劉觀濤按：

昨天發(fā)表了我對當(dāng)代傷寒學(xué)術(shù)流派的文章，一石激起千層浪。有讀者來信，如果能邀請各家代表擔(dān)任我們的“專家志愿者”，該是多好的事情啊！對此，我會多加留意，因?yàn)楹芏鄬＜逸^忙，這要看機(jī)緣巧合。

我回想了能夠有可能邀請的代表性專家：

“臟腑經(jīng)絡(luò)解六經(jīng)”的代表，可邀請廣東中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院的雒曉東教授；

“八綱氣血解六經(jīng)”的代表，可邀請北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的張立山教授；

“方證藥證解六經(jīng)”的可邀請廣東名中醫(yī)黃仕沛老先生；

“治病大法解六經(jīng)”的，我不自量來，為大家擔(dān)任一個不太稱職的志愿者吧。

想到就開始行動，今天，立刻給廣東中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院的雒曉東教授打了電話，他非常愉快地接受了邀約，特意把他覺得最能體現(xiàn)他學(xué)術(shù)思想的演講實(shí)錄發(fā)給我。

雖然這篇文章很長，但是，情深意長，值得收藏細(xì)讀。

靈活運(yùn)用“五臟六經(jīng)”, 達(dá)到庖丁解牛水平

廣東省中醫(yī)院 雒曉東

雒曉東教授，著名經(jīng)方臨床家、廣州省中醫(yī)院主任醫(yī)師。他致力于經(jīng)方醫(yī)學(xué)和仲景學(xué)術(shù)的研究，特別致力于《傷寒論》六經(jīng)氣化學(xué)說，認(rèn)為仲景六經(jīng)乃人體生理，立志以六經(jīng)統(tǒng)寒熱燥濕、外感內(nèi)傷、內(nèi)外婦兒一切病證。

作為國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目“全國經(jīng)方高級講習(xí)班”的組織者、主持人，雒曉東教授在全國范圍廣邀經(jīng)方界有特色的醫(yī)家或者有特色的專題進(jìn)行講解。總體定位是想跳出學(xué)院派的“藩籬”，多一些民間的、鮮活的、有特色的經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新性思路奉獻(xiàn)給大家。

學(xué)習(xí)中醫(yī)，就像蓋大樓一樣，要從基礎(chǔ)開始。一般院校培養(yǎng)出來的學(xué)生普遍存在一個問題：按圖索驥。就像我們學(xué)完內(nèi)科學(xué)以后，例如感冒，從風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、兼證這幾個大的證候考慮，又如頭痛分外感、內(nèi)傷兩大類證，每個證后都有一個治法、方藥體系，我們上臨床以后習(xí)慣套用這些證型，對號入座，看病人比較像哪個證型，就用它的治法、方藥，這樣一個一個按圖索驥，這有非常大的缺陷。

那我們應(yīng)該有的一個方式是怎樣一個方式呢？應(yīng)該是先掌握生理，五臟的生理、六經(jīng)的生理。中醫(yī)學(xué)這么大一個體系，不管是哪個學(xué)說、哪個學(xué)派都好，最核心的學(xué)說還是臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說。因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)是功能體系，所以臟腑學(xué)說叫藏象學(xué)說更合適。今天我們就從藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說中更重要的學(xué)說——藏象學(xué)說開始。藏象學(xué)說里面最重要的還是五臟，雖然也有人說是六臟的，就是包括心包，但是主流學(xué)說還是五臟學(xué)說。臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說里是用臟腑統(tǒng)領(lǐng)經(jīng)絡(luò)的。例如足厥陰肝、手少陰心，足少陰腎、足太陰脾等，但是每一條經(jīng)絡(luò)之上，臟腑是核心，經(jīng)絡(luò)是附屬。臨床上應(yīng)該是掌握臟腑經(jīng)絡(luò)的生理，掌握一個證候應(yīng)該首先知道它的生理是什么，然后用生理去推病理，再用病理去反推生理。所以大家要對生理非常的熟悉。

今天主要跟大家講一下五臟六經(jīng)的生理。中醫(yī)的藏象學(xué)說，或者說五臟學(xué)說，和西醫(yī)的解剖學(xué)不一樣，它基本講的是功能結(jié)構(gòu)，人活著的時候心肝脾肺腎都是存在的，人死了以后就不存在了。例如中醫(yī)的脾，你們是怎么理解的？

小王：脾主運(yùn)化。

雒曉東：山山你講一下心呢？

許山山：心是君主之官，心主血脈，心主神明。

雒曉東：也就是說，中醫(yī)五臟是有一定結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的，但是中醫(yī)更注重他的功能，生理功能。它的生理功能不是建立在解剖學(xué)基礎(chǔ)上，而是建立在生理病理基礎(chǔ)上的。我們講心的時候，就是講心主血脈、主神明，面為心之華，講肝的時候就是講肝藏血，肝主疏泄，講腎的時候就是腎藏精主骨生髓，講脾臟就是講脾主運(yùn)化，為氣血生化之源、升清、攝血。這些才是中醫(yī)藏象學(xué)說的核心。它雖然有一定的解剖基礎(chǔ)，但它不重視解剖基礎(chǔ)。中醫(yī)藏象生理如脾主運(yùn)化心主血脈，在活人身上是存在的，在死人身上就不存在了，所以人死了以后，人的藏象就沒有了。中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)也一樣，在活人是有的，人死了就不存在了。我們通過針刺等可以感知經(jīng)絡(luò)的存在。中醫(yī)的核心一定是建立在生理病理學(xué)基礎(chǔ)上。

