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辨證準，療效狠---經方運用心得 不讀張仲景，辨證無要領；不讀《傷寒論》，下手沒分寸；不讀《本草經》，用藥總不應。 “六經為綱，陰陽為本，主辨方證，經方活用”。臨證主以《傷寒論》六經為綱，方證思辨，活用經方，不論是外感病證，還是內傷雜病，以及急、慢性疑難病證和重癥，法依《傷寒雜病論》，藥遵《神農本草經》，善抓主證，首選經方，所治病證皆圓機活法應用經方原方或合方，方證對應，不僅見效快，而且療效好。 1.辨準方證，方證對應 要想達到辨證準確的目的，就要學好《傷寒論》的六經辨證之法，辨方證，抓主證，活用經方，方證對應，遣方用藥要精當，重在解決主要矛盾。經方用藥的特點就是方藥精當，出神入化，效如桴鼓。經方方證的作用靶點很明確，如果辨準了，確能出手的。 病案一： 喘證（重度慢性持續(xù)期的支氣管哮喘）：李某某，女，反復發(fā)作喘息、氣短伴胸脅部滿悶不適伴咳嗽、咳痰1年余，2010-02-21初診。 患者素體虛弱，且屬于過敏性體質，怕寒冷，易感冒。1年前因感冒治之失當而出現(xiàn)喘息氣短，咳嗽咳痰，此后即反復發(fā)作，常年如此，走約50米就喘息、胸悶難耐，干輕微家務都很困難，且感冒頻繁，每次感冒即加重病情，曾于2009年9月22日在某大學附屬醫(yī)院住院半月，出院后病情如故，平日里靠吸入舒利迭噴霧劑（丙酸氟替卡松鼻噴霧劑）緩解病情，來診時神疲乏力，嗜臥欲寐，喘息、氣短、胸脅滿悶，咳嗽頻發(fā)，咳出黃白相兼粘液痰，量較多，不時干嘔，畏冷，口苦，咽干，口渴不欲飲，無汗，納可，二便調，唇暗，舌淡暗嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩中微罩黃滑，脈沉弦數(shù)。胸部CT示：1.肺氣腫征象。2.雙下肺感染。 六經方證辨析：咳嗽，咳痰，畏冷，無汗，口渴欲飲熱水，唇暗，舌淡暗嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩滑，脈數(shù)為太陽傷寒表實兼挾痰飲。 胸脅滿悶，口苦，咽干，干嘔，脈弦為少陽病。神疲乏力，嗜臥欲寐，脈沉為少陰里寒飲重。 四診合參，辨證為太陽、少陽、少陰合病兼挾痰飲，治宜解表平喘，調達樞機，溫化痰飲。方擬小青龍湯、小柴胡湯、四逆湯合方加味：柴胡45g，炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓、生姜各30g，黨參、炙甘草、麻黃、桂枝、干姜、白芍、五味子、細辛各18g，紅棗12枚（掰開）。7劑，日1劑水煎分3次服。 二診：訴胸悶氣短、咳嗽、咳痰明顯減輕，走路有力了，舒利選噴霧劑藥前每天要噴2次，現(xiàn)在2天噴一次，口苦，咽干，干嘔消失，仍有喘息，咳嗽、咳痰、痰量已經減少，唇暗，舌淡暗嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩滑，脈細，少陽證罷，仍有太陽、少陰寒飲兼瘀，方擬四逆湯、小青龍湯、桂枝茯苓丸化裁：炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓各30g，黨參、炙甘草、麻黃、桂枝、干姜、白芍、五味子、細辛、丹皮、桃仁各20g。7劑，日1劑水煎分3次服。 三診：精神轉佳，走2、3里地也不喘息了，可正常干家務，又在上方基礎上據(jù)證加減服藥35劑，諸癥悉除，這期間，因為久病少陰虛寒較甚，炮附子量用至60g。 體會：對于頑固的咳嗽、咳痰喘息患者，往往久病虛寒較甚，又加之病久瘀血、痰飲積伏于體內，乃本虛標實之證，一遇外感或七情理化等因素即引起發(fā)病。