中西醫(yī)治療泌尿系結(jié)石的研究體會

泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)“砂淋”、“石淋”、“血淋”范疇，其臨床表現(xiàn)以腰腹疼痛、尿血、排尿困難為主癥。目前，西藥治療主要口服消石素、溶石素等，也有采用體外震波碎石及一些非開放性手術(shù)取石等微創(chuàng)療法，使很多原需手術(shù)治療的患者免除了手術(shù)的痛苦，但這些治療大多對腎臟有一定損害。筆者采用自擬三金排石湯并配合西藥治療，獲得良好療效?，F(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

1.病因病機(jī)

《丹溪心法。淋》曰：“淋有五，皆屬于熱?！睗駸釟鉁悄蚵方Y(jié)石發(fā)病的關(guān)鍵。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，砂石阻絡(luò)，氣機(jī)不暢。濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，化火灼陰，煎熬尿液，日積月累，使尿中雜質(zhì)凝結(jié)成砂石。氣是水液運(yùn)行的動(dòng)力源泉，氣機(jī)阻滯，則水液停留聚集，進(jìn)而生濕化濁，濕濁潴留，郁而化熱，煎熬日久亦可成砂石。濕熱與氣滯既是成石之因，又是成石的必然病理結(jié)果。另外，由于氣機(jī)郁滯，運(yùn)行不暢，還可以引起氣滯血瘀。病程日久或年老體弱患者，還會引發(fā)其他臟腑的病變，如脾虛、腎虛，甚至導(dǎo)致脾腎兩虛，并由實(shí)證轉(zhuǎn)化成本虛標(biāo)實(shí)之證?？傊?，淋證病位在膀胱和腎，且與肝脾有關(guān)，其病機(jī)主要是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，導(dǎo)致膀胱氣化不利。

2.治療方法

實(shí)證以滌除砂石、通淋利尿?yàn)橹?；虛證宜補(bǔ)益脾腎、化石通淋，攻補(bǔ)兼施。主方為三金排石湯，藥用金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、滑石、石韋、茯苓、地龍、牛膝、琥珀、烏藥、甘草。方中金錢草、海金砂有清熱瀉火、利尿通淋、溶化排石之效，且金錢草煎劑能使尿液變?yōu)樗嵝?，促使存在于堿性環(huán)境中的結(jié)石溶解。雞內(nèi)金不僅有健胃消食的作用，更有磨堅(jiān)化石之效；石韋利尿通淋，滑石清熱利尿，二藥同用，可促進(jìn)水液代謝，加大尿量，增加泌尿系平滑肌蠕動(dòng)，沖洗推動(dòng)結(jié)石下移排出，為輔藥。佐以牛膝引藥下行，直達(dá)病所；地龍咸寒體滑下行，清熱止痛、利尿通淋，并有舒張平滑肌、擴(kuò)張輸尿管的作用；琥珀有溶石、排石的雙重功能，能緩解腎絞痛；烏藥行氣止痛；唯甘草補(bǔ)益脾胃兼和中，調(diào)和諸藥不傷正，并有利尿作用，可使尿量增加，又能緩解輸尿管平滑肌痙攣而止痛。諸藥合用，共奏清熱利濕、通淋化石、排石之功。

臨證加減：①氣滯濕熱型。治以清熱理氣化濕、利尿排石為主。以三金排石湯選加梔子、枳殼、瞿麥、白芍等。②氣滯血瘀型。治以行氣化瘀、通淋排石為主，兼化濕清熱。以三金排石湯選加益母草、三棱、莪術(shù)、川楝子、枳殼、山楂、厚樸等。③脾氣虛弱，濕熱稽留型。治以健脾補(bǔ)氣、利尿通淋為主，兼清熱利濕。以三金排石湯選加黃芪、黨參、玉米須、白術(shù)等。④腎陰虛損型。治以養(yǎng)陰滋腎、利尿通淋為主，兼清熱利濕。以三金排石湯選加生地黃、山藥、山茱萸、知母、澤瀉、牡丹皮等。⑤腎陽虛衰型。治以溫補(bǔ)腎陽、利尿通淋為主。以三金排石湯選加菟絲子、杜仲、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、肉桂、制附子等。⑥脾腎兩虛型。治以健脾補(bǔ)腎、通淋排石，兼以理氣。以三金排石湯選加升麻、桔梗、枳實(shí)、白術(shù)升降氣機(jī)；配伍胡桃仁、女貞子、墨旱蓮、山藥、黃芪、菟絲子等補(bǔ)脾腎之氣。上述各型在服用中藥0.5h后肌注黃體酮，20mg/次，2次/d，10d為1個(gè)療程。