第二，中醫(yī)的五臟和四時、自然界是一體化的，如惲鐵樵所說：“中醫(yī)之五臟非血肉之五臟，乃四時之五臟?！毙臍馔ㄓ谙?，肺氣通于秋。脈象上春弦夏洪秋毛冬沉，與四時相應(yīng)。正常脈象首先須有胃氣，通融和緩，不浮不沉，節(jié)律正常。要與四時相應(yīng)。金匱要略里講到，非其時色脈，為病脈。為什么叫非其時？就是說春天有春天的色脈，夏天有夏天的色脈，藏象功能也是，春天有春天的狀態(tài)，夏天有夏天的狀態(tài)，秋天有秋天的狀態(tài)，長夏有長夏的狀態(tài)，冬天的狀態(tài)本來是陽氣潛藏的，如若浮躁起來了，那么一定是病態(tài)，就是“真臟脈見”了?，F(xiàn)在一說轉(zhuǎn)氨酶升高、B超說肝大了，就以為是中醫(yī)肝病了。實(shí)際上這不是中醫(yī)，中醫(yī)只注重他的病理生理學(xué)。我今天主要就是梳理中醫(yī)病理生理，讓大家重新樹立這個中醫(yī)的觀念。

中醫(yī)還有一個六經(jīng)辨證體系，六經(jīng)體系不管你用什么學(xué)說去闡述，他也是在五臟的基礎(chǔ)上的?！?/span>太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，為什么會這樣？太陰有問題之后，為什么會腹?jié)M？因?yàn)樘幤⑼敛荒苓\(yùn)化，那么中焦氣滯，所以他會腹?jié)M。那么脾主化生水谷精微，脾不運(yùn)化，則食欲不振，就是食不下。吐就是胃氣上逆，脾不能運(yùn)化，水飲積滯在里面，胃氣不能向下走，自然就向上逆。為什么會下利？這里的下利不是我們現(xiàn)在說的痢疾，這里的下利是指腹瀉，就是運(yùn)化不了水濕，水谷不能化精微，便長驅(qū)直下，便出現(xiàn)腹瀉。脾正常的運(yùn)化功能不能以后，就出現(xiàn)一系列的癥狀。少陰病為什么會出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”呢？看起來好像是六經(jīng)的，實(shí)際上是心陽命火的衰微。少陰用君火來概括，為什么會脈微細(xì)？心主血脈，心陽不足，不能推動血液前行，不能充盈脈管，自然就出現(xiàn)脈微細(xì)了。為什么但欲寐呢？因?yàn)樾闹魃衩鞯墓δ懿恍辛耍突杌栌?，不能旺盛神氣。鄭欽安講了一句非常好的話叫“神者，陽之靈也”，就是說陽氣的靈魂表現(xiàn)在神志上，看一個人，如果精神很好，那么這個人陽氣肯定旺，若是人昏迷了，他的陽氣就衰弱了。人但欲寐了，陽氣已經(jīng)不足了，也就是臨床上見得“神?！薄Ｉ衿Ｊ蔷駹顟B(tài)不好，君火不足。

大家要知道中醫(yī)最核心的就是五臟的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在我先講五臟中的心。心的生理為：心主血脈，主神明，開竅于舌，其華在面，汗為心之液。心是如何主血脈呢？它就像一個泵一樣，維持著血液循環(huán)，當(dāng)然這個循環(huán)是沿著經(jīng)脈進(jìn)行的，按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循環(huán)來看，是心臟像泵一樣給循環(huán)一個原始動力，然后血脈進(jìn)行周流不斷的循環(huán)。另外《靈樞.決氣篇》講“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”，就是血液需要在血脈內(nèi)運(yùn)行，血脈的一個作用就是約束血液，使血液循行在脈管里。而這些血脈都是歸心臟所主管的，其中最重要的還是心陽對血脈的原始動力。判斷心陽，一方面從神志，一方面從脈象來看。脈象最主要最直接反應(yīng)的就是心臟心陽的情況。心主神明，狹義的神明就是意識思維活動。就是我們的思考活動，如我現(xiàn)在想去活動，我現(xiàn)在想寫字，我現(xiàn)在想?yún)⒓訒h之類的，這些精神活動，意識思維活動都是心所主的。另外所有潛意識的思維活動，如七情六欲，也是心之所主。所以講心是五臟六腑之大主?！靶膭觿t五臟六腑皆搖”。如果心臟功能不行了，其他臟腑的功能也不行了。比如說，中央就是國家的心臟，心臟就是我們身體的中央，是最高領(lǐng)導(dǎo)，在《素問.靈蘭秘典》里講到，“君主之官，神明出焉”，說明在內(nèi)經(jīng)時代，我們已經(jīng)認(rèn)識到心臟的重要性。為什么叫君主呢？就像古代的皇帝一樣，其他臟腑脾、肝、肺、腎，都受心的統(tǒng)帥，心是領(lǐng)導(dǎo)者。心臟的功能不足以后，其他臟腑的功能也全部都不行了。當(dāng)然這個心臟是中醫(yī)的心臟，而不是西醫(yī)的心臟。講到人的君火衰，火不生土的時候，脾胃的功能不行了，就是心陽不足，脾陽也受影響。

