痰氣結(jié)于咽喉。該病發(fā)作與臟腑失調(diào)有關(guān)。咽部異物感為病之標，肝脾失調(diào)為發(fā)病之本，氣滯痰凝咽喉為其病機關(guān)鍵。其病因病機多因情志所傷，肝氣郁滯，橫克脾胃，脾胃健運失司，聚濕生痰，痰隨氣升，痰凝氣滯于咽喉而發(fā)病。亦有飲食勞倦或憂愁思慮傷及脾胃，脾失健運，水濕不化，聚濕生痰，痰濕阻滯，土壅木郁，痰氣循經(jīng)上逆，交阻于咽喉而發(fā)病者。關(guān)于梅核氣的治療，古今公認張仲景的半夏厚樸湯為治療該病的經(jīng)典方劑。筆者上學學習方劑時半夏厚樸湯的方歌如下，“半夏厚樸與紫蘇，茯苓生姜共煎服；痰凝氣聚成梅核，降逆開郁氣自舒”，顯示該方是治療梅核氣的主方，而梅核氣的病機特點是痰凝氣聚。從本方的藥物組成看，入肝膽經(jīng)的藥物難以見到，所以若考慮肝脾失和、氣滯痰凝，該方力顯不足，須常合四逆散等疏肝之劑。經(jīng)方理論對梅核氣的認識，以筆者看，其病因多由于痰飲為患，病在太陰。然而痰飲為患病變多端，而出現(xiàn)梅核氣表現(xiàn)時，多由于在太陰里飲基礎(chǔ)上，有外邪襲擾，出現(xiàn)外邪里飲，或者出現(xiàn)少陽氣郁或郁火，呈現(xiàn)太陽太陰合病，或少陽太陰合病，甚至出現(xiàn)太陽少陽太陰合病。治療梅核氣的經(jīng)典方劑為半夏厚樸湯，該方除了有半夏、茯苓、生姜、厚樸化飲行氣之外，尚有紫蘇葉、生姜解表，因此該方是一個太陽與太陰合病之方，此方證在臨床并不鮮見。筆者發(fā)現(xiàn)目前有很多兒童會出現(xiàn)半夏厚樸湯證，其與情緒因素無多大關(guān)系，而主要由于飲食不節(jié)，痰飲內(nèi)生，復感外邪而出現(xiàn)外邪里飲之半夏厚樸湯證。如2013年4月筆者在門診曾遇一2歲李姓女孩?；颊呖人?0天，受涼引起，流清涕，咽喉有痰，痰白黏難以咳出，家人常聽到孩子清嗓，咳嗽劇烈時嘔吐，大便偏干，舌苔薄，舌淡紅，脈細滑。病屬內(nèi)有痰飲、外受風寒之外邪里飲證，因痰黏有化熱之機，故處以半夏厚樸湯加生石膏。服藥5劑癥愈。小青龍湯證也可以出現(xiàn)梅核氣的表現(xiàn)，《傷寒論》曰：“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！逼渲幸梢允鞘车肋煲?，也可以是氣道有痰噎塞不順。如筆者曾遇一患者，劉某，女，55歲，2012年11月13日于北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診?；颊咝问菝纥S，咳嗽10天，曾于東直門醫(yī)院進行血常規(guī)檢查，中性粒細胞計數(shù)比值偏高，口服中藥湯劑效果不理想。就診時癥見咳嗽，痰多色白質(zhì)黏，有泡沫，咽部一直痰堵，咳咯難出，口干苦，流清涕，大便正常，既往有支氣管哮喘史。舌胖淡紅，苔薄白，脈弦滑。此為太陽太陰少陽陽明合病，故予炙麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，干姜6g，細辛3g，五味子15g，清半夏15g，炙甘草6g，生石膏45g，柴胡12g，黃芩10g。一周后復診，咳嗽、咽部堵悶幾愈。