另外，結(jié)石“活動(dòng)期”應(yīng)實(shí)施攻擊療法，中藥劑量可加大，宜每日2劑，于早上8點(diǎn)、下午3點(diǎn)分服，藥后1h各飲水500-1000mL，并肌注黃體酮，再配合運(yùn)動(dòng)（跳躍）。上尿路結(jié)石宜配合腎區(qū)叩擊，亦可騎自行車在不平坦的道路上顛簸，促使結(jié)石排出。

3.典型病例

患者，男，54歲，1998年5月18日就診。證見腰腹疼痛，時(shí)呈絞痛，舌質(zhì)黯、有瘀點(diǎn)，苔膩，脈弦細(xì)澀。B超提示：左腎積水（少量），左輸尿管中段結(jié)石（1.6cm×1.1cm）。證屬濕熱下注，氣滯血瘀。治以行氣化瘀、通淋排石。方投三金排石湯加三棱、莪術(shù)、枳殼、山楂。每日1劑，水煎，分上下午服，服藥后再飲水500mL，并肌注黃體酮20mg，2次/d；再做跳躍運(yùn)動(dòng)。治療13d后，排出一枚1.7cm×1.3cm的結(jié)石。1998年6月1日復(fù)查B超示：腎積水及結(jié)石陰影消失。

4.體會

4.1因勢利導(dǎo)，攻停結(jié)合

要想提高治療尿路結(jié)石療效，需采用攻停結(jié)合，更須擇石而論治。筆者認(rèn)為，對1.0cm以下腎及輸尿管結(jié)石，特別是圓形或橢圓形的結(jié)石，排石效果好，可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和不同的階段（疼痛發(fā)作期和相對靜止期）進(jìn)行辨證治療。但通淋排石方藥久服傷正，故服藥15-20d療效不顯著者，應(yīng)停止服用，宜辨證采用補(bǔ)益治療。如氣虛者酌服補(bǔ)中益氣丸；陰虛者用六味地黃丸；陽虛者用金匱腎氣丸等，為進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。

4.2棱角沙石，溶石化石

若因結(jié)石偏大或有棱角，特別是在輸尿管中下段或膀胱處，可進(jìn)行溶石化石療法。具有溶石作用的藥物主要有金錢草、海金砂、滑石、雞內(nèi)金、鱉甲、烏梅、夏枯草、薏苡仁、海浮石、魚腦石、車前子、瞿麥、核桃肉、白芷、蒼術(shù)等。但要注意的是，中藥溶石治療必須對腎功能未受嚴(yán)重?fù)p害，且無輸尿管畸形者進(jìn)行，這樣才能使藥物從腎臟排出。

4.3尿酸結(jié)石，堿化尿液

痛風(fēng)并發(fā)尿路結(jié)石，臨床也很常見。臨床上持續(xù)性的尿酸使尿酸結(jié)石易于形成，此時(shí)大量尿酸結(jié)晶沉積于腎組織，引起間質(zhì)性腎炎并阻塞腎小管，而黨參、黃柏、澤瀉、薏苡仁、茯苓能增強(qiáng)腎血流量而促成尿酸排泄；當(dāng)歸、蒼術(shù)、獨(dú)活、威靈仙、桂枝可消除局部炎癥，改善腎單位的血液循環(huán)。當(dāng)尿液堿化至pH為7.7時(shí)，尿酸溶解度可增加10倍，故可配合碳酸氫鈉治療，中藥可用防己黃芩湯加青皮、陳皮、王不留行、牛膝等，以增強(qiáng)溶石、排石之效。治療期間多飲水，禁食高嘌呤類食物。

4.4選擇專藥，增強(qiáng)療效

腎及輸尿管上段結(jié)石加黃柏、杜仲、桑寄生；伴有腎盂積水者加干姜、熟附子；輸尿管結(jié)石加荔枝殼、枳殼、山楂；位于輸尿管下段、膀胱、尿道者加芒硝、大黃、地龍、木通；血尿明顯者加大薊、小薊、藕節(jié)、墨旱蓮；疼痛明顯者加延胡索、川楝子、枳殼、白芍、甘草；結(jié)石痼結(jié)日久不移而體質(zhì)好者加穿山甲、皂角刺；血瘀較重者加三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等。