在少陰方面，存在兩個東西，一個是君火，一個是命火，等講到腎的時候再講命火。命火是人最原始動力的來源，受之于先天父母之精氣，君火是命火的反映，是人體生命的直接統(tǒng)帥。就像企業(yè)有一個董事長，一個總經(jīng)理，君火相當(dāng)于總經(jīng)理的角色，是一個直接指揮、直接領(lǐng)導(dǎo)人物，而董事長是最基礎(chǔ)最實(shí)在的東西，是壓根的，沒有命火，君火就不能產(chǎn)生。謝利恒在《中醫(yī)大辭典》里寫道“君火者，元?dú)庵尔愐病?，就是說君火是命火的反應(yīng)，命火一般我們是看不到的，君火可以反映命火充不充足。命火一衰，君火必衰。心臟的第一要點(diǎn)是主血脈。是血液運(yùn)行的原始推動力，還有脈管系統(tǒng)也是心臟所主的。這個系統(tǒng)的旺盛與否，是取決于心臟的。第二個是心主神明，狹義的就是指我們的意識思維活動，廣義的就是整體人體的生命活動。那么主血脈和主神明之間有什么關(guān)系呢？心奉血于腦。就是意識思維活動要靠血的供養(yǎng)。若心主血脈的功能失常，那么心主神明的功能也便失常。所以心主神明必須依賴于心主血脈。汗為心之液，若汗出過多，傷及心陽，桂枝甘草湯主之。所以陽虛漏汗不止，使用桂枝甘草加附子湯，以補(bǔ)助心陽，振奮心陽收攝汗液。如何判斷一個人心陽足與不足呢？病人心氣虛的時候，表現(xiàn)為心慌，心慌和心悸是不一樣的。心悸是跳的感覺，正常人是感覺不到心跳的，能夠自我感覺到心跳就是心悸。心慌是在心悸的基礎(chǔ)上，是一種空虛的感覺、慌張的感覺，一種惕惕然而動，空虛的感覺，就是心慌。這種心慌的存在是用桂枝甘草湯。不能用養(yǎng)心湯，養(yǎng)心湯太過龐雜。我個人來講，寧愿用小方，不愿意用大方，為什么呢？小方我們自己心里有數(shù)，大方心里沒數(shù)。小方的話，我細(xì)細(xì)體會每一味藥，這個藥用多大量，怎樣的煎煮法。“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！彼晕覀兪褂霉鹬Ω什轀?，治療心陽虛心悸的問題。桂枝甘草湯是四二，就是四兩桂枝，二兩甘草，以水三升，煮取一升，頓服之。我們就照著仲景的煎服法去做，觀察有效無效。這是心氣虛的心悸，當(dāng)然心氣虛還有其他的表現(xiàn)，氣短，面白，舌淡脈弱，這都是心氣虛的表現(xiàn)。如果心陽虛就不一樣了。心陽虛有畏寒、肢冷等共同的心陽虛表現(xiàn)，最主要的是脈沉遲無力，沉遲微弱，為什么呢？因?yàn)樾闹餮}，心陽虛是比較嚴(yán)重的證候，從脈象就可以看出來，還有就是面浮足腫等其他心陽虛的表現(xiàn)。心陽虛還有一個重要表現(xiàn)就是汗多。到亡陽的時候，就是少陰之陽，心陽之陽這一部分，大汗淋漓，冷汗不止，人處于虛脫狀態(tài)，就是心陽虛、亡心陽的表現(xiàn)，這時候就用四逆法啦，就是我們看心氣虛到心陽虛，心陽虛就是心主血脈出現(xiàn)嚴(yán)重的問題了，脈沉遲微弱了，脈沉細(xì)無力了，大汗淋漓了。面浮足腫一般在少陰是用真武湯來治療，在太陰的話則用苓桂術(shù)甘湯。不管怎樣，我是希望大家知道心的生理有心主血脈心主神明。為什么出現(xiàn)意識思維紊亂？出現(xiàn)但欲寐了？出現(xiàn)困倦？出現(xiàn)昏迷？出現(xiàn)嗜睡了？就是因?yàn)樾年柌徽窕蛩ソ?。面為心之華。心氣虛的時候，會有面色的改變，因?yàn)闅鉃檠畮?，氣虛的時候就會有面色無華的表現(xiàn)。還有看舌脈。就是我們生理情況下看舌脈是正常的，但是病理情況下就明顯了。比如舌尖紅點(diǎn)的，舌尖潰瘍，再加上小便不利，血尿的情況，我們要懷疑心有熱，是心火盛，下移小腸，就是導(dǎo)赤散證。生理情況下見不到的，在病理情況下才能見到，就是我們中醫(yī)學(xué)上有一句話叫“善者不可得見，惡者可見”，如一個人是好人你不知道，但是他一做壞事，我們就知道了。就是我們正常的生理狀態(tài)下，你體驗(yàn)不到的，但是心一出現(xiàn)問題，我們就感覺到神疲心慌了，心主神明的功能不行了，心主血脈的功能不行了，我們到了掌握病理的時候，我們才知道他的生理功能是什么。在中醫(yī)學(xué)上，很多情況下都是從病理去推生理的。而不是用解剖去推生理。解剖上，心在縱膈之上，兩肺之間，宮城之內(nèi)，倒置如蓮花，這些都不重要，對我們真正重要的是他的生理：主血脈主神明汗為心之液，其華在面，開竅于舌。我們要知道怎樣是心氣虛、心陽虛、心血虛、心陰虛、痰火擾心、飲遏心陽、心脈瘀阻，心氣虛主要就是心慌氣短，面白舌淡脈沉弱。心陽虛就是汗多，面浮足腫、脈沉遲微弱或沉細(xì)無力、沉微，心氣虛的時候用桂甘湯、保元湯。心陽虛就用四逆類，四逆湯、通脈四逆湯，甚至用李可老的破格救心湯。