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《2010 年中國高血壓防治指南》（以下簡稱“2010 年指南”）是在1999 年和2005 年版本基礎(chǔ)上修訂的。它以我國近年來心血管流行病學(xué)研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)為依據(jù)，參考國內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)展，經(jīng)專家討論后，于2010 年定稿，并在2011 年8 月發(fā)表?？v觀2010 年指南全文，現(xiàn)采擷其要點(diǎn)如下： 1 我國高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀和防治狀況 近20 年來，我國人群高血壓患病率呈增長趨勢。成人高血壓患病率為18.8%，估算每10 個(gè)成人中就有2 人患高血壓，全國高血壓患者至少2 億。我國高血壓患者的檢出率、治療率和控制率都取得了明顯進(jìn)步，對比1991 年全國高血壓抽樣調(diào)查和2002 年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，高血壓患者的知曉率、治療率和控制率由26.3%、12.1% 和2.8% 提高至30.2%、24.7% 和6.1%，但與發(fā)達(dá)國家相比，仍屬落后，尤其是農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)。我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素仍是高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖人數(shù)增加、過量飲酒、精神緊張等。 血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切因果關(guān)系。在亞太隊(duì)列研究中，診室血壓水平與腦卒中和冠心病關(guān)系密切，而且亞洲人群血壓升高與腦卒中和冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)，收縮壓每升高10 mmHg，亞洲人群腦卒中和致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53% 與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24% 和21%。我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，腦卒中的年發(fā)病率是冠心病事件發(fā)生率的5 倍，盡管目前冠心病有上升趨勢，但腦卒中發(fā)病率與冠心病事件發(fā)病率的差異仍然非常明顯，提示腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)。 2 高血壓的評估 2.1 確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素，尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況 血壓測量主要采用診室血壓、動態(tài)血壓檢測和家庭自測血壓3 種方法。與2005 年指南相似，高血壓定義為在未使用降壓藥物情況下，非同日3 次測量血壓，收縮壓≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90 mmHg，具體見表1。2010 年指南明確推薦了24 小時(shí)、白天與夜間血壓的平均值作為24 小時(shí)動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：24 h ≥ 140/80 mmHg，白天≥ 135/85 mmHg，夜間≥ 120/70 mmHg。動態(tài)血壓還可以診斷白大衣高血壓、發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓、評估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律。家庭血壓監(jiān)測不僅可以測量長期血壓變異，也可以避免白大衣效應(yīng)，并可了解患者生活常態(tài)下的血壓水平，改善治療依從性。 心血管風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病（表2），分為低危、中危、高危和極高危4 個(gè)層次，具體見表3。  注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時(shí)，以較高的分級為準(zhǔn)。  注： LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；BMI，體重指數(shù)；LVMI，左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT，頸動脈內(nèi)膜中層厚度；eGFR，估算的腎小球?yàn)V過率 * 紅色劃線部分為2010 年指南新增、細(xì)化或變化內(nèi)容（與2006 年指南比較）  注：1 級高血壓，收縮壓140~159 mmHg 和（或）舒張壓90~99 mmHg ；2 級高血壓，收縮壓160~179 mmHg 和（或）舒張壓100~109 mmHg ；3 級高血壓，收縮壓≥ 180 mmHg 和（或）舒張壓≥ 110 mmHg 2.2 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓，當(dāng)病因被有效去除或控制后，高血壓可能被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓患者占高血壓人群5%~10%，其腦卒中、腎功能不全危險(xiǎn)性更高，而病因經(jīng)常被忽略，延誤診治。常見繼發(fā)性高血壓如下： 2.2.1 腎實(shí)質(zhì)型高血壓 2.2.2 內(nèi)分泌型高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥：以往認(rèn)為其在高血壓中的患病率<1%，但近年報(bào)道提示，在難治性高血壓患者中約占20%，對早發(fā)高血壓、難治性高血壓、伴持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀都應(yīng)行血漿醛固酮和腎素活性測定并計(jì)算比值進(jìn)行原醛的初步篩選，陽性者可進(jìn)一步行卡托普利試驗(yàn)等確診，腎上腺CT 薄層掃描可進(jìn)行原醛亞型分類及定位。 嗜鉻細(xì)胞瘤：除高血壓外，還有發(fā)作性頭痛、心悸和多汗三聯(lián)表現(xiàn)。診斷依賴腫瘤的準(zhǔn)確定位和功能診斷，可行CT、MRI 或間位碘芐胍掃描（MIBG）。 庫欣綜合征：即皮質(zhì)醇增多癥。 2.2.3 腎動脈狹窄 腎動脈狹窄是引起高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一，動脈粥樣硬化是最常見病因，估計(jì)占我國所有腎動脈狹窄的70% 以上，其次為大動脈炎（約20%）及纖維肌性發(fā)育不良（約5%）。其無創(chuàng)診斷包括多普勒超聲、磁共振血管造影（MRA）、計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（CTA），功能診斷包括卡托普利腎圖等。有創(chuàng)檢查經(jīng)動脈血管造影仍是診斷腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。 2.2.4 主動脈縮窄 2.2.5 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS） OSAHS 是頑固性高血壓的重要原因之一，至少30% 高血壓患者合并OSAHS，而OSAHS 患者中高血壓發(fā)生率高達(dá)50%~80%，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為每晚7 小時(shí)睡眠中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30 次以上和（或）呼吸暫停低通氣指數(shù)≥ 5 次/小時(shí)。