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[原文] 太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，常先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106） 桃仁五十個，去皮尖 大黃四兩 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 芒硝二兩 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火，微沸下火。先食溫服五合，日三服，當微利。 [提要] 蓄血輕證的證治。 [闡論] 本條綜述了蓄血證的病因及證治。病因是在表之邪化熱隨經入于下焦，與血相結于少腹而成，即“太陽病不解，熱結膀胱”。此熱結膀胱，可當作熱結下焦血分理解。證見“其人如狂”，此乃瘀血濁熱上擾心神所致?！吧俑辜苯Y”，“急結”是指疼痛、脹滿、痞硬而急迫難耐，甚至痛苦不可名狀。“結”為病理，是指熱與血相搏，結于少腹。故“少腹急結”此乃瘀熱互結于下焦，氣血凝滯不通所致。 “血自下，下者愈”，是論述血結輕淺之蓄血證，有“血自下，下者愈”的機轉。因下血則熱隨血泄，邪有出路，其病得愈。 “其外不解者，尚未可攻，當先解其外”，是論述蓄血輕證兼有表證的治療步驟，即“先表后里”。因為表里同病，里實者，當先解表而后治里，這是治療大法。正如《素問·至真要大論》所謂“從外之內而盛于內者，先治其外而后調其內”。故本證待表邪解除后，再行桃核承氣湯清熱逐瘀。 桃核承氣湯系調胃承氣湯加桃仁、桂枝組成。方中大黃苦寒，芒硝咸寒，功能瀉熱破結。大黃功效既能苦寒瀉熱，又能入血分，行瘀血，破積滯。大黃雖可祛瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血?！?a title="醫(yī)學百科：神農本草經" rel="summary">神農本草經》載桃仁“下瘀血，血閉，……破癥瘕積聚”。與大黃協同，清熱逐瘀，其效更宏。桂枝辛溫，作用有二：①通陽行氣，用在本方意不在解表，而在理氣通陽，通陽即可行陰，理氣則能行血，血行而結散。氣為血之帥，血為氣之母，要活血化瘀，必得理氣，故加桂枝的功用，關鍵在于理氣，活潑氣機。②本方中的藥性偏寒涼，偏于血分，在大量寒涼藥中加辛溫之品，可增強桃仁、大黃、芒硝的功用。炙甘草既能護胃安中，又能緩諸藥峻烈之性。全方共奏破血祛瘀之功，以治瘀熱蓄結于下焦之證。 關于“熱結膀胱”的所指，歷代注家爭議較大，如沈芊緣主張血蓄膀胱；錢天來主張血蓄于回腸；柯韻伯主張血蓄少腹；唐容川主張血蓄血室；近代有人主張血蓄子宮或血蓄消化道或血蓄腸間等。筆者認為蓄血的部位應是包括膀胱在內的少腹部位(下焦)為宜。 本湯證的病機為瘀熱互結于下焦，證候特點為少腹急結、神識異常、小便自利、脈見沉澀，這是蓄血證辨證的四大依據。 太陽蓄水和太陽蓄血兩證，皆為太陽經表之邪不解，隨經入里所致。然其病變一在膀胱氣分，使氣化失常，必見小便不利；一在下焦血分，熱與血結，故見神志如狂，因不關氣分，所以小便自利。可見兩證的鑒別要點，在于小便利與不利，以及神志正常與否。 使用本方時，要注意以下事項： (1)方中的芒硝用量，不可死守原方，如血瘀而無熱象，大便通暢者，可以少用或不用；桂枝在本方中十分重要，因為桃仁破血而行，桂枝行血不破，桂枝、桃仁兩藥配伍對活血化瘀起著重要作用。 (2)“先食溫服”即先服藥后進食，亦即空腹服用。根據古人服藥經驗是：其一病在胸膈以上者，先進食后服藥；病在心腹以下者，先服藥后進食；其二本方藥力猛烈，只可暫用，不可久服；孕婦及年老體弱者慎用；其三藥后病人有輕度腹瀉，即“當微利”，也有少數病人有輕微腹痛反應，一般停藥即止，毋需處理。 (3)綜觀全方雖為攻瘀逐血之劑，但較抵當湯的作用和緩，因而服后并不一定下瘀血，而反取其通泄作用，故方后自注“當微利”即是藥后的效應。 本方的古今應用 1．古代應用 (1)《外臺秘要》：古今錄驗療往來寒熱，胸脅逆滿，桃仁承氣湯。即本方。 (2)《千金要方》：以本方去桂枝，加蒲黃、大棗，治跌打損傷，胸腹中有瘀血，呼吸困難者。 (3)《傷寒總病論》：桃仁承氣湯治產后惡露不下，喘脹欲死，服十瘥十。 (4)《儒門事親》：婦人月事沉滯，數月不行，肌肉不減，《內經》名為瘕，為沉也。沉者月事沉滯不行也，急宜服桃仁承氣湯加當歸，作大劑料服，不過三服，立愈，后用四物湯補之。 (5)《仁齋直指方論》：桃仁承氣湯治下焦蓄血，漱水迷忘，小腹急痛，內外有熱，加生蒲黃。 (6)《脈因證治》：桃仁承氣湯治血熱夜發(fā)熱者。 (7)《傳信尤易方》：治血淋，桃仁承氣湯空心服效。 (8)《婦人良方大全》：本方治瘀血，少腹急痛，大便不利或譫語，口干水不咽，遍身黃色，小便自利，或血結胸中，手不敢近腹，或寒熱昏迷，其人如狂。 (9)《濟陽綱目》：桃核承氣湯治下痢紫黑色者，熱積瘀血也，腹痛后重異常，以此下之。 (10)《醫(yī)方考》：桃仁承氣湯，治痢疾初起，質實者。 (11)《瘟疫論》：以本方去桂枝，加當歸、芍藥、丹皮，治療瘟疫晝夜發(fā)熱，日哺益甚，既投承氣，晝日熱減，至夜獨熱，由于瘀血未行者。 (12)《類聚方廣義》：治痢疾，身熱腹中拘急，口干舌燥，舌色殷紅，便膿血者。淋家少腹急結，痛連腰腿，莖中疼痛，小便涓滴不通者，利水不能治，若用此方則兩便通利，苦痛立除。小便癃閉，小腹急結而痛者；打撲疼痛，不能轉利，二便閉澀者亦良。 2．現代臨床應用 血瘀頭痛、頭暈、腹痛便秘；熱性病少尿證；婦科疾患如痛經、閉經、產后惡露不盡、瘕瘕積聚、胎死腹中；外科用于腦外傷后遺癥、跌打損傷等。此外，用于精神分裂癥，亦有很好療效。 筆者臨床應用 (1)瘀血性閉經：本方加活血理氣之品，如當歸、川芎、赤芍、紅花、香附等。 (2)瘀血頭痛：本方加當歸、川芎、赤芍、元胡、白芷等。 (3)少腹疼痛(慢性闌尾炎)：本方加丹皮、冬瓜仁、薏苡仁等。 (4)血淋(前列腺炎、前列腺肥大)：本方加滑石、車前子、通草、金銀花等清熱滲利之品。 (5)瘀血性痛經：經期腹痛，行經量少者，宜本方加香附、赤白芍、元胡等。 (6)惡露滯澀：產后惡露滯澀難下，淋漓量少，色暗有血塊，臍腹實痛拒按，脈沉弦，舌質暗。宜本方加香附、茜草、益母草等。 醫(yī)案選錄 醫(yī)案一：頭痛 童×，女，21歲，學生。頭痛半年。病始于體育課中，活動不慎，跌跤之后，當時沒有昏迷等特殊現象，隨后漸生頭痛。痛甚難忍，嚴重影響學習，睡眠不佳，易發(fā)急躁，月經不調，血量少而挾有血塊，少腹脹痛，飲食不佳，肢體乏力，多方治療，均未顯效。診時脈沉澀，舌質略暗，無苔。證屬瘀血阻閉，上擾清竅而致。治以活血化瘀，通絡止痛。宗桃仁承氣湯加元胡、白芷治之，服藥三劑，疼痛銳減，繼以大黃蟄蟲丸調治而愈。(《聶惠民醫(yī)案》) 醫(yī)案二：慢性闌尾炎 杜×，女，28歲，1998年9月初診。 患右下腹痛，初起為輕，進而時輕時重，已有三個月，近兩月疼痛加重，行走牽引下腹痛疼，于某醫(yī)院診為慢性闌尾炎，急性發(fā)作，決定手術治療。患者不同意手術，前來中醫(yī)求診。證見：右下腹痛疼，陣發(fā)加劇，行動、直腰背牽引痛甚，時有欲嘔，周身不適，食納不差，大便干燥。查體：脈沉弦，苔淡薄，舌質略暗，面色萎黃，右下腹有壓痛及反跳痛。血常規(guī)：WBC16．0×109／L。證屬熱毒內聚，營血瘀結，經脈不通而致腸癰。治宜清熱解毒、化瘀止痛，宗桃仁承氣湯合大黃牡丹皮湯化裁。處方：桃仁10克、大黃6克、桂枝3克、炙甘草5克、冬瓜仁12克、牡丹皮12克、芒硝5克(沖服)、雙花12克、赤白芍各10克、炒薏仁30克。取藥四劑，水煎溫服。藥后痛減。前方去芒硝，加木香6克，繼進六劑，腹痛基本消除，繼以解郁運脾，調理而安。追訪四年未見復發(fā)。(《聶惠民醫(yī)案》) 醫(yī)案三：太陽蓄血證(發(fā)狂) 李×，年二十余，小腹?jié)M脹，身無寒熱，坐片刻，即怒目注人，手拳緊握，伸張欲擊人狀，有頃即止，嗣復如初。脈沉澀，舌苔黃舌質暗，底面露鮮紅色，此病已入血分。《黃帝內經》云：“血在上善忘，血在下如狂”，此證即《傷寒論》熱結膀胱，其人如狂也。當用桃核承氣湯，即疏方授之。一劑知，二劑已。嗣以逍遙散加丹皮、梔子、生地，調理而安。(《遁園醫(yī)案》 |
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