心血虛有心悸、心煩、少寐，舌嫩，心血虛的失眠跟心陰虛的失眠是有區(qū)別的，心血虛是入睡可以，但易醒，醒后就難以入睡，夢多，心陰虛及痰火擾心就是不寐，整夜都睡不著，煩躁不安，甚至癲狂。心血虛睡眠不能持續(xù)，易醒，夢多，多用酸棗仁湯、歸脾湯，心陰虛有煩躁、心悸、不寐，舌嫩、手足心熱，甚至五心煩熱，等虛熱表現(xiàn)，脈細(xì)數(shù)。在心血虛的時候還是脈細(xì)，到了心陰虛就是脈細(xì)數(shù)，可以用天王補(bǔ)心湯。痰火擾心，我在臨床上一般使用黃連溫膽湯，心悸、煩躁不安，體質(zhì)就是痰多體質(zhì)，舌紅苔黃膩脈滑。黃連溫膽湯使用的效果挺好，但是量要比較大，我的半夏一般用30克以上。到了心脈瘀阻，出現(xiàn)心悸心痛，以痛為主要表現(xiàn)，如心絞痛、心梗等，脈沉澀，舌淤暗，痛以刺痛、悶痛為主，這時候最好的方子就是冠心Ⅱ號、血府逐瘀湯，《醫(yī)宗金鑒》的木金散也不錯。陽虛陰盛，陰寒上盛的痰多凝滯，像瓜蔞薤白系列。如果是飲遏心陽，心悸，氣短，喘促，眩暈，心跳為筑筑然而動，跳的很有力，是飲邪為主，用苓桂術(shù)甘湯去解決。如果出現(xiàn)畏寒肢冷，少陰的振振欲辟地，出現(xiàn)真武湯證的話，就是到了少陰，是陽虛水泛，也是心陽虛的一個分支，但真武湯已涉及太陰，不是單純少陰的問題了。還有一些癲狂，也是痰火擾心。如果是痰火蒙蔽心竅，就用至寶丹、安宮牛黃丸；如果就是癲狂為主，痰火擾心，癲狂舌紅苔黃脈數(shù)大便干燥，用礞石滾痰就不錯。礞石滾痰丸跟三寶癥狀不一樣，安宮牛黃丸是以神昏為主，到了礞石滾痰丸是以癲狂為主的。如果是痰濁，沒有火，一派陰暗之象，面色是灰暗的，神神叨叨的，就是用蘇合香丸。這也是痰濁蒙蔽心神，但是痰濁為主，還沒有痰火，所以他沒有登高而歌棄衣而走，但是他思維錯亂，很可能像范進(jìn)一樣到處喊“我中舉啦，我中舉啦”，就是屬于癲證，屬于痰濁蒙蔽心包，沒有火熱之象?？捎冒捉鹜韬咸K合香丸，白金丸由白礬郁金做成。中醫(yī)里還有一個稀涎散，化痰濁很有效，像白礬這些東西，對老年癡呆，從現(xiàn)在研究來看還是有一些問題的。朱砂，當(dāng)年我跟的那些老師用得挺好的，治失眠比安眠藥還好的。但是現(xiàn)在我為什么不用？因?yàn)樗且粋€含汞制劑，是有毒的。作為醫(yī)生，我們救了很多人，但是決不能害一個人，盡量少用有毒之品?？偟膩碚f，中醫(yī)就是要從病理去推生理，而不是去背教材，去對號入座。掌握了生理就會知道病理情況怎樣子。中醫(yī)的價值主要在辨證論治，最主要是掌握病機(jī)，張景岳講到，“機(jī)者要也，病變之所由出也”。病變發(fā)生的原因也是病機(jī)的一部分，是病的最關(guān)鍵的靈魂部分。劉力紅講“主發(fā)之謂機(jī)”，就是扳機(jī)點(diǎn)就是最關(guān)鍵的地方。但中醫(yī)的病機(jī)實(shí)在太復(fù)雜了，一句兩句說不清楚，中醫(yī)治病不只是考慮這些，要綜合考慮四時五臟，就是冬天用什么藥，夏天用什么藥，甚至考慮到子午流注，考慮到上午用什么藥，下午用什么藥，下午到日晡潮熱的時候我們用白虎承氣湯了。上午陽氣不升的時候就用小柴胡了，中午太陽病易解，我們就可以用發(fā)汗。就是要關(guān)注一天之中的陽氣變化，時間不同就用藥不同。中醫(yī)一定要有這樣的思維。用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱，白虎承氣湯在夏天可以用，到了三九天用就要注意了。但是最主要是要綜合判斷。因時因地因人，辨證用藥。西醫(yī)就不一樣了，西醫(yī)今天用這個藥，明天還是用這個藥，上午這個藥，下午還是這個藥，男人這個藥，女人還是這個藥。中醫(yī)的就不一樣了，中醫(yī)是因時制宜，因地制宜，因人制宜，南方北方，冬天夏天，男人女人，老老少少，用藥都不一樣。我們講中醫(yī)的治法，不是汗.吐.下.和.溫.清.消.補(bǔ)八法，也不是十法。富人是富人的治法，窮人有窮人的治法，少年是少年的治法，老年是老年的治法，男人是男人的治法，女人是女人的治法，少年人要調(diào)理脾胃，老年人要補(bǔ)益肝腎，女人要以血為本，男子以氣為本。在《肘后方》里，有一個青囊丸，有一個黃鶴丹，男人要想長壽，吃黃鶴丹，女人則吃青囊丸。這是兩種完全不同的藥。中醫(yī)治中風(fēng)也有不同，左邊癱有左邊癱的治法（朱丹溪），右邊癱有右邊癱的治法，富人有富人的治法，窮人有窮人的治法，先富后貧是一種治法，先貧后富又是一種治法，完全是不一樣的，這個道理講得很清楚是陳士鐸的《石室秘錄》，寫得非常好的一本書，推薦大家看一下。這就是心臟方面的內(nèi)容。那么下一部分就講腎。因?yàn)樾氖蔷髦?，所以先講了心。