該案患者素體虛弱，病久損及少陰元陽，根本不固則氣失攝納，逆氣上奔而為喘。診時又有外感表證未解，邪犯少陽。經氣不利而胸脅滿悶，少陽熱郁上擾則口苦咽干。標實乃久病痰飲瘀血互阻，既有外邪內飲，又有瘀血在里，瘀血潛伏于體內，一旦遇外感等誘使瘀血與痰飲相互搏結，阻塞上焦致使肺氣上逆而發(fā)為哮喘。 一診治則主要是溫經扶陽，和解少陽，兼以化痰蠲飲，故方以小青龍湯辛溫散寒，化痰滌飲而療咳喘、咳痰。合以小柴胡湯寒溫并用，升降協(xié)調，疏利三焦而暢達氣機使邪去病解。合以四逆湯非常重要，一是在于振奮少陰根本之陽以助納氣歸元，二是溫中化飲以助痰消咳止。 二診少陽已罷，病久瘀血、痰飲互結，化瘀亦為愈病的重要方面，故桂枝茯苓丸方祛瘀活血，滲濕化痰，以加強治療痰飲氣逆，咳嗽氣喘之證。 一般來說，哮喘經久不愈者，多有瘀血為患，所以加用桂枝茯苓丸方，療效頗佳，胡希恕教授最善于應用該方治療各種瘀血為患，認為，哮喘的主因為痰飲瘀血，即所謂宿根，誘因是外感物理化學七情等因素，常常以該方相合治療哮喘，往往應手取效。有是證則用是方，方證對應，這個比較頑固棘手的病純服中藥治愈，患者對中醫(yī)的療效非常贊嘆。 《傷寒論》和《金匱要略》中的經方，是歷代濟世救人的秘方、良方、高效方，要想當一個好中醫(yī)，要想實實在在地為病人解除痛苦，非掌握和會用經方不可，清代醫(yī)家陳修園有一句名言：“儒者不能舍圣賢之書而求道，醫(yī)者豈能外仲景之書以治療？”。確實，儒家修身、處世、齊家治國，言必稱孔孟，行則遵《論語》，我們中醫(yī)治病舍棄了醫(yī)圣張仲景《傷寒》經方，就成了無本之木，無源之水，療效會打折扣。 中醫(yī)界所指的“經方”，主要是指《傷寒論》《金匱要略》上所載的方子，即《傷寒論》的113方和《金匱要略》的262方，張仲景歷經臨證實踐，“勤求古訓，博采眾方”，既保留了一部分佚失古籍如《伊尹湯液經法》中的經驗方之精華，也創(chuàng)制了一部分療效確鑿的名方，《傷寒雜病論》被后世醫(yī)家稱之為“方書之祖”，是當之無愧的，其中的經方，法度謹嚴，藥少而精，出神入化，療效肯定，可重復性強而被歷代醫(yī)家公認為最能體現(xiàn)中醫(yī)藥學價值的精華，因此，學好、用好經方，是提高中醫(yī)臨床水平的關鍵。 清代醫(yī)家俞根初曾說，《傷寒論》是“以六經鈐百病”，《傷寒》經方不僅可辨治外感，更重要的是可以超出傷寒的范圍，以病機而統(tǒng)百病，一切雜病皆可辨治。應用經方的要點實際上就是以病機統(tǒng)病，不拘病名，見病知源，方證對應。也就是說，應用經方辨治，可不考慮西醫(yī)病名或中醫(yī)病名，一切以三陰三陽六經為綱，這種六經辨治之法，能使我們洞悉病源，統(tǒng)病機而執(zhí)萬病之牛耳，析證侯以明病機，有是證則用是方，有是癥則加是藥，病變治亦變，證變方亦變，精辨方證，活用經方，不論急、慢性病證以及危重難癥，皆可收到顯著療效。 筆者臨證經方的使用率是100%，不僅見效快，而且療效好。 一、關于辨方證 方證就是經方的適應證。辨方證就是辨六經之病證而準確地選用某方的指征和證據(jù)，活用經方的首要條件就是要會辨方證，可以說方證就是藥物作用的靶點，臨床療效的關鍵在于方證是否對應。 經方大師胡希恕教授有句名言：“方證是六經八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”，并特別強調：“中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵就在于方證辨得是否準確”，這充分說明了用《傷寒》經方治病辨方證的重要性。