此外，經(jīng)方中可以用來治療梅核氣的方劑還有麥門冬湯，《金匱要略》云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！贝颂幯屎聿焕谋憩F(xiàn)可以多樣，可以表現(xiàn)為咽癢、咽痛，也可以見到咽中異物感、咽喉有痰、堵悶不舒之梅核氣樣改變。如2013年4月筆者曾遇一女患者，她因在餐館食麻辣食物且飲酒而出現(xiàn)咽喉痰黏堵悶，痰咸，服各種中西藥物乏效。初診時筆者考慮其痰凝氣郁，且有郁火，予疏方柴樸湯加味。不料服藥半個月未見寸效，舌苔亦是薄膩，脈則細弦，口干。后考慮該患者形體消瘦，且發(fā)病是由于過食辛辣醇酒，耗傷陰津，正合麥門冬湯證的病機，且麥門冬湯治療虛火上炎之咽喉不利，乃投麥門冬湯合瀉白散。藥進病退，三診時病愈約三分之二。以此案分析，個別梅核氣患者可表現(xiàn)為麥門冬湯證。因少陽病的提綱證中有口苦、咽干之癥，提示咽部疾患易見少陽證。梅核氣病在咽喉，故少陽證頗為多見。臨床上，有小柴胡湯合半夏厚樸湯方證即柴樸湯證的患者非常多，四逆散合半夏厚樸湯的應用機會也不少。此外，梅核氣以太陰里飲為基礎(chǔ)，除了與太陽和少陽合病之外，也常常與陽明合病，表現(xiàn)為痰黏難出，口干，故筆者常常在半夏厚樸湯或柴樸湯的基礎(chǔ)上加生石膏。若表現(xiàn)為小青龍湯證之梅核氣，必是咽喉痰堵，質(zhì)黏難出，呈現(xiàn)小青龍加石膏湯證，否則典型的小青龍湯證是痰白質(zhì)稀，一般不會出現(xiàn)咽喉痰堵之癥。有時患者大便稀溏，恐生石膏過于寒涼傷胃，也采用合薏苡仁法，亦可建功。患梅核氣除了考慮痰飲之外，還可能緣于濕邪。當代國醫(yī)大師路志正即善于從濕熱方面論治梅核氣，路志正認為梅核氣的主要病機為氣結(jié)痰阻，但證之臨床，則變化多端。一些醫(yī)生見到梅核氣患者則考慮“痰氣郁結(jié)”，若忽略“濕邪”，則痰去，濕可復聚成痰；氣舒，濕邪仍阻于三焦，焉能得愈。筆者亦體會到臨證時確有患者屬濕熱為患。如2011年筆者曾治療自己的同學。他咳嗽月余，咽喉堵悶不利，苔膩，舌胖，脈細弦，予柴樸湯。一周后癥稍減而不著。二診見苔膩，舌黃，口干，脈弦，面黃而虛浮。考慮濕重，且濕與熱合，病在陽明，屬陽明濕熱，而前方半夏厚樸湯病在太陰，太陰、陽明有別。三仁湯中雖亦有半夏、厚樸，但將半夏厚樸湯中甘淡之茯苓易為甘寒之竹葉、薏苡仁、滑石，將溫化之生姜、紫蘇葉改為白豆蔻、杏仁，全方適用于陽明濕熱，配以麻杏苡甘湯開宣肺氣。服藥2劑后即咳止氣舒。綜上所述，梅核氣之產(chǎn)生為痰飲水濕為患，痰飲水濕同出一源，皆由于脾胃虛弱、運化失司所致。然則水飲偏于太陰，而痰濕夾熱偏于陽明，且即便是水飲，亦常有化熱之機而兼有陽明證。此外，除太陰外，梅核氣常并見太陽證及少陽證。治療方劑中代表方為半夏厚樸湯，其他如小青龍湯、麥門冬湯亦有應用機會，且與小柴胡湯、四逆散合用的機會較多。濕熱為患可選擇麻杏苡甘湯合三仁湯或甘露消毒丹等。此外，因梅核氣的發(fā)生常與情緒有關(guān)，故治療時調(diào)整情緒也頗為關(guān)鍵 |
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