第二個講腎，腎是我們生命的來源，我們生命的統(tǒng)帥是心臟，我們生命的基礎(chǔ)、生命的起源就是腎。父母先天之精給了我們生命以后，我們身體才發(fā)育起來的，所以它主藏精主骨生髓，我們的腦、脊髓都是腎精所化生的，我們骨質(zhì)疏松、骨折都是屬于骨弱范疇，這個時候要治什么？要治腎。腎主水，水液代謝方面。小孩的五遲五軟也都是從腎論治。《上古天真論》女子從七歲到七七四十九歲，男子從八歲到八八六十四歲，主要是講腎的變化。中醫(yī)辨證的時候我們要注意指甲的變化，爪甲為肝之余，而腎的表現(xiàn)為腰酸、骨弱、牙齒松動、頭發(fā)稀疏等。如果病人染了頭發(fā)、指甲，就無法從中判斷肝腎氣的盛衰。作為一名醫(yī)生，對病人的望診的功底要求非常扎實(shí)，在坐診時從病人的外形及活動形態(tài)判斷病情。眼睛是肝的外在表現(xiàn)之一，判斷肝血足否?？诖綖槠⒅馊A，面色紅潤則為心血足的表現(xiàn)，發(fā)為血之余，但是更為腎之華，腎開竅于耳，內(nèi)經(jīng)中亦有心開竅于耳之說。大家要知道我們的臟腑經(jīng)絡(luò)、五體九竅、四肢百骸都是非常系統(tǒng)的一個整體?？匆娨粋€病人哪一部分有問題就知道從何而治。有一個同學(xué)脫發(fā)很嚴(yán)重，是由于壓力大，失眠引起的，頭發(fā)一塊一塊的往下脫，當(dāng)時的一位老中醫(yī)開的就是杞菊地黃湯，其中劑量比我們的常規(guī)劑量翻了一倍，吃了2月以后他的頭發(fā)長得就像豬鬃一樣，比他原來的還要粗密，從而知道只要辨證對了，中藥是很有效的。