在辨方證上，胡老的研究最為透徹，其通過長期的臨床實踐，逐漸體會到不論是臟腑、經絡、八綱辨證，還是六經辨證，最終都要落實在方證上，開創(chuàng)性地提出了辨證論治的具體實施方法：辨六經—析八綱—再辨方證，簡要來說就是首辨病位，再辨病性，最終再辨方證，這種辨方證的方法是在八綱辨證基礎上的進一步深化和細化，也就是說，《傷寒論》雖然有辨六經的方法，但具體辨別出不同的方證，才是其中最根本的辨證方法，才是真正掌握住了經方活用的精髓，所以說，辨方證而論治是一種由博返約、大道至簡的辨治方法，也是一個十分嚴謹?shù)?，有科學性、規(guī)范性，可重復性很強的中醫(yī)學術。 張仲景是最早提出方證相應的觀點的，《傷寒論》第317條少陰病通脈四逆湯證條文中說的“病皆與方相應者，乃服之”，就已經直接點出了“方證相應”的主旨，那就是所辨病證與某方相符合，就是某方的應用指征，就可以服用某方。 后世不少醫(yī)家在學習應用《傷寒雜病論》時，對于經方辨治的方證相應多有體悟，如清代醫(yī)家陳修園臨證就特別重視病證與方藥相應，如其在《長沙方歌括》中指出：“大抵入手工夫，……有此病必用此方，用此方必用此藥，其義精，其法嚴，毫厘千里之判，無一不了然于心，而后從心變化而不窮”，說明其對經方方證相應的理解是非常深刻的。 當代經方大家馮世綸教授、黃煌教授等各位老師學術思想的精髓也是辨方證，并且造詣很深，救治了不少的疑難重癥，信譽很高。 俗話說，不讀張仲景，辨證無要領；不讀《傷寒論》，下手沒分寸；不讀《本草經》，用藥總不應。我在長期的臨證實踐中總結了活用經方的要訣：明辨六經，顧及兼證，重視兩本，方證對應，據(jù)機合方，藥參神農。 明辨六經：辨方證首先要明辨六經，太陽病——表陽證，陽明病——里陽證，少陽病——半表半里陽證；少陰病——表陰證，太陰病——里陰證，厥陰病——半表半里陰證。臨床辨證時，遇見一個病，不論其多么錯綜復雜，首先要明辨六經陰陽屬性，辨清屬于六經中哪一經的病證，或哪幾經合病、并病，確定病位，即確定病變現(xiàn)階段證候所在的位置，如太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，在表、在里、或在半表半里。然后分辨病性（病證的性質），即區(qū)分基本病性：陰陽盛衰所表現(xiàn)的寒、熱、虛、實病性為主。 顧及兼證：而人之病癥是復雜多變的，辨六經，辨方證，還要注意顧及病證所挾雜的兼癥。在病變過程中，水、濕、痰、飲、郁、瘀、積、痞這八個兼證是非常普遍的，既是發(fā)病因素，又是病理產物。然后據(jù)證選方用藥，治療主證的同時，顧及兼癥，通盤考慮，全面調治。 重視兩本：經方辨治，還要重視正氣，一部《傷寒論》全書共12卷，22篇，397法，扶正占據(jù)非常重要的地位。《傷寒論》主旨就是扶陽氣、存津液、保胃氣，扶正亦是這三大法。扶正重在兩本：先天之本元陽和后天之本中陽（胃氣），活用經方時重視扶元陽（先天之本），保胃氣（后天之本）是至關重要的。 據(jù)機合方：臨床所見病癥復雜，合病、并病較多，故使用合方的機會也較多。經方不加減，固守一方而無變化，是不對的，根據(jù)病機變化而加減活用，才能有效。中醫(yī)治病有無療效就是看方證是否對應，辨證是否準確，加減是否得當。 藥參神農：用經方必須學習《神農本草經》，經方加減，應當在《本經》藥理上加減，效果才好?！侗窘洝肥乔貪h時期眾多醫(yī)家總結、搜集、整理當時藥學經驗的專著?！秱s病論》與《本經》的成書年代基本相同，《傷寒雜病論》中所用藥物的絕大多數(shù)是本于《本經》的，《本經》中記述的藥物分類、四氣五味及君臣佐使的配伍原則，是張仲景《傷寒雜病論》組方用藥的基礎 |
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來自： 山東中醫(yī)竹林 > 《佛天海心》