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn)。 2.2.6 藥物性高血壓，如激素、非類固醇類抗炎藥物等。 2.3 高血壓的治療 2.3.1 治療目標(biāo) 高血壓的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的危險(xiǎn)，需治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。由于我國地域廣闊、經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大，2010 年指南將降壓治療規(guī)范初步設(shè)定為標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)和基本目標(biāo)，允許主管醫(yī)生進(jìn)行合適的選擇。 標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的每日給藥1 次能控制24 h 血壓并使血壓達(dá)到治療目標(biāo)的藥物。同時(shí)控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。 基本目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括每日給藥2 ～3 次的短、中效藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)。同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。 2010 年指南細(xì)化了降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg 以下；65 歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150 mmHg 以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者治療宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80 mmHg 以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為140/90 mmHg 以下。對于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。 2.3.2 非藥物治療 健康的生活方式在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊叨际怯行У闹委煼椒ǎ山档脱獕?、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況，主要措施包括減少鈉鹽攝入，補(bǔ)充鉀鹽攝入；控制體重；戒煙；不過量飲酒；體育運(yùn)動；減輕精神壓力，保持心理平衡。 2.3.3 藥物治療 ?。?）治療原則 藥物治療的基本原則是從小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合用藥（對血壓≥ 160/100 mmHg 或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療或用小劑量固定復(fù)方制劑）、個(gè)體化用藥（根據(jù)具體情況和患者耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物）。 ?。?）常用降壓藥物 常用降壓藥物包括鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）、利尿劑和β 阻滯劑5 類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α 阻滯劑或其它種類降壓藥有時(shí)亦可用于某些高血壓人群。較2005 年指南調(diào)整的藥物品種如表4。 2010 年指南建議5 大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理或優(yōu)先選擇某些藥物（表5）。 ?。?）降壓藥物的聯(lián)合治療 2010 年指南增加了降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用章節(jié)，指出兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具互補(bǔ)性，同時(shí)有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。指南推薦了優(yōu)化的聯(lián)合治療方案（表6），并提出固定配比復(fù)方制劑是治療的新趨勢。 固定配比復(fù)方制劑與隨機(jī)組方的降壓聯(lián)合治療相比，優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療依從性及療效，是聯(lián)合治療新趨勢。對2 或3 級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹倪x擇藥物之一。  注：CCB，鈣拮抗劑；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑  注：CCB，鈣拮抗劑；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB，血管緊張素Π 受體拮抗劑 紅色粗體字，2010 年指南推薦的新增適應(yīng)項(xiàng)；黑色粗體字，2010 年指南去掉項(xiàng)  注：D-CCB，二氫吡啶類鈣拮抗劑；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ?。?）選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖（圖1） ?。?）特殊人群高血壓處理（表7）  圖1 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖 注：A，ACEI 或ARB ；B，β 阻滯劑；C，鈣拮抗劑；D，噻嗪類利尿劑；α，α 阻滯劑；F，低劑量固定復(fù)方制劑 第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可在原基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，若血壓達(dá)標(biāo)，則維持原藥；第二步也是如此  注：TIA，短暫性腦缺血發(fā)作；RAAS，腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；CCB，鈣拮抗劑；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 總之，2010 年指南指出，高血壓的防治應(yīng)提高群體知曉率、治療率和控制率。積極處理與高血壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素和靶器官損害，并給予盡早干預(yù)和治療。依據(jù)現(xiàn)有國內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新版指南擴(kuò)展了ACEI 和ARB 等類藥物的適應(yīng)證，明確了起始聯(lián)合治療和優(yōu)選聯(lián)合用藥方案。同時(shí)指南還強(qiáng)調(diào)了社區(qū)高血壓管理的重要性，提出了一級、二級、三級預(yù)防相結(jié)合的綜合一體化干預(yù)措施。 積極推廣和實(shí)施2010 年指南，使其成為臨床醫(yī)生日常應(yīng)用的工具，并進(jìn)一步落實(shí)到社區(qū)和人群，必能使我國高血壓的群防群治得到顯著改善。 |
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