接下來我們講足太陰脾。脾這一部分最重要的就是理解它的運(yùn)化功能。一個是運(yùn)化水谷精微，你吃進(jìn)去的食物要化生成我們?nèi)梭w的精微物質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)供身體所需，“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”，這也是依靠脾胃運(yùn)化功能而成的。我們的胃氣強(qiáng)不強(qiáng)，就是我們的運(yùn)化功能好不好。運(yùn)化除了水谷精微轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)以外，還有就是對水液代謝的作用。內(nèi)經(jīng)描述了“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”水液代謝過程，水液在人體代謝的過程還是從中焦開始，我們的十二經(jīng)脈從肺經(jīng)開始，肺經(jīng)也是起源于中焦的。人的精微來源，先天部分來源于腎，后天部分來源于中焦的水谷精微和大自然的清氣這三部分組成。三焦里運(yùn)行的是三元之氣，體內(nèi)五臟六腑里運(yùn)行的就是這三元之氣，就是脾胃化生的水谷精微、大自然的清氣和父母給予的先天之精氣合并在一起的，這就是我們?nèi)松碜钪匾慕?jīng)氣。經(jīng)氣一分而為五，氣血精津液都是我們?nèi)梭w的營養(yǎng)物質(zhì)。脾的運(yùn)化功能一方面產(chǎn)生了我們的氣血，是我們的氣血生化之源，另一方面將我們的水谷精微轉(zhuǎn)化為人身的經(jīng)氣，另一方面就是水液代謝方面，就如之前內(nèi)經(jīng)所講的水液代謝過程，就是脾的運(yùn)化功能所起的作用。第二個就是脾的升清、升降，陽明胃的降是人身最重要的降，就是胃腸道的通暢，濁邪向下降，還要靠肝疏泄作用的幫助，而相對應(yīng)的上升方面，主要是脾主升清。李東垣與張仲景最大的區(qū)別就是在陽氣的升降，張仲景重在調(diào)整陽氣的出入，李東垣重在調(diào)整陽氣的升降，李東垣在水谷精微代謝、人體能量物質(zhì)代謝、升降代謝這一方面做了很大的貢獻(xiàn)。他所有的方子都是補(bǔ)陽氣、瀉陰火的。為什么說辛開苦降？所有苦味藥物都有一個降的功能，都是向下走的。但是李東垣所有的方子里都有升的藥，按我們理解，像升麻柴胡葛根才是升藥，但是在他看來不一樣，在他的方里，荊芥防風(fēng)都是升清的藥，都可以上升的，疏散的、清輕的都是升的，“諸花皆升”，凡是花草類的都是升的，比如像荷葉。還要像補(bǔ)陽氣瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯。參芪術(shù)草是用來補(bǔ)中的，升麻柴胡是用來升清的，桔梗也都有上升的作用。外感之病病在出入，內(nèi)傷之病病在升降，所以李東垣治療內(nèi)傷病的效果非常好。但是真正能用好李東垣方的人很少。因?yàn)槔顤|垣的方子太大，都是“韓信點(diǎn)兵，多多益善”，能夠真正理解到他的精華的人很少，但是他總的原則大家都是很清楚的。他是在調(diào)節(jié)升降。他是在半夏瀉心湯辛開苦降的基礎(chǔ)上升華出來的。所以說他的學(xué)說還是很大程度受到仲景的影響。脾還有統(tǒng)攝血液的的作用，像皮衄，皮下紫癜這一類疾病，像一些下焦出血的疾病，用治脾的觀點(diǎn)來治療，像歸脾湯這一些補(bǔ)脾攝血的方劑。還有氣血生化方面，我們所有營養(yǎng)都是脾胃為中心。李東垣的《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑》，他所有的學(xué)說都是圍繞脾胃后天展開。至于先天部分，已經(jīng)沒辦法補(bǔ)了，父母該給你的已經(jīng)給你了，再給的也只是后天的，而不是先天的。雖然他們可以把腎臟移植給兒女，但是做不到替你生長發(fā)育，也做不到把他們的水谷精微轉(zhuǎn)化給下一代。所以人在出生之前依靠父母，出生以后身體就靠自己生長了。大自然的清氣這一部分，一般來說我們都能夠通過肺臟攝取到。在我們?nèi)松頂z取營養(yǎng)、能量、物質(zhì)代謝這一方面，后天脾胃是最最重要的。先天的已經(jīng)不能再生，大自然的清氣又不容易缺損，我們能有所作為的就是脾胃這個后天之本了。我們可以用李東垣的學(xué)說來解決這一問題。但是我們要知道李東垣是生活在戰(zhàn)亂貧窮年代，那是一個戰(zhàn)火紛飛、營養(yǎng)物質(zhì)匱乏的年代，與我們現(xiàn)代明顯不同，我們是營養(yǎng)過剩的時代，我們所有的代謝病，像高尿酸、高血脂、高血壓、高血糖，都是吃出來的，都是營養(yǎng)過剩，像這些病應(yīng)該怎么治療呢？我一般都是用平胃二陳湯加減，民間中醫(yī)網(wǎng)上說二陳湯是清除體內(nèi)垃圾的千古名方，這很有思路。盧崇漢那一派是宣揚(yáng)桂枝法，其實(shí)大多數(shù)還是開中焦的，還是以平胃二陳湯為底，盧崇漢、盧鑄之、劉力紅這一派方劑總結(jié)出來就可以看出來了。我在中風(fēng)治療上，一般都是以醫(yī)學(xué)心悟的半夏白術(shù)天麻湯作底，因?yàn)榘胂陌仔g(shù)天麻湯里有六君湯、二陳湯的成分，李東垣也有一個半夏白術(shù)天麻湯，李東垣的方子更注重調(diào)節(jié)升降。這可以看出脾胃有多么重要。脾胃論就是圍繞我們營養(yǎng)代謝最重要的環(huán)節(jié)。營養(yǎng)物質(zhì)的三個來源里，我們只能改變脾胃運(yùn)化這個環(huán)節(jié)，從而改變我們的營養(yǎng)代謝情況。大多數(shù)人吃了這些方子都是合適的。張悟本說“吃出來的病，也可以吃回去”也是有一定道理的，有一定預(yù)防作用的。這些營養(yǎng)代謝的病想要通過飲食調(diào)節(jié)完全治愈不太現(xiàn)實(shí)，但在疾病預(yù)防方面，飲食控制還是起到很大作用的。大家還要知道脾主四肢，為胃行其津液，脾主肌肉，像肌肉病變可以從脾論治。

肝臟方面，肝最大的作用就是疏泄，肝主疏泄有兩個方面的意義，一方面是調(diào)暢情緒，使人的氣機(jī)暢達(dá)，我們五臟六腑的功能才能夠調(diào)暢。氣機(jī)暢達(dá)我們的情緒才能夠開朗，心情才能夠好。郁怒傷肝，郁悶傷肝，怒是發(fā)泄出去的，悶是悶在里面，生悶氣也都是傷肝的。怒是疏泄太過了。為什么會出現(xiàn)肝風(fēng)呢?就是疏泄太過了。厥陰是風(fēng)氣之至，什么叫風(fēng)氣之至？就是肝的疏泄出現(xiàn)問題。肝的疏泄功能另一方面就是幫助膽汁的排泄和調(diào)暢脾胃的功能。肝氣犯胃會出現(xiàn)嘔吐，噯酸等情況，就是肝郁的情況還會有胃病的表現(xiàn)。肝氣犯胃最好的代表方就是柴胡疏肝散。肝脾不和的病人會出現(xiàn)腹瀉，食欲不振，大便稀溏，月經(jīng)不調(diào)等，可以用逍遙散。有郁火的可以用丹梔逍遙散。肝第二個重要功能就是藏血?！案问苎芤?，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。藏血又分為儲蓄血液和調(diào)暢血液兩方面，從而達(dá)到按需發(fā)放血液的作用。月經(jīng)跟肝的關(guān)系比較密切。血海、月經(jīng)、沖氣與肝的聯(lián)系非常緊密。肝陽上亢、肝風(fēng)上擾、暴怒與肝疏泄太過有關(guān)，而郁悶、犯脾、犯胃都是疏泄不足。爪為筋之華。肝藏魂，晚上夢太多、夢游，都是肝不能藏魂的表現(xiàn)。肝也有氣虛、陽虛的情況，可用溫陽升肝之法，黃芪、黨參、肉桂、蓯蓉、巴戟、葫蘆巴等。肝血虛的話，有四物湯，補(bǔ)肝湯。肝陰虛有一貫煎，杞菊地黃湯，滋水清肝飲可以解決問題。肝陽亢方面，如果是單獨(dú)的肝陽亢，使用天麻鉤藤飲便可，頭痛、頭脹，沒有虛像表現(xiàn)。如果是陰虛陽亢，一派陰虛表象，舌嫩紅，脈細(xì)數(shù)、潮熱，并有肝陽亢表現(xiàn)如頭痛、脈弦，這時候用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。肝風(fēng)方面，如果是熱極生風(fēng)，用羚角鉤藤湯；肝虛的病理涉及氣血陰陽，但以陰血虛為主，肝實(shí)的病理這一部分，就是氣、火、風(fēng)、陽、寒。肝氣郁的話就用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等加減；肝火方面，如果是肝經(jīng)濕熱，或者肝火上炎，可用龍膽瀉肝湯加減；肝風(fēng)內(nèi)動的話，如果是熱極生風(fēng)還是陽亢生風(fēng)，還是陰虛生風(fēng)，如果是陽亢生風(fēng)可以用天麻鉤藤飲，如果是肝虛生風(fēng)，可以用溫病的救逆湯類，熱極生風(fēng)的話羚角鉤藤湯比較合適；還有寒凝肝脈方面，如果是臟寒，像吳萸四逆湯、吳茱萸湯；如果是肝經(jīng)寒的話，用當(dāng)歸四逆湯，如果是肝經(jīng)臟皆寒的話，用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；少腹痛、月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)明顯者可以用當(dāng)歸四逆湯，但是要用夠足夠的量，仲景的一兩相當(dāng)于如今的15克。有熱化傾向的可以用金匱的溫經(jīng)湯也不錯。腎病方面，如果是腎陰虛，一般使用六味地黃湯，腎陽虛的話，八味地黃湯，左右歸丸、左右歸飲加減。先天的五遲五軟可以用六味地黃湯也可以用李可的培元固本散。腎陽虛的可以用附子湯，陽虛水泛的用真武湯。陰虛的用六味，陰虛火旺，用知柏地黃湯，或者滋水清肝飲。具體的用藥要根據(jù)病人不同情況選擇。脾氣虛方面，脾氣不升的用補(bǔ)中益氣湯、升陷湯、舉元煎。脾陽虛的用理中湯，脾腎陽虛用附桂理中湯或附子理中湯。水瀉可用參苓白術(shù)散。

肺方面，肺主氣，宣發(fā)肅降，主水道。和自然界相通應(yīng)的功能。肺主治節(jié)，劉力紅解釋“主治節(jié)”就是人與天地、與自然相交通的功能，我們的呼吸、毛孔是與天地相呼應(yīng)的，這些功能都是靠肺來組織的。胃氣是需要靠肺來宣發(fā)出去的。肥腠理，司開合，這些都是肺來統(tǒng)帥的。人感冒了，就是肺的衛(wèi)外功能不足，柯韻伯說過一句話“太陽病則營衛(wèi)病,營衛(wèi)病則心肺病矣”感冒其實(shí)是心肺陽氣不足的表現(xiàn)，手太陰手少陰不足，正氣不足以抗御外邪。所以李可說所有外感都是正氣不足，外邪侵襲引起的。他搞了一個麻細(xì)梅參湯，他所有病人的感冒都可以吃麻細(xì)梅參湯。就是所有感冒都要扶正，扶助陽氣。肺最主要的功能就是宣發(fā)肅降。宣發(fā)和肅降是不一樣的。有些藥物是幫助宣發(fā)的，有些藥物是幫助肅降的。像麻黃，主要是協(xié)助宣發(fā)、開表郁、通陽的。像杏仁、蘇子等沉降的藥物是解決肅降問題的。肺陰虛，肺腎陰虛的，可以用百合固金湯加減。還有風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺，桑菊飲、麻黃湯可以解決。像桂枝湯就沒有宣肺的功能，所以它到了喘家就要加杏仁。麻黃湯證里本身就有“無汗而喘”，同治太陽，同治表證，實(shí)際上一個涉及營衛(wèi)，一個沒有涉及的，桂枝湯實(shí)際上解決營衛(wèi)不和問題。麻黃湯不止解決營衛(wèi)不和問題，還解決肺氣不暢的問題。太陽表證有什么？主要是上竅不利、營衛(wèi)不和、肺氣不暢三大病機(jī)，到了麻黃湯、麻黃加厚樸杏子湯，解決肺氣不暢問題；單獨(dú)的桂枝湯、單獨(dú)麻桂湯系列都是解決營衛(wèi)不和的問題。營衛(wèi)不和什么表現(xiàn)？就是發(fā)熱惡寒、頭痛身痛。肺氣不暢就是咳嗽喘促。上竅不利就是平時所講的傷風(fēng)：鼻塞流涕噴嚏等。溫病里的桑杏湯、桑菊飲都可以解決相關(guān)問題，咽癢咳嗽舌紅，桑杏湯就可以解決了。到了喘的時候，桑杏湯就解決不了了，銀翹散也解決不了，這時候就要用麻杏石甘湯。今天講課的目的就是希望大家一定要對五臟的生理非常的熟悉，因?yàn)槲覀冇蒙韥硗茖?dǎo)病理，不要背書上的證型，被條條款款所束縛。大家要學(xué)會用生理去認(rèn)識病理，從生理的角度認(rèn)識病人的病變關(guān)鍵。像一個病人咳嗽了，就明白是肺氣不暢、宣發(fā)或者肅降失常，食欲不振，就是脾主運(yùn)化功能不行了，這樣去思考問題，這樣的思路去處方，而不是在書本上挑一個最合適的方子，對號入座。要改變院校里按圖索驥這個壞習(xí)慣，而不是按病辨證論治處方。古代師帶徒的教學(xué)模式反而更好，晝臨床，夜攻書，白天看病，晚上看書，對經(jīng)典特別的熟悉，現(xiàn)在的學(xué)生對經(jīng)典掌握不精。接下來講一下兼證，就像心腎不交，用黃連阿膠湯，或者加交泰丸。心脾兩虛，脾氣虛加心血虛，用歸脾湯。肺腎陰虛，百合固金湯，既有肺陰虛，又有腎陰虛。木火刑金，就是肝火犯肺，用黛蛤散。兩臟同病，要用五行生克制化的觀點(diǎn)來施治。肝腎兩虛，可用杞菊地黃湯。希望大家熟悉掌握五臟六經(jīng)生理，知常達(dá)變，靈活運(yùn)用，達(dá)到庖丁解牛的水平。怎樣成為一個好中醫(yī)？王永炎講“讀經(jīng)典做臨床，參師襄診悟性強(qiáng)” 就是讀好經(jīng)典，做好臨床，跟好師傅，多思考參悟，這才是成就名醫(yī)之路。希望大家好好體會，成為明日好中醫(yī)。

2013.6.10